吳琪

今天很多人依然將癌癥稱為“不治之癥”，卻沒(méi)有注意到美國(guó)癌癥患者的5年生存率接近70%，腫瘤醫(yī)生開(kāi)始大膽用“治愈”來(lái)描述他們的病人情況，并且一些主要癌癥的發(fā)病率顯著降低，這與中國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率快速上升形成了鮮明對(duì)比。

提到治療癌癥，這些年公眾的注意力往往被針對(duì)晚期病人的靶向藥物、免疫治療和細(xì)胞治療等吸引。但是新療法目前惠及的人數(shù)畢竟相當(dāng)有限，即使在美國(guó)，治療癌癥的大部分功勞仍然離不開(kāi)傳統(tǒng)的三種手段：手術(shù)、化療和放療。其中在放療領(lǐng)域，中國(guó)可以提升的空間還相當(dāng)大。

放療：性價(jià)比極高的治療手段

作為在美國(guó)行醫(yī)的放療科醫(yī)生，張玉蛟經(jīng)常被國(guó)內(nèi)朋友問(wèn)到的一句話就是：你每年有幾天“放射假”？

張玉蛟的答案總是讓他們吃驚：美國(guó)沒(méi)有“放射假”這種說(shuō)法啊，放療醫(yī)生很少直接去機(jī)房，再說(shuō)放射線和光線一樣，燈一關(guān)，什么都沒(méi)有了。51歲的張玉蛟是美國(guó)排名第一的癌癥治療中心——MD安德森癌癥中心的胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任，但是一些朋友對(duì)他的回答仍然有些不放心。

中國(guó)人對(duì)于放射線的恐懼，有著很強(qiáng)的認(rèn)知上的慣性。常常有接受了放療的病人不敢和家里的小孩待在一起，怕自己身上有放射線。河南南陽(yáng)的放療科醫(yī)生黨俊明不久前創(chuàng)作了一篇微小說(shuō)《放療科門前的樹(shù)死了！》，影射人們對(duì)放療的誤解。

“你們科門前的樹(shù)死了，是放射線照死的吧？”某醫(yī)院放療科門前的一棵樹(shù)突然死掉了，醫(yī)院里從腫瘤科主任到普外科主任、婦科主任、護(hù)理部主任紛紛過(guò)來(lái)關(guān)心地問(wèn)，“我就說(shuō)這放療科害人不淺，樹(shù)都照死了！”雖然最后放療科的物理師證明了大樹(shù)是因?yàn)槿彼邓赖?，醫(yī)院里的人仍然對(duì)這個(gè)結(jié)論將信將疑。

黨俊明作為一名地市級(jí)醫(yī)院的放射治療工作者，一直為放射治療在中國(guó)的地位感到悲哀。不要說(shuō)病人談放射線色變，就是他的醫(yī)生同行們，很多人對(duì)放射治療也了解甚少。有同事直接問(wèn)他：“你們放療科是不是在忽悠那些腫瘤病人？”也有同事說(shuō)：“用射線看不見(jiàn)摸不著就能照好了？我就不信你們那些所謂高科技，這種治療國(guó)家竟然還給病人報(bào)銷？”由于一些醫(yī)生不認(rèn)同放療的臨床價(jià)值，也就不推薦腫瘤病人做放療，或者把放療當(dāng)作腫瘤治療的輔助手段。黨俊明作為一名中國(guó)的放療醫(yī)生，總是感覺(jué)地位尷尬。

這和張玉蛟在美國(guó)20多年來(lái)接受的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和作為放療專家體驗(yàn)到的現(xiàn)實(shí)，差異很大。在美國(guó)所有的腫瘤治療當(dāng)中，大概有70%的病人做放射治療，而中國(guó)腫瘤病人接受放療的比例不到30%。其中一個(gè)重要原因，是放射學(xué)科在中國(guó)發(fā)展緩慢，與之相配套的醫(yī)生、物理師、設(shè)備都明顯不足。在美國(guó)，放療科是與腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科相平行的一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，它要求醫(yī)生在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，還需要具備專業(yè)的物理、工程、計(jì)算機(jī)等學(xué)科的知識(shí)。

