李波，耿慧，范小萍（黑龍江省大慶油田南區(qū)醫(yī)院 .超聲科,.婦產(chǎn)科,.內兒科，黑龍江 大慶 646）

三維超聲多平面模式計數(shù)竇卵泡可靠度及計數(shù)時間的研究

李波1，耿慧2，范小萍3
（黑龍江省大慶油田南區(qū)醫(yī)院 1.超聲科,2.婦產(chǎn)科,3.內兒科，黑龍江 大慶 163461）

目的對比經(jīng)陰道三維超聲多平面模式與二維超聲在計數(shù)竇卵泡（AFC）方面的可靠度及計數(shù)時間。方法以2012年10月-2015年4月在該院婦產(chǎn)科就診或檢查的婦女為受試對象，由兩名經(jīng)驗豐富的工作人員獨立以二維和三維模式進行AFC，對比其計數(shù)差異，計算相關系數(shù)及一致性限度，對比計數(shù)時間。結果①對3個不同年齡段受試者而言，兩名觀察者的計數(shù)結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同一觀測者以不同方法的計數(shù)結果也未見顯著差異（P>0.05）；②不同觀察者以同一方法行AFC所用時間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），但同一觀察者以三維超聲模式行AFC所需時間明顯高于二維超聲（P<0.01）；③兩名觀察者以三維超聲多平面模式行AFC的差值范圍與一致性限度范圍更小，差值的均值更低，相關系數(shù)更高；④三維超聲多平面模式對卵巢低反應性的診斷的準確度與敏感均更高。結論三維超聲多平面模式在行AFC時具有比二維超聲更高的可靠度、一致性及準確度，雖其計數(shù)時間明顯增加，但可大大縮短患者暴露的時間。

三維超聲；竇卵泡計數(shù)；可靠度；觀察者偏差

卵巢是女性性腺器官，可分泌女性激素，具有生殖功能，其功能、結構狀態(tài)與婦女生活質量、健康狀況密切相關。卵巢儲備功能即雙側卵巢內存留卵泡的數(shù)量和質量，反映了婦女的生育功能[1-2]。目前，卵巢中原始卵泡的確切數(shù)量只能依靠組織學切片進行檢測。而臨床評價卵巢儲備功能主要依靠內分泌指標及超聲檢測，常用的指標有：年齡、基礎卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH(黃體生成素）比例、卵巢基質血流、基礎卵泡體積（ovarian volume）及竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）等[3-5]。其中，近年來的許多研究都認可AFC是預測卵巢反應性的首選指標，在評價卵巢儲備功能方面具有明顯優(yōu)勢。竇卵泡即成熟卵泡的前體，AFC計數(shù)即直徑2~9 mm的竇卵泡數(shù)量。經(jīng)陰道超聲獲取AFC簡單易行、重復性好、準確度高，傳統(tǒng)以二維超聲為主。但二維超聲難以準確評估卵巢直徑，對于有的卵泡難以界定其是否應計入AFC，而且肉眼計數(shù)困難，難以正確估計竇卵泡數(shù)量。而三維超聲多平面模式便于從多個平面觀察卵泡，計數(shù)更為準確方便，還可存儲更多的三維圖像進行重復計數(shù)[6-8]。但是，出于對AFC計數(shù)可靠性的考慮，目前大多數(shù)檢測機構并不將AFC作為常規(guī)檢測方法。本研究對比了經(jīng)陰道二維超聲與三維多平面模式用于AFC計數(shù)的可靠性和計數(shù)時間，現(xiàn)將有關結論報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象：2012年10月-2015年4月在大慶油田南區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診或檢查的婦女。納入標準：①年齡<40歲；②月經(jīng)周期規(guī)律（21~35 d），經(jīng)量正常；③雙側卵巢完好；④月經(jīng)周期第3~5天，2 IU/L20mm者。根據(jù)上述納入及篩選標準，共有76例女性符合要求。年齡23~38歲，平均（26.6±5.8）歲。

1.2檢測方法

所有對象在檢查前排空膀胱，取截石體位。采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭（L）頻率7.5 MHz，采樣容積1 mm×1mm×1mm，所有受試者都取相同的預設值。

