李科軍，趙曉彬，趙智華，樊　芳，武曉靜，賈志旸

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糖尿病患者服用芪明顆粒后的球后血流變化

李科軍，趙曉彬，趙智華，樊芳，武曉靜，賈志旸

Department of Ophthalmology,Hebei Province People’s Hospital, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China

Correspondence to:Zhi-Yang Jia. Department of Ophthalmology, Hebei Province People’s Hospital, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China. jiazhiyang20759@sina.com

Abstract

?AIM: To investigate the effect of a traditional Chinese medicine (Qi Ming Granule) on the retinal and choroidal circulation of patients with diabetes mellitus.

?METHODS:According to the results of fundus fluorescein angiography (FFA), 45 diabetes patients were divided into no diabetic retinopathy (NDR) and non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) group. All the subjects were examined by color Doppler flow imaging (CDFI). We quantitated peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistance index (RI) of the ophthalmic artery (OA) and the posterior ciliary artery (PCA). After 3mo ingestion of Qi Ming Granule, all the subjects were examined by the same methods. The alterations of the hemodynamic parameters were observed before and after taking Qi Ming Granule.

?RESULTS: After 3mo ingestion of Qi Ming Granule, there were significant increased in PSV and EDV of OA and PCA in the two groups, and RI were significantly decreased.

?CONCLUSION: Qi Ming granule can accelerate the blood flow of retina and choroid, improve the ocular blood circulation of the patients with diabetes, and delay the occurrence and development of diabetic retinopathy.

目的：觀察芪明顆粒對(duì)糖尿病患者球后血流動(dòng)力學(xué)的影響。

方法：根據(jù)眼底檢查及眼底造影結(jié)果將所有患者分為兩組：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變組(no diabetic retinopathy,NDR)，非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變組(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)，運(yùn)用彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)測(cè)量供應(yīng)眼部循環(huán)的眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)以及供應(yīng)脈絡(luò)膜循環(huán)的睫狀后動(dòng)脈(posterior ciliary artery，PCA)的收縮峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，舒張末流速(end diastolic velocity，EDV)以及阻力指數(shù)(resistance index，RI)，重點(diǎn)觀察服藥前以及服用芪明顆粒3mo之后的OA和PCA的血流參數(shù)，定量評(píng)價(jià)芪明顆粒對(duì)糖尿病患者眼部血流動(dòng)力學(xué)的影響。

結(jié)果：在服用芪明顆粒3mo后無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變和非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的兩組患者眼動(dòng)脈和睫狀后動(dòng)脈的PSV及EDV均有所加快，阻力指數(shù)下降，且與服藥之前相比具有顯著差異。

結(jié)論：芪明顆?？梢愿纳蒲鄄课⒀h(huán)狀態(tài)，包括視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜，改善糖尿病患者眼部血液供應(yīng)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；芪明顆粒；脈絡(luò)膜循環(huán)；彩色多普勒超聲；眼動(dòng)脈；睫狀后動(dòng)脈

引用：李科軍，趙曉彬，趙智華，等.糖尿病患者服用芪明顆粒后的球后血流變化.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1750-1752

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者失明的重要原因，發(fā)病率逐年增加，一旦發(fā)生增殖型玻璃體視網(wǎng)膜病變則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且目前尚無(wú)確切有效的治療辦法，故而如果能夠?qū)μ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷并早治療,則可以大大提高患者生存質(zhì)量,但目前仍尚未發(fā)現(xiàn)療效確切且費(fèi)用低廉的藥物。本研究運(yùn)用彩色超聲多普勒檢查觀測(cè)糖尿病患者眼動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈血流參數(shù)變化，對(duì)比服用芪明顆粒前后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，定量評(píng)價(jià)芪明顆粒對(duì)糖尿病患者眼部循環(huán)的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-01/12經(jīng)內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者45例90眼，其中男23例46眼，女22例44眼，年齡50.1±10.1歲，收縮壓120.3±10.2mmHg，舒張壓79.4±3.2mmHg，眼壓17.1±3.3mmHg，空腹血糖8.0±2.1mmol/L,病程6.8±3.2a。根據(jù)2001年美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)助組(ETDRS)制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”，將患者分為兩組：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變(no diabetic retinopathy，NDR)組：有糖尿病史但經(jīng)FFA檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變者，共23例46眼；非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變組(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR組)：眼底檢查發(fā)現(xiàn)有出血、滲出等改變；FFA檢查有糖尿病視網(wǎng)膜病變改變，但并未發(fā)現(xiàn)新生血管者可納入本組，共22例44眼。入選者均經(jīng)過(guò)血壓、心電圖、血液生化等常規(guī)內(nèi)科檢查，無(wú)高血壓、腦梗死等影響血液循環(huán)的心腦血管疾病，無(wú)影響青光眼、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞等影響眼部血液循環(huán)的眼部疾病。所有入選患者在服用芪明顆粒的同時(shí)繼續(xù)內(nèi)科治療，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物以及胰島素注射控制血糖，排除血糖控制欠佳以及無(wú)法按照療程服用藥物的患者。

