熊　飛，程　杰，于　璐，姚　燕，姜宏鈞

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半導體532nm虹膜激光治療藥物難控制原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期觀察

熊飛，程杰，于璐，姚燕，姜宏鈞

Department of Ophthalmology, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China

Correspondence to:Fei Xiong. Department of Ophthalmology, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China. 18601285929@163.com

Abstract

?AIM: To investigate the efficacy and safety of semiconductor 532nm laser peripheral iridoplasty in drug control invalid acute satge of angle-closure glaucoma patients.

?METHODS: Patients with 15 uncontrolled eyes of 13 cases treated by semiconductor 532nm laser peripheral iridoplasty were recruited into the study. Preoperative and postoperative visual acuity, intraocular pressure, cornea anterior chamber depth and complications were observed.

?RESULTS: Iridoplasty preoperative intraocular pressure (IOP) averaged 60.6±8.8mmHg (1kPa=7.5 mmHg), postoperative 15min decreased to average 37.4±7.3mmHg, postoperative 60min decreased to average 26.2±6.6mmHg, postoperative 3h (17.1±5.3mmHg). The anterior chamber deepened and visual acuity improved. All patients had corneal edema disappeared. There were no obvious complications.

?CONCLUSION: Semiconductor 532nm laser iridoplasty for the uncontrolled acute attack stage of angle-closure glaucoma with drug was safe and effective.

目的：探討半導體532nm 激光周邊虹膜成形術在藥物控制無效的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者的安全性及有效性。

方法：患者13例 15眼應用 4g/L 鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后立即行半導體532nm 激光周邊虹膜成形術。術前及術后觀察視力、眼壓、角膜、前房深度及并發(fā)癥。

結果：虹膜成形術前平均眼壓60.6±8.8mmHg(1kPa=7.5mmHg)，術后15min下降至37.4±7.3mmHg，術后60min下降至26.2±6.6mmHg，術后3h下降至平均17.1 ±5.3mmHg，前房加深。所有患眼角膜水腫全部消退，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

結論：半導體532nm激光周邊虹膜成形術治療藥物難控制性急性發(fā)作期原發(fā)性閉角型青光眼安全、有效。

半導體532nm激光；虹膜成形術；藥物難控制；急性發(fā)作期；原發(fā)性閉角型青光眼

引用：熊飛，程杰，于璐，等.半導體532nm虹膜激光治療藥物難控制原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期觀察.國際眼科雜志2016;16(9):1738-1739

0引言

原發(fā)性急性閉角型青光眼( primary acute angle-closure glaucoma，PAACG) 根據(jù)疾病的不同時期分為臨床前期、前驅期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期、絕對期，其中急性發(fā)作期起病急驟，眼壓升高通常幅度顯著，是嚴重的、快速的致盲性疾病之一，是視覺危害極大的眼科急癥之一[1]。其發(fā)病是由于周邊虹膜過于貼近小梁網，導致前房角堵塞，房水引流不暢所致。其中部分患者即使聯(lián)合多種藥物治療，眼壓仍不能得到有效控制甚至根本無效，前房穿刺并不能帶來持久的效果，而且增加眼內感染的機會，高眼壓狀態(tài)下進行手術就可能帶來更多的并發(fā)癥，對醫(yī)患雙方的風險都很大。為了及時降低此類青光眼患者的高眼壓，我們采用半導體532nm激光虹膜周邊成形術進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2015-02/2016-04在本院門診確診的急性發(fā)作期患者13例15眼，其中男4例4眼，女9例11眼，平均年齡68.67±5.6歲。入選患者均為：(1)初次急性發(fā)作；(2)所有患者均使用200g/L甘露醇250mL靜點、10g/L硝酸毛果蕓香堿、20g/L鹽酸卡替洛爾滴眼液、布林佐胺(或者乙酰唑胺)至少6h以上；(3)急性發(fā)作持續(xù)至就診的時間為 12h～2wk；(4)患眼眼壓58～83(平均60.6±8.8)mmHg(1kPa=7.5mmHg)；(5)所有患眼均有不同程度角膜水腫，瞳孔散大 6～8mm。周邊前房小于1/4CT；(6)無其他眼病史。

1.2方法

1.2.1治療方法患者角膜水腫明顯累及周邊部，估計影響觀察及激光能量穿透率時給予50%葡萄糖點眼3～4次(因為所有患者均已經使用10g/L硝酸毛果蕓香堿眼液，瞳孔并無明顯反應，故術前不再使用)。應用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，以氧氟沙星眼膏(卡波姆載體) 為接觸體，置上volk接觸鏡，應用半導體532nm激光在盡可能靠近虹膜周邊部(保證與角膜不完全相貼處)進行360°環(huán)形光凝。采用大光斑，光斑直徑500μm，能量140～200mW，曝光時間 0.2～0.4s，以虹膜擊射斑呈灰白色,并出現(xiàn)虹膜組織收縮但無色素溢出為適度?？偣?0～36點。術后妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每10min 1次,共4次,術后第1d 4次后停用。

1.2.2觀察指標及術后處理分別于激光前及激光后15、60min，3h觀察眼壓、角膜水腫狀況、周邊前房深度、前房反應。激光后第1d停用所有降眼壓藥物。術后1wk每天行裂隙燈顯微鏡、視力、眼壓檢查。