張玉蛟說(shuō)：“放療科是最受歡迎的選擇，本來(lái)頂尖的醫(yī)學(xué)院錄取率就不足5%，放療科又是醫(yī)學(xué)院里排名前5%的人才能進(jìn)入的專業(yè)?！币坏┻M(jìn)入了放射領(lǐng)域，這些年輕醫(yī)生們還要花費(fèi)大量精力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)物理學(xué)、計(jì)算機(jī)、放射生物學(xué)等專業(yè)，這使得他們的專業(yè)門檻更高，收入也就比一般醫(yī)生高。并且放療科醫(yī)生不用值夜班，也較少碰到急診，生活穩(wěn)定，所以是個(gè)非常受歡迎的職業(yè)。

中國(guó)人對(duì)于放療的擔(dān)憂，很大程度上來(lái)自放療技術(shù)在完善過(guò)程中付出的代價(jià)。發(fā)現(xiàn)鐳元素并且指導(dǎo)人們第一次將放射性同位素用于治療癌癥的居里夫人，最終因?yàn)殚L(zhǎng)期接觸放射性物質(zhì)而死于白血病。20世紀(jì)早期的一些放射醫(yī)生和病人，也有一些因防護(hù)措施不當(dāng)或是放射劑量過(guò)高而致嚴(yán)重疾病。所以人們會(huì)有“放射線照多了會(huì)照出癌癥”的說(shuō)法。但是放射醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)近100年的發(fā)展，特別是最近十幾年物理學(xué)、計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的快速發(fā)展，早已與一二十年前的放射方法差距極大。

如今的放射手段已經(jīng)由光子放射進(jìn)入到質(zhì)子放射，對(duì)于放射的影像引導(dǎo)也由二維影像進(jìn)入到三維、四維影像時(shí)代。2015年，張玉蛟在權(quán)威醫(yī)學(xué)腫瘤雜志《柳葉刀》上發(fā)表文章，提出對(duì)于早期肺癌病人，先進(jìn)的放療有可能比外科手術(shù)效果更好，此項(xiàng)研究基于他對(duì)早期肺癌患者接受非創(chuàng)傷性放療和外科手術(shù)治療的追蹤比較。

張玉蛟分析說(shuō)，由于放射學(xué)科發(fā)展迅速，放療與外科手術(shù)、化療一樣，都對(duì)美國(guó)癌癥患者的貢獻(xiàn)很大。美國(guó)目前腫瘤的總體治愈率接近70%，其中，超過(guò)一半的腫瘤的治愈有放射療法參與，其中有一部分是僅僅通過(guò)放療就得到治愈。而在所有腫瘤治療的開(kāi)銷當(dāng)中，用于放射治療的費(fèi)用小于14%?！耙簿褪钦f(shuō)，美國(guó)用小于14%的社會(huì)資源，治愈和參與治愈了40%的腫瘤病人，更不用提放療在姑息治療方面的作用。”從效果和花費(fèi)來(lái)看，腫瘤病人在指征符合的情況下，接受放射治療是性價(jià)比很高的一種選擇。

美國(guó)排名第一的MD安德森癌癥中心是美國(guó)攻克“癌癥登月計(jì)劃”資助的重要機(jī)構(gòu)。圖為一名癌癥患者正在該中心接受先進(jìn)的質(zhì)子放射治療

根據(jù)國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IEAE）2013的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在2005到2025年的20年間，發(fā)展中國(guó)家預(yù)計(jì)有1億癌癥患者需要放射治療，目前僅有20%～25%的需要放射治療的癌癥患者能接受放射治療。而中國(guó)較其他國(guó)家相比，實(shí)際接受放射治療的患者比例更低。