每次檢查均由兩名具有3年以上生殖醫(yī)學檢驗經(jīng)驗的工作人員（甲、乙）獨立完成，具體步驟如下：

①甲先以探頭掃描出子宮長軸，將其作為計時起點。②二維超聲AFC：觀察者從卵巢長軸一端開始，緩慢移動探頭，將直徑在2~10 mm的卵泡納入計數(shù)；檢測時間為計時點開始到完成雙側卵巢計數(shù)所需時間。③三維AFC：完成二維計數(shù)后，將診斷儀調至三維慢速掃描模式，所有受試者的取樣框、掃描速度均保持一致。對掃描到的多平面圖像進行檢查，確保每個卵巢的三維信息被完整保存；記錄從計時點到獲取三維圖像的時間。④乙觀測者以相同方式對受試者進行獨立觀察，記錄時間。⑤為避免計數(shù)結果受回憶效應的影響，在獲取三維圖像2周后，兩名觀察者分別對自己所存貯的三維圖像進行計數(shù)，對每個卵巢均通過3個正交平面進行觀察（見附圖），分別納入各個平面上直徑在2~10 mm的卵泡數(shù)，某卵巢的計數(shù)取3個平面的平均值。雙側卵巢平均值之和即為最終計數(shù)結果。⑥計算三維超聲AFC的總時間：三維信息獲取時間與三維超聲計數(shù)時間之和。

1.3診斷標準及評價方法

為評價二維與三維超聲的準確度，對比兩種方法對卵巢低反應性診斷的特異性。卵巢反應性的劃分依據(jù)國際最新標準[9-10]：獲卵≥4個或取卵所得卵子>20個認為是卵巢反應正常，獲卵<4個為卵巢低反應。

附圖　多平面模式下卵巢的三維超聲圖像

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較行配對t檢驗，均以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。兩名觀察者AFC計數(shù)結果的相關系數(shù)及一致性限度通過兩因素固定模式進行計算。建立Logistic回歸模型獲取兩種方法在診斷卵巢低反應性方面的受試者工作曲線下面積（ROC-AUC）。

2　結果

2.1竇卵泡計數(shù)與計數(shù)時間

對比兩種方法對不同年齡段受試者的AFC結果，可見：甲乙兩名觀察者對各年齡段患者的計數(shù)結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同一觀測者以不同方法計數(shù)出的不同年齡段患者的竇卵泡數(shù)量差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體結果見表1。

不同觀察者以同樣的方法行AFC所用時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但同一觀察者以不同方法進行計數(shù)所需時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）：二維計數(shù)時平均僅需115 s左右，三維計時則需215 s左右，具體結果見表2。

2.2計數(shù)可靠度與一致性

二維計數(shù)時，甲、乙兩名觀察者計數(shù)差值范圍在-7～10之間，均值為-0.377，兩名觀測者的一致性限度（95%的可信區(qū)間）為-5.82～6.57，相關系數(shù)為0.932。進行三維計數(shù)時，差值范圍明顯縮?。?5～3），均值明顯降低（-0.063），一致性限度的范圍也更小（-3.22，2.46），相關性系數(shù)更高（0.981）。說明不同觀測者通過三維超聲進行AFC的一致性優(yōu)于二維超聲，具體見表3。

2.3診斷卵巢低反應性的特異性與敏感度

在診斷卵巢低反應性方面，三維超聲的曲線下面積更大（0.894），即診斷的準確度更高，且其敏感度也更高（見表4）。

表1　兩種方法對不同年齡段受試者的竇卵泡計數(shù)結果 （±s）

表1　兩種方法對不同年齡段受試者的竇卵泡計數(shù)結果 （±s）

計數(shù)方法23～27歲28～32歲33～38歲　平均甲乙甲乙甲乙甲乙二維　23.3±12.9　23.2±12.1　20.7±10.3　20.3±9.9　16.4±8.6　16.1±8.1　19.5±9.6　19.1±9.2三維　23.5±13.2　23.6±12.5　20.9±10.5　20.4±10.0　16.8±9.0　16.6±8.7　19.8±10.1　19.6±9.9 t值　0.047　0.100　0.059　0.031　0.140　0.183　0.094　0.161 P值　0.963　0.921　0.953　0.975　0.889　0.865　0.926　0.873

表2　兩種方法的計數(shù)時間對比 （s）

表3　兩名觀察者的計數(shù)差值

表4　兩種計數(shù)方法對卵巢低反應性的診斷準確度

3　討論

卵巢儲備功能與女性生育能力直接相關，卵巢的真實儲備是雙側指卵巢內原始卵泡的數(shù)量，唯有通過組織學切片才可獲得。而目前臨床用于評價卵巢儲備功能的指標有很多種，比如內分泌指標諸如基礎卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH(黃體生成素）比例等，超聲檢測指標諸如基礎卵泡體積及竇卵泡計數(shù)（AFC）等。近年來的許多研究都表明，AFC與卵巢儲備間有良好的相關關系，從而認可AFC為預測卵巢反應性的首選指標[11-12]。

