林劍鴻

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青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼的臨床觀察

林劍鴻

Department of Ophthalmology,Haifeng Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, Guangdong Province, China

Correspondence to:Jian-Hong Lin. Department of Ophthalmology,Haifeng Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, Guangdong Province, China. 2906970358@qq.com

Abstract

?AIM:To investigate the effect of glaucoma drainage implantation in the treatment of open angle glaucoma.

?METHODS: Patients with open angle glaucoma treated in our hospital selected as objects from Mar. 2014 to Jun. 2015. They were divided into two groups according to the treatment: the drainage group and the trabeculectomy group. The general operation condition of two groups were observed. Visual acuity, intraocular pressure and complication rate of the two groups before and after treatment were compared.

?RESULTS: The operation time of trabeculectomy group was 35.12±3.56min. It was shorter than drainage group (P<0.05). The intraocular pressure and visual acuity of the two groups had no significant difference before surgery. After surgery, the intraocular pressure and drainage of the two groups were reduced. And the implantation group reduced significantly (P<0.05). The level of visual acuity of the two groups before and after surgery had no significant difference. The postoperative corneal abrasions, lens damage and other complications was no significant difference (P>0.05).

?CONCLUSION: Glaucoma drainage device implantation for open angle glaucoma have a better therapeutic effect. The operation time is short, the complication rate is low and the clinical value is better.

目的:探討青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼的效果。

方法:回顧性分析2014-03/2015-06在我院接受治療的開角型青光眼患者的臨床資料，根據(jù)其治療方式分為引流器植入組和小梁切除術(shù)組。觀察兩組患者手術(shù)一般情況，比較兩組患者治療前后視力、眼壓情況，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

結(jié)果:引流器植入組患者手術(shù)時間為35.12±3.56min，較小梁切除組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者手術(shù)前眼壓和視力無明顯差別，手術(shù)后，兩組患者的眼壓均較手術(shù)前降低，且引流器植入組降低更明顯, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后視力較手術(shù)前無明顯差別；兩組患者術(shù)后角膜擦傷和晶狀體損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

結(jié)論:青光眼引流器植入術(shù)對開角型青光眼有較好的治療效果，且手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

青光眼；引流器；視力；眼壓；并發(fā)癥

引用：林劍鴻.青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(9):1743-1745

0引言

原發(fā)性開角型青光眼以及繼發(fā)性開角型青光眼是臨床上較為常見的眼科疾病，近年來相關(guān)研究證實不明原因的開角型青光眼的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢，發(fā)病率可達0.6%～0.8%[1-2]。特別是在20～35歲的中青年人群以及年齡大于65歲的老齡人群中，青光眼的發(fā)病率可上升3～4倍[3]。由于迄今為止對于開角型青光眼的病因研究尚不清楚，臨床上對于患者的處理主要通過針對性地降低眼內(nèi)壓，進而減輕長期的眼內(nèi)壓力的上升對于視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的損傷，降低視野、視功能的損傷。小梁切除術(shù)手術(shù)方法是將房水引流到結(jié)膜下間隙，通過產(chǎn)生有功能的濾過泡，進而降低眼內(nèi)壓力，阻止進行性視神經(jīng)損傷和視野缺損。但相關(guān)研究證實小梁切除術(shù)后容易發(fā)生淺前房、前房積血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[4-5]。Ex-press引流器是美國食品藥品管理局批準通過的用于治療青光眼的裝置，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，能夠在一定程度上避免手術(shù)過程中人為因素導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本次研究重在探討青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼的效果。

1對象和方法

1.1對象采取回顧性研究方法，選取2014-03/2015-06在我院接受治療的開角型青光眼患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲者；(2)患者經(jīng)眼底、房角鏡檢查確診為開角型青光眼者:視乳頭凹陷擴大、視乳頭出血、視乳頭周圍萎縮、視網(wǎng)膜中央動脈出現(xiàn)搏動,房角關(guān)閉小于180°；(3)經(jīng)藥物或激光治療無效者，且能夠耐受術(shù)后治療者；排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；(3)認知功能障礙，無法配合完成本項研究者。根據(jù)納入排除標準共納入研究對象80例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為引流器植入組和小梁切除組，其中引流器植入組40例80眼，男22例，女18例，年齡49～72(平均56.96±8.02)歲，病程3～10(平均5.98±1.68)a，小梁切除術(shù)組40例80眼，男20例，女20例，年齡50～75(平均60.01±8.75)歲，病程2～10(平均5.83±2.01)a。兩組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面無統(tǒng)計學意義，具有可比性，且本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^。