中國(guó)有不少早期非小細(xì)胞肺癌患者，因?yàn)楦啐g、體弱，或同時(shí)患有一些內(nèi)科疾病，不能耐受外科手術(shù)。但這類患者往往沒(méi)有到放療科接受有可能根治的放射治療。這與國(guó)內(nèi)醫(yī)院科室的分診有關(guān)——肺癌患者常因?yàn)榭人宰钕热サ目剖沂呛粑疲蛘咝赝饪?、?nèi)科，很少接觸到放療科室。這也與中國(guó)人對(duì)前沿的放療技術(shù)認(rèn)識(shí)局限相關(guān)，由于不了解放療對(duì)于早期肺癌有可能起到根治的作用，所以不少醫(yī)生只是讓病人接受藥物治療。但是藥物治療對(duì)非小細(xì)胞肺癌只能起到姑息治療作用，延緩疾病進(jìn)展，不能達(dá)到根治性的作用，一些病人會(huì)因此錯(cuò)過(guò)根治癌癥的機(jī)會(huì)，非常可惜。

直到現(xiàn)在，放射治療在中國(guó)很多地方受到的重視仍然不足，有放療科醫(yī)生自嘲道：“對(duì)于從事放射治療的我們，工作環(huán)境一般只有兩種：一是暗無(wú)天日的醫(yī)院地下室;二是醫(yī)院偏僻的犄角旮旯處。這就是我們與腫瘤戰(zhàn)斗的地方。放射治療的專業(yè)性較強(qiáng)，理論學(xué)習(xí)起來(lái)也比較枯燥。一般培養(yǎng)一名合格的放療科醫(yī)生至少需要5年，還必須掌握臨床、影像、放射生物、放射物理、基本電路及射線防護(hù)等知識(shí)。這直接導(dǎo)致從事該項(xiàng)工作的人員極少，團(tuán)隊(duì)不大，有優(yōu)勢(shì)卻不能強(qiáng)勢(shì)?！狈暖煿ぷ鞯牟蛔阋搀w現(xiàn)在設(shè)備上，國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均每百萬(wàn)人口才有一臺(tái)放療機(jī)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織建議每百萬(wàn)人口應(yīng)配備3～4臺(tái)放療機(jī)。放療醫(yī)生和物理師的培養(yǎng)也處在發(fā)展期。

成為美國(guó)放療科醫(yī)生的艱難

有這樣一組統(tǒng)計(jì)數(shù)字，反映出目前中國(guó)和美國(guó)在癌癥治療方面的差距。中國(guó)排在前10位的癌癥5年生存率為30.9%，美國(guó)為68%，中國(guó)不足美國(guó)的一半。我曾向中國(guó)不同的腫瘤專家請(qǐng)教這個(gè)數(shù)字差異，專家們提到的其中一個(gè)最重要的原因是——中國(guó)人很不注重癌癥的早期篩查，所以大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)癌癥的時(shí)候，已經(jīng)是中晚期，治愈的可能性大大降低。美國(guó)很多腫瘤病人查出癌癥時(shí)處于早期，有很好的機(jī)會(huì)得到根治性治療。

當(dāng)我向在美國(guó)行醫(yī)近20年的張玉蛟請(qǐng)教這個(gè)問(wèn)題時(shí)，他也贊同癌癥的早期篩查起了非常重要的作用。目前美國(guó)早期篩查做得好的乳腺癌和前列腺癌，治愈率分別達(dá)到了80%多和99%。一名美國(guó)老太太，很可能掰著手指頭給她的醫(yī)生講述：我13年前得了乳腺癌，10年前患了肉瘤，3年前查出肺癌。如果早期篩查做得好，病人是可能帶瘤長(zhǎng)期生存的，癌癥在今天越來(lái)越不等于絕癥。