AFC的獲取主要是通過經(jīng)陰道超聲的方式，其優(yōu)點在于簡單易行、無創(chuàng)、分辨率高、重復性好、一致性好。超聲方式主要有二維和三維兩種，二維超聲是一種實時計數(shù)方式，而三維超聲則是先將患者卵巢信息儲存起來，再以虛擬的實時方式進行AFC計數(shù)[13]。目前，國內對兩種方式的可靠性的研究較少，本研究對比了二維超聲與三維超聲在AFC中的可靠性。結果表明，無論是對于哪一年齡段的患者，二維超聲、三維超聲所獲得平均結果差異無統(tǒng)計學意義，兩名觀察者的計數(shù)結果也無明顯不同（P>0.05），初步提示兩種方法具有較好的一致性。但是，兩名觀察者對同一受試者以同一方法進行計數(shù)的差值可見，二維超聲的差值范圍在-7～10，均值為-0.377，而三維超聲的差值范圍更窄（-5～3），均值明顯降低（-0.063），說明三維超聲AFC在不同觀察者間的一致性更優(yōu)。這可以從三維超聲AFC的組內相關系數(shù)（0.981）高于二維超聲（0.932）得到證實，說明三維超聲的可靠性優(yōu)于二維超聲。對比兩種方式在診斷卵巢低反應時的特異性和敏感度，可見三維超聲的ROC-AUC（0.894）更高，敏感度更優(yōu)，說明三維超聲在診斷卵巢低反應性的準確度更高。三維超聲的可靠度、準確度優(yōu)于二維超聲的原因可能在于，兩種方式都是采取的人工計數(shù)，本身就具有較大的主觀性，當卵巢內竇卵泡數(shù)量較多時，相互之間緊密排列，二維方式進行計數(shù)較為困難，可能會錯誤估計竇卵泡的直徑，從而錯誤的計數(shù)了應該納入AFC的竇卵泡數(shù)目。而三維超聲是基于3個正交平面對竇卵泡進行計數(shù)，而且是一種后期的虛擬的實時模式，觀察者的工作環(huán)境更為寬松，視野更全面、清晰，其可靠性、準確度當然能獲得提高[14－15]。但是，正是因為觀察方式的不同，三維超聲AFC的計數(shù)時間（215 s左右）大大高于二維超聲（115s左右），這也是三維超聲未得到普及的原因之一。然而，從患者角度而言，三維超聲AFC是實時儲存卵巢信息，待其離開后方進行計數(shù)；與實時暴露進行計數(shù)的二維模式比較，三維超聲可明顯縮小患者的暴露時間，予以患者更多的方便。

綜上，三維超聲多平面模式在行AFC時具有比二維超聲更高的可靠度、一致性及準確度，雖其計數(shù)時間明顯增加，但可大大縮短患者暴露的時間。

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（張蕾編輯）

Study on the reliability and counting time of the 3D ultrasound multi plane model for antral follicle count

Bo Li1，Hui Geng2，Xiao-ping Fan3
（1.Department of Ultrasonography；2.Department of Obstetrics and Gynecology；3.Department of Pediatrics，Daqing Oil Field Hospital，Daqing，Heilongjiang 163461，China）

Objective To compare the reliability and counting time of the three dimensional ultrasound multi plane and two dimensional ultrasound in AFC.Methods Women came to our hospital's reproductive medical center for treatment or examination from Oct 2012 to Apr 2015 were chosen as subjects，antral follicle count were underwent by two experienced staff independently in 2D and 3D model.The two staffs'AFC differences and counting time were compared，and their correlation coefficient and the consistency of limit calculation were calculated.Results For three different ages，there was no significant difference between the results of two observers（P＞0.05），the results of a same observers in different methods also have no significant difference（P＞0.05）；the counting time of a same way by different observers showed no significant difference，but the counting time of a same observer in 3D ultrasound mode was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound（P＜0.01）；In 3D ultrasound multiplanar mode，the two observers with difference range and consistency of the limits were smaller，mean difference was lower，while correlation coefficient was higher；In3D ultrasound multiplanar mode，the accuracy and sensitivity in diagnosis of ovarian flat low response were both higher.Conclusions In antral follicle counting，3D ultrasonic multi plane model shows a higher reliability，consistency and accuracy than 2D ultrasound，although its counting time is obviously increased，but it can greatly shorten the time of exposure for subjects.

3D ultrasound；antral follicle count；reliability；observer bias

R 711.75

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.021

1005-8982（2016）04-0100-04

2015-09-09