李福興，石葦，喬曉紅，周曉迅，何薇，謝曉恬（同濟大學附屬同濟醫(yī)院 兒科，上海 200065）

抗胸腺細胞免疫球蛋白治療兒童再生障礙性貧血的不良反應相關因素及療效相關性研究

李福興，石葦，喬曉紅，周曉迅，何薇，謝曉恬
（同濟大學附屬同濟醫(yī)院 兒科，上海 200065）

目的歸納抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）免疫抑制治療兒童再生障礙性貧血（AA）不良反應防治對策，評價不良反應與療效的關系，分析不良反應發(fā)生的相關因素。方法采用ATG聯(lián)合環(huán)孢菌素A（CsA）聯(lián)合免疫抑制療法（CIS）治療兒童再生障礙性貧血共61例，其中使用美國（Genzyme公司）R-ATG 31例，使用德國（Fresenius公司）R-ATG 30例。采取不良反應綜合防治措施，比較兩種ATG不良反應發(fā)生率，分析不良反應與療效關系，分析不良反應的相關因素。結果Fresenius-ATG相關類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為40.00%（12例）、43.30%（13例）、16.70%（5例）和23.33%（7例）；Genzyme-ATG相關類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為35.48%（11例）、35.48%（11例）、9.70%（3例）和29.03%（9例），兩種制劑ATG不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不良反應的發(fā)生與否療效比較差異無統(tǒng)計學意義，不良反應發(fā)生率在不同年齡，性別和疾病分型中差異無統(tǒng)計學意義。經綜合防治，所有不良反應均得以及時控制，無治療相關死亡。結論ATG聯(lián)合CsA治療兒童再生障礙性貧血安全有效，綜合防治措施可有效防治不良反應。Fresenius-ATG和Genzyme-ATG治療兒童再生障礙性貧血不良反應發(fā)生率相當；不良反應的發(fā)生并不影響ATG治療效果；不同年齡、性別及疾病嚴重程度與不良反應發(fā)生無直接相關性。

再生障礙性貧血；免疫抑制治療；抗胸腺細胞球蛋白；不良反應

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）（以下簡稱再障）是由多種病因所導致的骨髓造血功能衰竭和全血細胞減少性疾病。是嚴重危害兒童健康的血液病之一，尤其是重型再障（severe aplastica anemia，SAA），起病急，進展快，需要依賴輸血維持生命，嚴重的感染和出血傾向，病死率高，臨床治療較為困難[1-3]。再障治療手段主要包括異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）及以抗胸腺細胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）為主的聯(lián)合免疫抑制療法，但移植治療供體獲取困難，且移植風險較大，故聯(lián)合免疫抑制療法是無合適供體病人首選，目前已取得與移植相當的療效，由于是異種蛋白，其不良反應較多[4]。如不采取及時有效的防治措施，可能影響治療地順利實施，甚至發(fā)生治療相關死亡。

本研究擬總結同濟大學附屬同濟醫(yī)院兒科1995年1月-2014年12月，應用ATG、環(huán)孢素A （cyclosporine，CsA）聯(lián)合治療兒童再障后的不良反應和防治措施，探討不良反應與療效關系及不良反應相關因素。

1　資料與方法

1.1病例

選取無合適供體及不適宜移植治療、自愿接受以ATG為主的聯(lián)合免疫抑制療法（combined immuno-suppressive，CIS）治療患兒共61例。其中，男性31例，女性30例，年齡3～12歲（平均7歲）。所有病例均經過外周血象、骨髓涂片、骨髓活檢，符合國際再障診斷標準[5]。通過病史、臨床體征、胎兒血紅蛋白檢測，染色體斷裂實驗等排除先天性骨髓衰竭綜合征。參照Camitta再障分型標準，使用美國（Genzyme公司）R-ATG31例，包括極重型再障（VSAA）5例，重型再障（SAA）18例，依賴輸血型非重型再障（NSAA）8例，使用德國（Fresenius公司）-ATG30例，包括極重型再障（VSAA）2例，重型再障（SAA）19例，依賴輸血型非重型再障（NSAA）9例。依賴成份輸血的標準為患兒外周血象下降程度達到《2009版英國再障診療指南》紅細胞或血小板輸注指征。