基于這樣的成績(jī)，美國(guó)去年剛剛把高危人群的早期肺癌篩查，列入了醫(yī)保。早期篩查對(duì)于肺癌的貢獻(xiàn)，則需要該政策實(shí)施5年之后得出具體數(shù)據(jù)。肺癌在最近幾年成為中國(guó)癌癥第一大殺手，我國(guó)第三次居民死亡調(diào)查原因調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)肺癌死亡率在過(guò)去30年間上升了465%，肺癌取代肝癌成為中國(guó)致死率最高的惡性腫瘤。但是肺癌在美國(guó)過(guò)去25年的發(fā)病率，居然降低了25%。張玉蛟說(shuō)，這與美國(guó)從20世紀(jì)60年代就開(kāi)始的轟轟烈烈的禁煙運(yùn)動(dòng)直接相關(guān)。一級(jí)預(yù)防對(duì)于癌癥發(fā)病率的下降，起到了最為直接的作用。接下來(lái)美國(guó)關(guān)于肺癌早期篩查的普及，還將進(jìn)一步顯著地降低肺癌的死亡率。

除了預(yù)防和早期篩查起到的作用外，美國(guó)在癌癥的治療理念和手段上，也有著更為先進(jìn)的探索。一名腫瘤病人到了美國(guó)MD安德森癌癥中心，首先得到的是多學(xué)科會(huì)診。腫瘤外科、內(nèi)科、放療科等科室的醫(yī)生一起協(xié)同作戰(zhàn)，給病人制訂最適合的方案，并且病人治病的全過(guò)程由一個(gè)主治醫(yī)生負(fù)責(zé)到底。病人有可能先后去外科做手術(shù)、在內(nèi)科做化療、到放療科做放療，但是每一個(gè)階段的治療結(jié)束后，他都會(huì)回到他的主治醫(yī)生手中，根據(jù)多學(xué)科會(huì)診的方案接受下一步治療。這就避免了病人和家屬去到不同的科室，每個(gè)科室的醫(yī)生只是從自己的角度確定治療方案，病人對(duì)治療的全過(guò)程非常茫然的情況。中國(guó)腫瘤病人經(jīng)常出現(xiàn)做完外科手術(shù)出院后，不知道接下來(lái)如何治療，或是放療有可能根治的腫瘤，病人卻因?yàn)閷?duì)這種治療手段不了解，錯(cuò)失了機(jī)會(huì)。所以一個(gè)國(guó)家治療癌癥的水平，不僅僅取決于某些醫(yī)生個(gè)體的高超技術(shù)，還在于整個(gè)醫(yī)療體系的制度優(yōu)勢(shì)。

這種醫(yī)療體系的制度保障，也體現(xiàn)在美國(guó)對(duì)醫(yī)生的嚴(yán)苛培養(yǎng)上。美國(guó)的醫(yī)學(xué)院一直是錄取率最低的幾個(gè)專業(yè)之一，全國(guó)范圍內(nèi)培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生水平也比較一致。說(shuō)起在美國(guó)成為一名醫(yī)生的艱辛之路，張玉蛟覺(jué)得他既感受到了醫(yī)生這個(gè)行業(yè)要求的能力與勤奮精神，也受益于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床與研究之間的緊密互動(dòng)。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)院是從本科畢業(yè)生里招生的。一方面進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生成績(jī)非常優(yōu)異，如果一個(gè)人的重要學(xué)科課程有兩門是C，那這一輩子就與醫(yī)學(xué)院無(wú)緣了，學(xué)霸才能當(dāng)醫(yī)學(xué)生。另一方面，美國(guó)醫(yī)學(xué)院招收的是20出頭大學(xué)畢業(yè)的人，他們經(jīng)過(guò)了本科階段的綜合學(xué)習(xí)，知識(shí)比較全面，同時(shí)思想也比較成熟了，多數(shù)出于對(duì)醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)而學(xué)醫(yī)。張玉蛟說(shuō)：“總的來(lái)說(shuō)，一個(gè)人決心學(xué)醫(yī)，就是這一輩子把人家玩的時(shí)間，全部用來(lái)學(xué)習(xí)和工作。盡管醫(yī)生在美國(guó)是個(gè)高收入行業(yè)，但是相較于經(jīng)年累月的付出，這絕對(duì)不是一個(gè)超額回報(bào)的行業(yè)?！?/p>