1.2方法引流器植入組：常規(guī)消毒鋪單，采用局部浸潤麻醉，在上角膜緣做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，再做大小約為3mm×3mm，厚度約為2.5mm的鞏膜瓣，將浸潤有絲裂霉素的棉片C置于鞏膜床上，4min后去除，并反復(fù)采用9g/L的100mL生理鹽水沖洗鞏膜、結(jié)膜、角膜。采用穿刺針進入前房內(nèi)作一平行的預(yù)置切口，將Ex-press引流器采用平衡鹽溶液進行濕潤，于瓣下角膜緣處用小號套管針行前房穿刺,并在穿刺口附近前房內(nèi)注入黏彈劑約0.1mL,植入引流器,見引流管口滲水,恢復(fù)鞏膜瓣并在其兩個游離端角及兩側(cè)縫合固定，用10-0縫線可調(diào)節(jié)方式縫合鞏膜瓣2～4針，在角膜緣處采用間斷縫合法縫合球結(jié)膜1～4針，最后在球結(jié)膜下注射地塞米松10mg。

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)組：在顳下方進行角鞏膜緣角膜穿刺，穿刺針大小應(yīng)足以使細沖洗針頭穿入前房，固定上直肌，縫上直肌牽引線，以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，助手用無齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉，以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開，切口距角膜緣8～10mm，在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣，做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，做成3mm×3mm的四邊形，切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度，鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側(cè)牽拉，術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口，夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm，將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除，縫合鞏膜瓣，縫合球結(jié)膜切口，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜切口滲漏情況。

觀察兩組患者手術(shù)一般情況(手術(shù)時間和術(shù)中出血量)，比較兩組患者治療前后視力、眼壓情況，觀察兩組患者并發(fā)癥(脈絡(luò)膜大出血、角膜擦傷、晶狀體損傷和眼內(nèi)炎)發(fā)生率的差異。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例或百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗或卡方檢驗進行分析，兩組患者手術(shù)一般情況、治療前后視力、眼壓的比較采用t檢驗(組間比較采用獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較采用配對樣本的t檢驗)進行處理，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者手術(shù)前后眼壓和視力的比較±s

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況的比較引流器植入組患者手術(shù)時間為35.12±3.56min，較小梁切除組(44.06±5.18 min)短,差異具有統(tǒng)計學意義(t=8.996,P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓和視力的比較兩組患者手術(shù)前眼壓和視力無明顯差別，術(shù)后3mo后，兩組患者的眼壓均較手術(shù)前降低，且引流器植入組降低更明顯, 差異具有統(tǒng)計學意義(t小梁切除術(shù)組=12.870，t引流器植入組=21.798,均P<0.05)；兩組患者術(shù)后視力較手術(shù)前無明顯差別,差異無統(tǒng)計學意義(t小梁切除術(shù)組=0.800，t引流器植入組=0.300，均P>0.05),見表1。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較兩組患者術(shù)中角膜擦傷、晶狀體損傷、術(shù)后3d眼內(nèi)炎以及低眼壓和淺前房發(fā)生率均較低，且兩組間比較無明顯差別，無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)，采用硫酸軟骨素滴眼液治療角膜擦傷和晶狀體損傷，且給予抗生素抗感染治療，經(jīng)1mo的治療后，患者癥狀和體征均痊愈。

3討論

開角型青光眼是指前房角開放的情況下，發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變和相對應(yīng)的視野缺損，最終可能導(dǎo)致失明。該病起病隱匿，進展緩慢，在病變早期，視神經(jīng)病變引起的視野缺損位于中心注視以外的范圍，晚期當視野縮小至管狀時，會出現(xiàn)行動不便和夜盲等癥狀，最后完全失明。迄今為止臨床上治療尚無徹底根治的辦法，最有效的治療是通過降低眼壓，來終止或延緩視野的惡化，臨床上需要依據(jù)患者的眼壓高低、視野損害的嚴重度和進展速度、患者年齡等進行眼內(nèi)壓力的控制。但迄今為止一般認為藥物和激光的保守治療僅僅適用于早期青光眼患者，而對于具有明顯的眼內(nèi)壓上升以及明顯視野缺損或者縮小的患者，采用濾過手術(shù)如傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，可以將房水引流到結(jié)膜下間隙， 通過產(chǎn)生有功能的濾過泡，進而降低眼內(nèi)壓力[6-7]。小梁切除術(shù)后的眼壓水平可與全層鞏膜穿通濾過術(shù)后的眼壓水平相近，且合適的圍手術(shù)期處理以及規(guī)律的術(shù)后隨訪可以提高小梁切除術(shù)的總體治療效果。但近年來相關(guān)臨床回顧性研究證實，小梁切除術(shù)后由于操作本身的原因或者其他因素可導(dǎo)致淺前房、脈絡(luò)膜脫離及結(jié)膜滲漏等的發(fā)生[8-9]，一旦隨訪不及時或者治療效果不佳則可導(dǎo)致嚴重的角膜內(nèi)皮損傷、虹膜粘連等[10-11]，提示傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的臨床治療的局限性。