1.2方法所有研究對(duì)象經(jīng)眼底血管造影確診并分期后，由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，在眼后極10～15mm處視神經(jīng)旁眼動(dòng)脈彎處可探及眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)血流，在視神經(jīng)暗區(qū)兩側(cè)球后3～5mm處可探測(cè)到睫狀后動(dòng)脈(posterior ciliary artery，PCA)血流。分別測(cè)量眼動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈的收縮峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)以及阻力指數(shù)(resistence index，RI)。此次檢查后開(kāi)始服用芪明顆粒，用法用量：4.5g一包沖服，3次/d，共服用3mo，3mo后由同一醫(yī)師測(cè)量各患者的OA及PCA的各項(xiàng)血流參數(shù)，分析結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 OA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化服用芪明顆粒3mo后，NDR組及NPDR組OA的收縮峰值流速及舒張末流速均顯著增加，阻力指數(shù)降低，并且相對(duì)于服藥前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1、2。

2.2 PCA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化服用芪明顆粒3mo后，NDR組及NPDR組PCA的收縮峰值流速及舒張末流速均顯著增加，阻力指數(shù)降低，并且相對(duì)于服藥前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3、4。

3討論

糖尿病是糖、蛋白、脂肪等一系列全身內(nèi)分泌代謝紊亂的臨床綜合征，各個(gè)系統(tǒng)的微血管病變是其主要并發(fā)癥，典型變化為微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚[1]，而DR是微血管病變的重要表現(xiàn)，可以導(dǎo)致視力下降甚至盲，但目前為止DR的發(fā)生發(fā)展的原因及機(jī)制尚不明了，也沒(méi)有確切有效的治療藥物和方法[2]。以往國(guó)內(nèi)外的許多學(xué)者進(jìn)行了大量研究仍未能發(fā)現(xiàn)能夠阻止或治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效措施就是全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，可以降低視網(wǎng)膜的耗氧量，減低視網(wǎng)膜的血供，從而減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，減少出血，控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。但是這種治療的基礎(chǔ)是糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)發(fā)展到了視網(wǎng)膜出血、滲出,甚至增殖型玻璃體視網(wǎng)膜病變，治療后視野縮小，視力并不能恢復(fù)等并不盡人意[5]；一旦玻璃體出現(xiàn)積血甚至增殖就需要進(jìn)行玻璃體切除、全視網(wǎng)膜光凝。因此在糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谏踔燎捌谶M(jìn)行預(yù)防和治療就顯得尤為重要。近年來(lái)許多學(xué)者傾向于研究祖國(guó)醫(yī)學(xué)及中草藥在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的治療及預(yù)防作用。芪明顆粒是國(guó)家十一五科技攻關(guān)中的重要推廣藥物，以往已有許多學(xué)者針對(duì)其對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療作用進(jìn)行了深入的研究，但對(duì)于服用芪明顆粒后糖尿病患者的眼部血液循環(huán)情況甚至脈絡(luò)膜循環(huán)的變化情況，目前尚未有報(bào)道。故本研究選取無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的兩組糖尿病患者，在服用芪明顆粒前后均采用超聲多普勒檢測(cè)球后眼動(dòng)脈及供應(yīng)脈絡(luò)膜的睫狀后動(dòng)脈的血流參數(shù)，探討芪明顆粒對(duì)眼底視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血液循環(huán)的影響。