1997年，32歲的張玉蛟成為芝加哥拉什長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的一名住院醫(yī)生時(shí)，走的卻是一條不同于多數(shù)美國(guó)醫(yī)生的道路。美國(guó)醫(yī)生基本畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，但是醫(yī)學(xué)院每年25萬(wàn)美元的高昂學(xué)費(fèi)，對(duì)張玉蛟來(lái)說(shuō)無(wú)法負(fù)擔(dān)。他給自己定下了一條比較特殊的路：在讀科學(xué)博士的同時(shí)，考取美國(guó)的醫(yī)生執(zhí)照。好在張玉蛟在復(fù)旦大學(xué)讀碩士時(shí)攻讀的是醫(yī)學(xué)專業(yè)，為他在美國(guó)學(xué)醫(yī)打下了基礎(chǔ)。

對(duì)張玉蛟來(lái)說(shuō)，本來(lái)讀博士就得克服英文障礙，而考醫(yī)生執(zhí)照所研讀的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，很多詞語(yǔ)源于拉丁文，“我覺(jué)得相當(dāng)于又學(xué)了一門語(yǔ)言”?？墒羌词公@得了醫(yī)生執(zhí)照，他在芝加哥拉什長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院開(kāi)始實(shí)習(xí)的很長(zhǎng)一段時(shí)間，卻感覺(jué)整個(gè)人都是蒙的?！澳切┽t(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，有兩年時(shí)間是在醫(yī)院實(shí)習(xí)的，對(duì)醫(yī)院的基本體系比較了解。我一個(gè)連美國(guó)醫(yī)院都沒(méi)進(jìn)過(guò)的外國(guó)人，美國(guó)醫(yī)生分幾個(gè)等級(jí)，醫(yī)生與患者如何交流這些完全不知道。別的醫(yī)生過(guò)來(lái)吩咐我一件事情，我連對(duì)方是誰(shuí)，與我是什么關(guān)系這些基本信息都渾然不知，不知道應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)?！?p>

MD安德森癌癥中心的胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任張玉蛟

做住院醫(yī)生的第一年，張玉蛟內(nèi)心惶恐而壓抑。他白大褂的兩個(gè)口袋里總是沉甸甸的，裝著《中英詞典》《醫(yī)學(xué)詞典》《內(nèi)科手冊(cè)》《腫瘤手冊(cè)》等，因?yàn)獒t(yī)生或病人隨便說(shuō)出的一句話，吐出的一個(gè)詞，他都可能聽(tīng)不懂。只好趁人家不注意時(shí)，趕緊掏出詞典來(lái)查?！爸白x書(shū)的幾年，我練就了讀寫(xiě)英文文獻(xiàn)的能力?？墒且坏┩度氲结t(yī)院這個(gè)環(huán)境，需要天天與人打交道，除了日常談話，還涉及很多專業(yè)問(wèn)題，對(duì)我來(lái)說(shuō)特別艱難，很長(zhǎng)時(shí)間我都不怎么說(shuō)話，拼命干活?！彼静桓腋思姨嶙约菏强茖W(xué)博士，雖然他在做腫瘤基因的研究方面獲得過(guò)兩個(gè)專利?！搬t(yī)學(xué)生們都是驕傲的學(xué)霸，他們會(huì)認(rèn)為：科學(xué)博士也敢來(lái)與我們搶飯碗？”

與張玉蛟一起進(jìn)入醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生們，在之前漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)生涯里，早就習(xí)慣了打敗競(jìng)爭(zhēng)者。張玉蛟在他們看來(lái)，很有可能就是被淘汰的下一個(gè)。他同期的醫(yī)生里，在做住院醫(yī)生期間既有放棄的，也有自殺的。在最艱難的時(shí)候，張玉蛟請(qǐng)教一位曾經(jīng)與他處境相似的前輩，自己該怎么辦？這位朋友告訴他：“臉皮厚已經(jīng)不夠了。你得把臉皮拿下來(lái)，裝進(jìn)口袋里。每天能夠熬下來(lái)，就是勝利。”覺(jué)得要被壓力擊垮時(shí)，張玉蛟會(huì)開(kāi)車到密歇根湖湖邊去散步，廣闊的湖水就像他云南家鄉(xiāng)的撫仙湖一樣，帶給他很大的安慰。他也和處境相似的朋友互相安慰道：“我們這些人，如果連5年的住院醫(yī)師都扛下來(lái)了，以后人生還有什么扛不住的事情？最壞的事情也不過(guò)如此了！在一個(gè)一問(wèn)三不知的環(huán)境里，我們做了自認(rèn)為承擔(dān)不了的工作?！?/p>