1.2治療方案

1.2.1免疫抑制治療ATG：采用兔抗胸腺細胞免疫球蛋白（rabbitanti-human thymocyte immunoglobulin，R-ATG），其中美國（Genzyme公司）R-ATG治療31例，劑量為3.5 mg/（kg·d），德國（Fresenius公司）R-ATG治療30例，劑量為4～5 mg/（kg·d）；均為連續(xù)5 d療程。CsA：均于ATG前2周開始服用CsA：5～8 mg/（kg·d），服藥后4 h血清峰濃度維持于200～400ng/L。ATG結束后2周開始大劑量免疫球蛋白（HDIG）。雄性激素和中藥制劑作為輔助治療。至療效達平臺期1年之后，在密切觀察外周血象變化之下，行CsA和輔助藥物緩慢減量。

1.2.2不良反應防治方法①ATG治療準備：清除和預防感染，徹底治愈存在的感染疾病，選擇單獨隔離血液病房；ATG治療前2周，輸注常規(guī)劑量免疫球蛋白200 mg/（kg·d）；治療前3 d口服慶大霉素和制霉菌素；保證飲食清潔衛(wèi)生，加強口腔護理。改善患兒全身狀況：評估各系統(tǒng)功能，糾正可能存在的電解質、酸堿平衡及臟器功能異常；輸血支持：酌情成分輸血和注射粒系集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），以糾正重度貧血，爭取使粒細胞絕對計數（ANC）>0.5×109/L、外周血小板（BPC）維持于>20×109/L和血紅蛋白>60 g/L。②過敏反應：治療前須進行過敏試驗，具體方法：靜脈輸注地塞米松（Dex）0.3 mg/kg，口服H1受體阻滯劑異丙嗪0.5～1.0 mg/kg后，以1/10支ATG加入生理鹽水100ml緩慢靜脈滴注1h，輸注結束后再觀察1h，如無不良反應，開始使用ATG。第1天：ATG皮試陰性后，甲潑尼龍（MP）2 mg/kg溶于5%葡萄糖500 ml中緩慢靜脈滴注5～6 h，MP開始1 h后，無不良反應，則開另一路靜脈，當日余量ATG溶于0.9%氯化鈉注射液500ml中，勻速靜脈滴注8～12 h，監(jiān)測血壓6 h，口服異丙嗪0.5～1.0 mg/kg次，共3次。療程第2～5 d：開兩路靜脈，監(jiān)測血壓，異丙嗪：0.5～1.0 mg/kg次，一日3次口服。首先輸注地塞米松（Dex）0.1 mg/kg，然后MP 2 mg/kg溶于5%葡萄糖500 ml中緩慢靜脈滴注5～6 h，MP開始1 h后，開另一路靜脈ATG加入氯化鈉注射液500 ml中，勻速靜脈滴注8 h。使用過程中監(jiān)測血壓和血糖。過敏和類過敏反應發(fā)生時間為ATG使用期間1～5 d，絕大多數為用藥第1天，常見中輕度發(fā)熱，口服退熱劑（布洛芬或對乙酰氨基酚），體溫降至正常后繼續(xù)輸注。如出現(xiàn)皮疹，暫停ATG輸注，加用甲強龍1mg/kg靜脈滴注，并臨時口服異丙嗪抗過敏對癥治療，皮疹基本消退后繼續(xù)輸注。③血清?。憾嘁娪诏煶探Y束后1～4周，常表現(xiàn)為高熱，皮疹和關節(jié)酸痛，少數有血尿和血小板破壞。故ATG治療結束后，住院觀察3～4周，甲潑尼龍逐步以等量潑尼松龍口服替換，至治療第15天起逐漸減量，一旦出現(xiàn)血清病則立即輸注足量甲潑尼龍2～3 mg/（kg·d）治療，同時，酌情應用廣譜抗生素和輔助治療，直至血清病得以控制。一般情況下數天內可以控制，如ATG治療30d后無血清病，則潑尼松漸減量至停。④血小板下降：ATG可因為含有血小板抗體，或血小板與淋巴細胞存在相同抗原，而導致血小板進一步下降。治療期間需每天監(jiān)測血小板計數，酌情輸注單采血小板或濃縮血小板，使外周血小板計數維持于20×109/L以上。⑤感染：一旦發(fā)生感染，根據不同感染部位，分析可能的病原體，聯(lián)合應用強效廣譜抗生素，同時進行病原學檢測以助治療。⑥其他：每天監(jiān)測血壓和血糖，及時發(fā)現(xiàn)和控制少數患兒由皮質激素所致的高血壓和高血糖；選用聯(lián)苯雙酯等保肝藥物。常規(guī)服用鋁碳酸鎂片（達喜）和鈣劑，以防皮質激素所致消化道損傷和鈣磷代謝異常。