表1　NDR組服藥前后OA的收縮峰值流速和舒張末流速及阻力指數(shù)情況±s

表2　NPDR組服藥前后OA的收縮峰值流速和舒張末流速及阻力指數(shù)情況±s

表3　NDR組服藥前后PCA的收縮峰值流速和舒張末流速及阻力指數(shù)情況±s

表4　NPDR組服藥前后PCA的收縮峰值流速和舒張末流速及阻力指數(shù)情況±s

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在口服芪明顆粒3mo后再次進(jìn)行超聲多普勒檢查時(shí)整個(gè)眼部及脈絡(luò)膜血流狀況均有不同程度的改善。NDR組患者眼動(dòng)脈的收縮峰值流速由28.11±4.11cm/s增加至28.60±4.01cm/s，舒張末流速由6.80±1.27cm/s 增加至7.36±1.01cm/s，而阻力指數(shù)由0.75±0.03下降至0.74±0.01；NPDR組患者眼動(dòng)脈的收縮峰值流速由25.97±4.52cm/s增加至26.84±4.51cm/s，舒張末流速由6.92±1.48cm/s增加至7.36±1.67cm/s，而阻力指數(shù)由0.76±0.04下降至0.75±0.03。我們知道，OA是頸內(nèi)動(dòng)脈的重要分支之一，反應(yīng)了糖尿病大血管病的情況，以往有學(xué)者認(rèn)為OA的變化與糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展無(wú)特別聯(lián)系，并且反應(yīng)了頸部血流的狀態(tài)[6]，我們?cè)诩韧奶悄虿』颊咔蚝笱餮芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的OA血流輕度異常，流速相對(duì)于正常組雖有下降趨勢(shì)，但差異并不顯著，但RI明顯升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率已較正常明顯升高，至重度非增殖型、增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率更是逐漸增加。我們綜合以往研究認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊影響了局部的血液循環(huán)，而頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支之一的OA血流動(dòng)力學(xué)繼而發(fā)生變化，因此，OA的血流動(dòng)力學(xué)變化是預(yù)示頸部血管情況可靠指標(biāo)。本次研究所發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在服用芪明顆粒3mo后OA的血流狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，流速增加，阻力下降，證實(shí)芪明顆?？梢詮母旧细纳铺悄虿』颊叩难鄄垦苎h(huán)狀態(tài)。糖尿病在中醫(yī)來(lái)講屬于消渴病，基本原理為陰虛燥熱，燥熱更加傷陰，逐漸發(fā)展至肝腎虧損、目竅失氧，而芪明顆粒滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目，益氣生津，從而可以從根本上改善糖尿病患者的消渴狀態(tài)，達(dá)到標(biāo)本兼治，我們對(duì)眼動(dòng)脈的血流狀態(tài)的觀察就足以證實(shí)了這一點(diǎn)。

我們同時(shí)還發(fā)現(xiàn)供應(yīng)脈絡(luò)膜血管的睫狀后動(dòng)脈流速也明顯改善，NDR組睫狀后動(dòng)脈的收縮峰值流速由11.91±3.01cm/s增加至12.86±2.97cm/s，舒張末流速由3.44±0.97cm/s增加至3.98±1.25cm/s，阻力指數(shù)由0.72±0.01降至0.70±0.01。NPDR組睫狀后動(dòng)脈的收縮峰值流速由11.37±2.72cm/s增加至12.27±2.62cm/s，舒張末流速由3.32±1.03cm/s增加至4.01±1.11cm/s，阻力指數(shù)由0.69±0.01降至0.67±0.01。中醫(yī)來(lái)講，糖尿病發(fā)病的主要因素是陰虛致瘀而目絡(luò)阻滯，非增殖期DR以氣陰兩虛、肝腎兩虛、目絡(luò)瘀阻為特點(diǎn),發(fā)展至增殖期后則淤血阻絡(luò),痰濁內(nèi)生及互結(jié)致目絡(luò)損傷,所以糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)采用益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的標(biāo)本兼治方法。芪明顆粒是黃芪、枸杞、葛根、茺蔚子等組成中藥復(fù)方制劑,主治氣陰虧虛、肝腎不足、血行瘀滯，符合糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制。因此,本研究中糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)輔助應(yīng)用芪明顆粒3mo后供應(yīng)脈絡(luò)膜血流的睫狀后動(dòng)脈流速輕度增快，提示芪明顆?？梢杂行Ц纳普麄€(gè)脈絡(luò)膜的血供狀態(tài)，進(jìn)而可以改善糖尿病患者的眼部血液循環(huán)狀態(tài)，而脈絡(luò)膜又為視網(wǎng)膜外層提供營(yíng)養(yǎng)，故而可以延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病及其進(jìn)展。我們發(fā)現(xiàn),服用芪明顆粒3mo后NDR組及NPDR組患者的睫狀后動(dòng)脈的阻力指數(shù)下降。我們知道，阻力指數(shù)反應(yīng)了終末血管的緊張性，隨著糖尿病病程的進(jìn)展，全身各個(gè)器官血液循環(huán)狀態(tài)改變，血管緊張性升高，血流速度下降，導(dǎo)致更多的紅細(xì)胞聚集，加之其變形能力下降，使得許多有害物質(zhì)沉積于血管基底膜，愈發(fā)加重了相應(yīng)組織的缺氧狀態(tài)。一旦血管的緊張性下降，各個(gè)血流循環(huán)的異常均會(huì)得到緩解，也許這就說(shuō)明芪明顆?？梢愿纳泼}絡(luò)膜的小動(dòng)脈甚至毛細(xì)血管的異常病理狀態(tài)，使周細(xì)胞丟失減少，減少基底膜的異常物質(zhì)沉積，從而使得血流動(dòng)力學(xué)得到改善。既往也有許多學(xué)者已在基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中對(duì)芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行了多項(xiàng)研究，認(rèn)為其可以改善視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的血液循環(huán)狀態(tài)，治療眼部微循環(huán)異常引起的一系列病變 ,如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等[7-9]，從而提高視力,改善視功能，有效延緩視力下降進(jìn)程，降低失明的風(fēng)險(xiǎn)。