從事情后來(lái)的發(fā)展看，張玉蛟好似來(lái)了一個(gè)大逆轉(zhuǎn)。他不僅順利地做完了5年住院醫(yī)生，還進(jìn)入到美國(guó)排名第一的癌癥研究中心——MD安德森癌癥中心從業(yè)。最初他作為一個(gè)外國(guó)人，在語(yǔ)言和文化上的不適應(yīng)減弱之后，這位中國(guó)學(xué)霸的聰穎和頑強(qiáng)的性格顯露了出來(lái)。而MD安德森癌癥中心的臨床和研究都處于世界領(lǐng)先水平，張玉蛟認(rèn)為自己既能治療病人，曾經(jīng)作為科學(xué)博士受過(guò)的訓(xùn)練也能派上用場(chǎng)，這樣就能和團(tuán)隊(duì)一起推動(dòng)學(xué)科的發(fā)展。放射學(xué)科進(jìn)入21世紀(jì)之后的快速發(fā)展，剛好也給了張玉蛟走在學(xué)科前沿的機(jī)會(huì)。

醫(yī)生的同情心與努力

回想進(jìn)入醫(yī)學(xué)行業(yè)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，張玉蛟覺(jué)得，一個(gè)人是否適合當(dāng)醫(yī)生，可以看他是否滿足兩方面的條件。一是內(nèi)心對(duì)醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)，有救治病痛的理想?！搬t(yī)生每天目睹的，都是普通人不愿意看到的病患處，破潰的傷口、病變的身體。如果沒(méi)有祛病救人的愿望，就會(huì)覺(jué)得很痛苦?！钡诙切枰芯C合各類知識(shí)的能力，并且善于做判斷。學(xué)醫(yī)要記下來(lái)的知識(shí)特別多，需要天天持之以恒的學(xué)習(xí)，考前突擊起不了作用。當(dāng)好多門學(xué)科全部灌進(jìn)頭腦后，醫(yī)學(xué)生如何把這些知識(shí)聯(lián)系貫穿起來(lái)，又如何與一個(gè)個(gè)活生生的人體對(duì)應(yīng)起來(lái)，都需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練?！搬t(yī)學(xué)介于文科與理科之間，或者說(shuō)這兩類學(xué)科的素養(yǎng)都需要。醫(yī)學(xué)學(xué)到后來(lái)，面對(duì)的是生理學(xué)的東西，人體千差萬(wàn)別、千變?nèi)f化，太復(fù)雜了?！睆堄耱哉f(shuō)他學(xué)醫(yī)到了一定程度后，內(nèi)心充滿了對(duì)自然的敬畏，大自然創(chuàng)造的人體實(shí)在是太神奇了。

而腫瘤醫(yī)生面臨的困難，相當(dāng)于修理一輛輛正在開(kāi)著的車，醫(yī)生在給病人消除腫瘤的同時(shí)，還得盡力保證病人身體的正常功能?！爱?dāng)年美國(guó)總統(tǒng)肯尼迪制定了登月計(jì)劃，總統(tǒng)里根制定了攻克癌癥的計(jì)劃，可是人類登月這么些年了，我們攻克癌癥還任重道遠(yuǎn)。人體實(shí)在是太復(fù)雜的機(jī)體了，不少癌癥的致病機(jī)理我們還沒(méi)有弄清楚?！?/p>