1.2.3療效評價參照國際camitta再障療效標準，獲得完全反應（complete response，CR）和部分反應（partial response，PR）者為有效，未見療效反應者（no response，NR）為無效。判定療效前需3個月未接受成分輸血或應用G-CSF。

1.2.4不良反應分析比較Fresenius公司和Genzyme公司不良反應發(fā)生率差異，按是否發(fā)生類過敏反應、血清病分組比較療效差異，比較不同性別，不同年齡，不同疾病類型之間不良反應發(fā)生率差異。分析容易發(fā)生不良反應的高危因素。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，組間有效率比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1療效

Fresenius-ATG和Genzyme-ATG兩組總有效率分別為80.00%（24/30）和83.33%（25/31），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.004，P=0.018）。

2.2Fresenius-ATG和Genzyme-ATG不良反應比較

Fresenius ATG組（n=30）相關類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為40.00%（12例）、43.30%（13例），16.70%（5例）和23.33%（7例）；Genzyme ATG（n=31）組相關類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為35.48%（11例）、35.48%（11例），9.70%（3例）和29.03%（9例），兩種制劑ATG不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3主要不良反應發(fā)生與否療效比較

將患兒分成有類過敏組和無類過敏組，比較兩組療效差異。其中，類過敏組23例中，CR率43.48% （10例），PR率34.78%（8例），NR率21.74%（5例），CR+PR率78.26%（18例）；無類過敏組38例中，CR 率68.42%（26例），PR率 15.79%（6例），NR率15.79%（6例），CR+PR率（84.21%），CR率無類過敏反應組較高（68.42%/43.47%），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

按是否發(fā)生血清病分組，比較兩組療效。其中，血清病組25例中，CR率64.00%（16例），PR率24.00%（6例），NR率 12.00%（3例），CR+PR率88.00%（22例）；無血清病組36例中，CR率55.50% （20例），PR率22.22%（8例），NR率22.22%（8例），CR+PR率77.78%（28例），兩組有效性比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表1　不同ATG不良反應比較　例（%）

表2　發(fā)生類過敏反應的療效比較　例（%）

2.4不良反應相關因素分析

2.4.1性別與不良反應以性別分組，比較不良反應發(fā)生率。男性患兒組（n=31）類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為48.39%（15例）、35.48%（11例）、9.70%（3例）和22.58%（7例）；女性患兒組（n=30）相關類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為26.67%（8例）、43.33%（13例）、6.67%（2例）和26.67%（8例），兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表3　類過敏反應的療效比較　例（%）

表4　不同性別不良反應發(fā)生率比較　例（%）

2.4.2年齡與不良反應將患兒分為7歲以下組和7歲及以上兩組，比較不良反應發(fā)生率。其中，<7歲組（n=32），類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為40.62%（13例）、40.62% （13例）、12.50%（4例）和34.38%（11例）；7歲及以上組（n=29），類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為34.48%（10例）、41.38%（12例）、3.40%（1例）和17.24%（5例）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表5。

2.4.3疾病分型與不良反應將患兒分SAA組（包括VSAA）和NSAA組，比較不良反應發(fā)生率。重型組（n=44），類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為 43.18%（19例），43.18%（19例）、9.09%（4例）和29.55%（13例）；非重型組（n=17），類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別為23.53%（4例）、29.41%（5例）、5.88%（1例）和11.76%（2例）；兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表5　不同年齡不良反應發(fā)生率比較　例（%）

表6　不同分型間不良反應發(fā)生率比較　例（%）

3　討論

再生障礙性貧血是兒童期較為常見且嚴重的血液病之一。我國屬于再障高發(fā)地區(qū)，兒童處于高發(fā)年齡段，且SAA比例較高，嚴重危害兒童生命健康[6]。骨髓或造血干細胞移植作為可以治愈再生障礙性貧血的唯一手段，但因為缺乏合適供體，以及高額費用等諸多因素限制難以廣泛開展，以ATG為主的聯(lián)合免疫抑制治療成為大多數再障患者的首選治療手段。ATG用于再障治療已有近40年，是目前歷史最長，療效最為確切的免疫抑制劑[7-9]。目前，以ATG聯(lián)合SA的CIS療法已被推薦為無法接受allo-HSCT治療的SAA或依賴輸血的NSAA的首選藥物療法，如何進一步提高療效和降低ATG相關不良反應是目前研究重點。