Ex-press引流器植入包括錐形穿刺端、倒刺和外固定端，能夠從設(shè)計上避免人為操作因素導(dǎo)致的手術(shù)失敗的發(fā)生，通過在鞏膜瓣下植入Ex-press引流器，它可保持房水引流通暢，術(shù)后反應(yīng)較少見，同時手術(shù)過程中不用切除鞏膜和虹膜，手術(shù)操作更為順利快捷，術(shù)后視力恢復(fù)更快。需要注意的是雖然相關(guān)研究探討了Ex-press引流器在對比傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療開角型青光眼的臨床效果，并對于術(shù)后眼內(nèi)壓和視力進行了重點分析[12-13]，但對于術(shù)后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生分析不足，本次研究進一步分析了脈絡(luò)膜大出血、角膜擦傷和晶狀體損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 眼

本次研究發(fā)現(xiàn)，引流器組青光眼患者術(shù)中出血較少，術(shù)中出血量僅為8.31±1.05mL，同時手術(shù)時間耗時較短，較對照組縮短了10min左右，均具有統(tǒng)計學上的差異，表明采用開角型青光眼引流器可以有利于手術(shù)醫(yī)師的操作，減少手術(shù)過程中的損傷或者出血的發(fā)生。引流器置入的過程中不需切除小梁和虹膜根部組織，無需多次灌注前房，縮短了手術(shù)時間，同時引流器獨特的導(dǎo)引器的推送可以指導(dǎo)醫(yī)師操作過程中準確的推送方向，方便且簡化了操作。對于兩組青光眼患者術(shù)后視力以及眼內(nèi)壓的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo患者的眼壓均較手術(shù)前降低，且引流器植入組降低更明顯，觀察組術(shù)后3mo的眼內(nèi)壓可下降至12.37±2.77mmHg，下降幅度較為明顯，表明Ex-press引流器治療青光眼的臨床效果更為顯著。Beltran-Agullo等學者通過前瞻性分析了84例原發(fā)性開角型青光眼患者的手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)與小梁濾過手術(shù)相比，Ex-press引流器術(shù)后眼內(nèi)壓較對照組可進一步下降，下降幅度可達15%以上，同時引流器組術(shù)后患者的低眼壓的發(fā)生率也較低[14- 15]。引流器設(shè)置有獨特的流體動力學結(jié)構(gòu)，能夠減少植入術(shù)后濾過不暢、濾過過暢的情況的發(fā)生，進而降低術(shù)后低眼壓以及高眼壓的發(fā)生。本次研究中觀察組患者采用了絲裂霉素C抑制手術(shù)過程中機械以及出血等因素刺激導(dǎo)致的成纖維細胞的增生和術(shù)后瘢痕的形成，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，引流器組患者術(shù)后無1例角膜擦傷和晶狀體損傷的發(fā)生，而小梁切除術(shù)組患者發(fā)生了2例角膜擦傷和2例晶狀體損傷，在規(guī)范圍手術(shù)期處理原則的基礎(chǔ)上，考慮可能主要與小梁切除術(shù)中對于小梁和虹膜根部組織切除的機械性操作損傷有關(guān)，另外在縫合鞏膜瓣，縫合球結(jié)膜切口的過程中的手術(shù)操作技巧的不當可以增加術(shù)后角膜以及晶狀體損傷的幾率。

綜上所述，青光眼引流器植入術(shù)對開角型青光眼有較好的治療效果，縮短了手術(shù)時間、降低了手術(shù)難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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Clinical observation of glaucoma drainage device implantation in the treatment of open angle glaucoma

Jian-Hong Lin

2016-05-18Accepted：2016-08-03

?glaucoma; shunt; vision; intraocular pressure; complications

(516400)中國廣東省海豐縣彭湃紀念醫(yī)院眼科

林劍鴻，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、 青光眼、 眼外傷、 眼底病。

林劍鴻.2906970358@qq.com

2016-05-18

2016-08-03

Lin JH. Clinical observation of glaucoma drainage device implantation in the treatment of open angle glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1743-1745

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.39