而醫(yī)生對(duì)于病人的治療，既包括技術(shù)上的醫(yī)治，也有心理上的撫慰。美國(guó)對(duì)于醫(yī)生的培養(yǎng)比較全面，除了醫(yī)學(xué)知識(shí)外，醫(yī)生必須考心理學(xué)。這樣醫(yī)生能夠從病人的樣貌、狀態(tài)和談吐等，了解病人真正面臨的問(wèn)題是什么，并且能夠判斷病人接下來(lái)會(huì)遇到什么問(wèn)題，比如有沒(méi)有自殺的傾向。醫(yī)生自己也需要注重儀表和談吐，穿著打扮十分正式，講究禮儀?！拔覀冃枰o病人傳遞兩種信息：第一，我作為醫(yī)生，是一個(gè)有能力的人，一個(gè)做事情一絲不茍的人。當(dāng)你病了，我有能力幫助你。第二，我作為醫(yī)生在乎你這位病人。只要我在這里，我們就一起努力，減輕病痛?！贬t(yī)生這種儀表談吐上的努力，也是獲得病人信任的一種方式。

張玉蛟接觸到的美國(guó)腫瘤病人，如果得知自己的癌癥已經(jīng)處于晚期，沒(méi)法治愈時(shí)，多數(shù)人會(huì)理智地接受事實(shí)。“很多人會(huì)認(rèn)為這是向世俗社會(huì)的告別，內(nèi)心雖然不情愿，但并不是特別恐懼。他們會(huì)非?，F(xiàn)實(shí)地安排好僅剩的時(shí)光，比如去和某個(gè)曾經(jīng)的朋友和解、全家人安排一次旅行等等”，很少人會(huì)砸鍋賣鐵，只為了延長(zhǎng)幾個(gè)月的生命。

病人這種對(duì)于生命終點(diǎn)到來(lái)時(shí)的坦然，以及對(duì)醫(yī)生的信任和尊重，有時(shí)候讓張玉蛟十分感動(dòng)。有一次，當(dāng)他心情沉重地告知一位女性病人，她的癌癥不可治愈時(shí)，這位病人非常難受。但是她注意到張玉蛟的神情，意識(shí)到自己的悲痛增加了醫(yī)生的壓力，馬上安慰張玉蛟說(shuō)：“張醫(yī)生，你的工作太不容易了，要面對(duì)這么多艱難的時(shí)刻。”張玉蛟說(shuō)，病人的這一句話讓他感動(dòng)?！爱?dāng)一個(gè)人得知自己就要面對(duì)死亡了，還能敏銳地體察到我的情緒，我覺(jué)得她是一個(gè)非凡的人?！?/p>

還有一次，一個(gè)晚期病人在接受放療后再也沒(méi)有出現(xiàn)。等過(guò)一陣子病人的老婆帶著孩子們來(lái)訪時(shí)，一家子著裝非常正式，她們告訴張玉蛟病人已經(jīng)去世，全家人過(guò)來(lái)是為了根據(jù)病人的遺愿，送給張玉蛟一個(gè)杯子作為禮物，感謝他的醫(yī)治。

對(duì)于經(jīng)常陪伴病人走向人生終點(diǎn)的腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，張玉蛟時(shí)常感慨語(yǔ)言的無(wú)力。他覺(jué)得這就像他的一位牧師朋友說(shuō)過(guò)的話：“當(dāng)我趕到臨終病人的床前時(shí)，常常什么話都不說(shuō)，只是握著病人的手，溫和地注視著病人。因?yàn)樵谝粋€(gè)人即將告別人世時(shí)，所有語(yǔ)言都太蒼白了，像風(fēng)一樣，一刮而過(guò)，什么也留不下。”張玉蛟也會(huì)有這種無(wú)力感，只是他覺(jué)得作為醫(yī)生，對(duì)病人的同情心要轉(zhuǎn)化為醫(yī)治病人的能力。“醫(yī)生應(yīng)該用自己的專業(yè)能力去減輕病人的痛苦，有些病人在剛剛獲知自己患癌時(shí)，非常消極，要放棄治療。但是他們所患的癌癥，可能在今天治療手段已經(jīng)很有效率，我作為醫(yī)生就會(huì)感到很振奮?，F(xiàn)在癌癥越來(lái)越不等于死亡，否則還要我們這些人干什么！”