目前為止，尚未有人觀察過(guò)芪明顆粒對(duì)供應(yīng)視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)的脈絡(luò)膜血管的影響，我們的研究運(yùn)用超聲多普勒檢查測(cè)量供應(yīng)脈絡(luò)膜循環(huán)的睫狀血管及眼動(dòng)脈的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在服用芪明顆粒前后的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量分析服用芪明顆粒后脈絡(luò)膜的血流動(dòng)力學(xué)改變。證實(shí)芪明顆?？梢愿纳蒲劬植课⒀h(huán)狀態(tài)，尤其是脈絡(luò)膜微循環(huán)，活血化瘀、通絡(luò)明目，改善視網(wǎng)膜的血流灌注，不僅可以治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，更加可以預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，防止糖尿病患者的視功能受損，視力下降，提高患者的生存質(zhì)量。

1 Behl Y, Krothapalli P, Desta T,etal. Diabetes-enhanced tumor necrosis factor-alpha production promotes apoptosis and the loss of retinal microvascular cells in type 1 and type 2 models of diabetic retinopathy.AmJPathol2008； 172(5):1411-1418

2張惠蓉.眼微循環(huán)及其相關(guān)疾病.第1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1993:113-118

3 Robinson R,Barathi VA，Chaurasia SS，etal.Update on animal models of diabetic retinopathy: from molecular approaches to mice and higher mammals.DisModelMech2012；5(4): 444-456

4王志忠，王亞平，程瑩瑩.糖尿病視網(wǎng)膜病變的監(jiān)測(cè)與控制.中國(guó)醫(yī)藥2010；5(7)：607-608

5 Romeroaroca P, Reyestorres J, Bagetbernaldiz M,etal. Laser treatment for diabetic macular edema in the 21st century.CurrDiabetesRev2014；10(2):100-112

6 Karami M，Janghorbani M，Dehghani A,etal. Orbital Doppler evaluation of blood flow velocities in patients with diabetic retinopathy.RevDiabetStud2012；9(2-3)：104-111

7許藝民，哈米德那迪，雷嘉啟.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)研究.中華眼底病雜志2004；20(1)：41

8劉路宏.優(yōu)糖明顆粒對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜非增殖期作用的實(shí)驗(yàn)研究.成都中醫(yī)藥大學(xué)2001

9羅向霞，段俊國(guó)，吳春曉.芪明顆粒對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底影響的多中心臨床研究.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十二屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編2007：8

Effect of Qi Ming Granule on retrobulbar hemodynamic change in patients with type 2 diabetes

Ke-Jun Li, Xiao-Bin Zhao, Zhi-Hua Zhao, Fang Fan, Xiao-Jing Wu, Zhi-Yang Jia

Scientific Research of Hebei Province Administration of Traditional Chinese Medicine (No.2014043)

2016-05-17Accepted：2016-08-03

?diabetic retinopathy; Qi Ming Granule; choroidal circulation; color Doppler flow imaging; ophthalmic artery; posterior ciliary artery

河北中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃課題(No.2014043)

(050000)中國(guó)河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院眼科

李科軍，畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。

賈志旸，碩士研究生，主任醫(yī)師，教授，眼科主任，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病. jiazhiyang20759@sina.com

2016-05-17

2016-08-03

Li KJ, Zhao XB, Zhao ZH,etal. Effect of Qi Ming Granule on retrobulbar hemodynamic change in patients with type 2 diabetes.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1750-1752

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.41