ATG為選擇性免疫抑制劑，是通過提取人類胸腺細胞或T淋巴細胞免疫兔、馬、豬等動物，使其體內產生針對人T淋巴細胞的特異性抗體，經純化后所制備的生物制品。由于ATG為異種動物蛋白，治療時不良反應發(fā)生率很高，國內文獻報道，過敏及類過敏不良反應發(fā)生率34.4%～50.68%之間，血清病反應為52.0%～68.0%[10-11]，感染發(fā)生率為50%左右[12]，甚至發(fā)生治療相關死亡[13]。ATG治療期間的不良反應主要包括變態(tài)反應、血清病、血小板破壞和繼發(fā)感染。本科近年來在開展以ATG為主的聯(lián)合免疫抑制療時，根據ATG主要不良反應的發(fā)生時間和發(fā)生機制，采取具有針對性的積極防治措施，以達到使用前早預防，使用中早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后有效治療，確保治療安全順利進行，進而提高再障患兒的遠期療效。筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)resenius-ATG組不良反應發(fā)生率類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板分別為40.00%、43.30%、16.70%和23.33%；Genzyme-ATG組不良反應發(fā)生率類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率分別35.48%、35.48%、9.70%和29.03%，兩種制劑ATG不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致。但由于采取積極的防治措施，從未發(fā)生過因ATG不良反應導致死亡事件。

本研究分析主要不良反應的發(fā)生是否會影響ATG治療效果，結果提示，有類過敏反應組CR率為43.48%，無類過敏組CR率68.42%，雖然無類過敏反應組CR率比有類過敏反應組的要高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。血清病組NR率12.00%，而無血清病組NR率22.22%，似乎提示血清病組NR率較低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。該結果提示類過敏反應及血清病的發(fā)生并不直接影響ATG治療效果。

本研究還進行不良反應高危因素分析，分析比較不同性別、不同年齡和疾病嚴重程度之間ATG不良反應發(fā)生率，結果發(fā)現(xiàn)，男性患兒類過敏反應發(fā)生率較女性患兒高（48.39%/26.67%），但差異無統(tǒng)計學意義；7歲以下患兒類過敏反應、血清病發(fā)生率與7歲及以上患兒相當，而感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率<7歲患兒發(fā)生率要高，但差異無統(tǒng)計學意義，7歲以下兒童感染發(fā)生率高可能與其自身免疫功能尚不完善有關；SAA組各種不良反應發(fā)生率均較NSAA組高，兩組類過敏反應、血清病、感染和需加輸血小板等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，ATG治療兒童再障療效確切，不良反應發(fā)生率高，但只要采取積極有效的綜合防治措施，可以保證治療的順利進行。不良反應的發(fā)生并不影響ATG治療效果。不同性別、年齡及疾病嚴重程度并不影響不良反應的發(fā)生。進一步評估ATG治療再障的不良防御和療效，需要進一步大樣本，長期隨訪研究。

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（張蕾編輯）

Adverse reactions management of Antithymocyte Globulin in treatment of childhood with aplastic anemia

Fu-xing Li，Wei Shi，Xiao-hong Qiao，Xiao-xun Zhou，Wei He，Xiao-tian Xie
（Department of Pediatrics，Tongji Hospital，Tongji University，Shanghai 200065，China）

Objective To summarize the adverse reactions of rabbit antithymocyte globulin in treatment of children with aplastic anemia.Methods 61 children with AA treated with ATG and CsA in our department were analyzed，31 of them received（Genzyme）R-ATG and CsA，the other 30 received Fresenius-ATG and CsA therapy，comprehensive measures were used to prevent and control ATG related adverse reactions.The incidence of adverse effects between the two groups were compared，the relationship between adverse reactions and efficacy rate，adverse related factors were also analyzed.Results There were no significant differences in ATG-induced adverse reactions between the（Genzyme）R-ATG and Fresenius-ATG groups.The incidence of anaphylactoid reactions，serum sickness，platelet transfusion and infection were 35.48%versus 40.00%，35.48%versus 43.3%，9.70%versus 16.70%，29.03%versus 23.33%respectively.There were no significant differences for Efficacy rates of group with adverse reactions and group without adverse reactions.The incidence of adverse reactions were not significantly different for gender，age and severity.Conclusion The immunosuppressive treatment with antithymocyte globulin and cy－closporin is safe and effective for children with AA.Adverse reactions could be avoided and treated with comprehensive measures.Adverse reactions did not affect the therapy efficacy.Gender，age and severity may not related with adverse reactions.

aplastic anemia；immunosuppressive treatment；antithymocyte globulin；adverse reaction

R 556.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.017

1005-8982（2016）04-0080-05

2015-10-08

謝曉恬，E-mail：xtxie@163.com；Tel：13044172413