張玉蛟的這種感受，也來(lái)自于他從業(yè)這些年來(lái)，看到的癌癥治療手段的突飛猛進(jìn)。從放療來(lái)說(shuō)，早期的放療方法是醫(yī)生通過(guò)模擬定位機(jī)透視來(lái)確定腫瘤大體范圍，然后用墨水在病人皮膚上標(biāo)記治療范圍。由于機(jī)器條件有限，從二維的角度來(lái)模擬腫瘤形狀，準(zhǔn)確度不夠高。這就使腫瘤周邊很多正常組織連累進(jìn)照射區(qū)域。病人在治療惡性腫瘤的同時(shí)，不得不以犧牲鄰近器官的正常功能為代價(jià)。目前這種方法在中國(guó)的腫瘤醫(yī)院放療科已經(jīng)基本淘汰了。

2002年，當(dāng)張玉蛟剛剛進(jìn)入MD安德森癌癥中心，成為一名放療科醫(yī)生時(shí)，放療技術(shù)剛剛從二維影像引導(dǎo)進(jìn)入到三維影像時(shí)代。適形放療的出現(xiàn)是為了克服普通放療過(guò)多照射正常組織的問(wèn)題，它從多個(gè)角度照射腫瘤，而且每個(gè)入射角度的射線輪廓都和那個(gè)角度所看到的腫瘤形狀相一致。在三維方向上的入射射線都與病變一致，最終的高劑量區(qū)也就適合腫瘤的形狀。隨著放療醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、物理學(xué)等相結(jié)合所進(jìn)行的腫瘤治療方式，使得整個(gè)放療過(guò)程由計(jì)算機(jī)控制完成，最大限度地對(duì)于病人的腫瘤個(gè)體性地進(jìn)行精確醫(yī)療。

放療的進(jìn)步與化療藥物的進(jìn)步一樣，永遠(yuǎn)在追求兩個(gè)“最大化”：一是最大化地殺滅腫瘤細(xì)胞，一是最大化地保護(hù)正常組織。十幾年前，美國(guó)將四維圖像引導(dǎo)運(yùn)用到了放療上，一下子進(jìn)入到了立體定向放療時(shí)代。

在MD安德森癌癥中心，有將近一半的病人，都會(huì)加入到各種研究實(shí)驗(yàn)組，所以醫(yī)生們的臨床工作和科研工作可以互相推動(dòng)。張玉蛟作為第一個(gè)將質(zhì)子治療應(yīng)用于肺癌并提出對(duì)肺癌運(yùn)動(dòng)控制和質(zhì)子調(diào)強(qiáng)優(yōu)化的科學(xué)家，他和團(tuán)隊(duì)對(duì)Ⅲ期肺癌病人進(jìn)行質(zhì)子治療和同步化療。他和團(tuán)隊(duì)還首次提出將免疫治療和立體導(dǎo)向放射外科結(jié)合起來(lái)，用高劑量生物效應(yīng)的放療對(duì)腫瘤精確打擊，既可消滅腫瘤細(xì)胞又促使腫瘤相關(guān)抗原的釋放，激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，起到腫瘤疫苗的效果。再結(jié)合其他免疫治療手段來(lái)消除腫瘤對(duì)機(jī)體免疫的抑制。放療既可以單獨(dú)起到對(duì)腫瘤精準(zhǔn)打擊的效果，也可以和前沿的免疫療法結(jié)合起來(lái)，最大限度地打擊腫瘤。

放療雖然是治療癌癥的傳統(tǒng)手段，但它不斷吸收物理、生物、計(jì)算機(jī)、工程等各個(gè)領(lǐng)域的前沿技術(shù)，因此完全不等于過(guò)時(shí)的手段。張玉蛟說(shuō)：“靶向藥、免疫治療等領(lǐng)域的研發(fā)非常重要，可是我們也不要忽視了放療化療等常規(guī)手段，它們也都是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要戰(zhàn)場(chǎng)。”