2結果

2.1視力術前視力眼前手動到0.1者10眼，0.1～0.3者5眼。術后視力0.1～0.3者4眼，0.4以上11眼。

2.2半導體532nm激光成形術前后不同時間眼壓值虹膜成形術前平均眼壓60.6±8.8mmHg，術后15min下降至37.4±7.3mmHg，術后60min下降至26.2±6.6mmHg，術后3h下降至平均17.1 ±5.3mmHg。532nm虹膜激光成形術對15眼效果均明顯，在術后15min內就已經降低眼壓42%，術后1h進一步下降，下降幅度較術前達57%，術后3h全部降至正常。術前與術后15min、術后15min與術后1h、術后1h與術后3h、術后3h與術后1d眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后停用所有降眼壓藥物，只有1例在術后3d再次出現(xiàn)急性發(fā)作，眼壓達42mmHg，再次532nm虹膜激光術仍然有效，眼壓迅速降至正常。

2.3激光治療前后周邊前房深度激光術前13眼周邊房角小于1/4CT，甚至周邊前房消失，2眼為1/3～ 1/4CT。術后3眼周邊房角小于1/4CT，12眼周邊房角深度1/3～ 1/4CT。

2.4角膜水腫情況全部病例治療前角膜均不同程度的混濁，術后3h角膜水腫明顯減輕，發(fā)作時間小于1wk的患眼術后1d角膜水腫消失，發(fā)作時間大于1wk的3例3眼的患眼在術后1wk內角膜水腫也逐漸消退。

2.5瞳孔及虹膜觀察術前瞳孔6mm以上8眼，5～6mm的7眼，術后3h瞳孔縮小至3.5～5mm。其中病程2wk的患者1眼已經出現(xiàn)虹膜可見血管，術后3d虹膜血管明顯消退。

2.6并發(fā)癥患者15眼在激光術后均未見出血、滲出、角膜損傷等并發(fā)癥。

3討論

PAACG急性發(fā)作期屬于眼科急重癥，治療目的有：(1)解除瞳孔阻滯；(2)重新開放房角；(3)預防視神經進一步損害[2]。其中開放房角是關鍵。毛果蕓香堿眼液是常規(guī)的縮小瞳孔開放房角藥物，但當眼壓高于60mmHg時，由于瞳孔缺血和括約肌麻痹，對縮瞳劑反應遲鈍[1]。1973年 Hagar率先提出了氬激光房角成形術[3]，旨在用激光對周邊部虹膜光凝加深前房角，為原發(fā)性閉角型青光眼的治療開創(chuàng)了一條非手術的途徑。 1982 年 Ritch 將該術式命名為激光周邊虹膜成形術[4]。近年來，氪激光、氬激光、532激光[5-7]均可用于虹膜激光成形術，無論哪種激光，原理都是：用大光斑、低功率和長時間的激光作用于虹膜周邊部，產生一個收縮性燒灼，使周邊虹膜伸展變平，有效地改變了周邊虹膜形態(tài)并增加周邊前房深度，開放房角從而達到降低眼壓的目的。急性發(fā)作以后多長時間房角永久性的關閉并不確切，且不易在當時做出準確評估，所以，我們建議即使是持續(xù)高眼壓時間較長，也可以先試行虹膜周邊成形術。本文所有眼均發(fā)作12h以上，其中發(fā)作最長達2wk且同時可見虹膜血管1眼，激光術前眼壓69mmHg，術后15min 42mmHg，術后1h 25mmHg，術后3h 13mmHg。本文15眼術后15min內即有大幅下降，平均降低42%，術后3h眼壓降至正常。1例3d后再次急性發(fā)作眼壓升高到42mmHg，重復激光虹膜周邊成形術后眼壓降低恢復正常，提示半導體532nm激光虹膜成形術重復使用是安全有效的，但它對虹膜的收縮效果也可能是暫時的，故在眼部炎癥反應減輕后應該及時YAG虹膜切開以解除瞳孔阻滯。史春等[6]和劉國穎等[7]使用532nm激光機及接觸鏡與我們有所不同，虹膜成形時能量為200～400mV，我們所用能量為140～200mV，同樣達到迅速降低眼壓的效果，故能量選擇可能與所用設備有關，臨床上只需見到虹膜收縮即可，但能量大小不同是否影響虹膜收縮的持久性還待進一步研究。

戴惟葭等[8]認為激光虹膜成形術治療急性閉角型青光眼的禁忌證包括極淺的前房和嚴重的角膜水腫或瘢痕。我們認為在急性發(fā)作且藥物不能控制眼壓的急性發(fā)作期青光眼，禁忌證是相對的，激光可以先打在相對中央的地方，然后再靠近周邊打，本文中13眼周邊房角小于1/4CT甚至周邊前房消失，且經過12h～2wk的急性發(fā)作，角膜水腫明顯，但給予50%葡萄糖點眼后均能夠順利完成激光虹膜成形術。即使1眼存在虹膜可見血管也無明顯并發(fā)癥。但本組病例畢竟不多，有待臨床更多病例以總結經驗。

1李美玉.青光眼學.北京：人民衛(wèi)生出版社301-304

2周文炳.臨床青光眼.北京：人民衛(wèi)生出版社1983：175

3 Weiss HS，Shingleton BJ，Goode SM，etal. Argon laser gonioplusly in the treatment of angle-closure glancoma.AmJOphthalmol1992；114(1)：14-18

4 Lim AS，Tan A，Chew P，etal. Clinically successful contact trans-scleral krypton laser cyclophotocoagulation.Long-term histopathologic and immunohistochemical autopsy findings.ArchOphthalmol1993；17(62)：33

5陳萍，盧艷，趙可浩.氬激光周邊虹膜成形術治療急性閉角型青光眼臨床評價.中國醫(yī)療前沿2007；2(10)：5-7

6史春，劉修鐸，應堅.激光周邊虹膜成形術治療急性發(fā)作的 PACG.國際眼科雜志 2012; 12(12)：2407-2408

7劉國穎，劉斐.激光周邊虹膜成形及切除術治療藥物難控制的急性閉角型青光眼.國際眼科雜志2014；14(6)：1080-1082

8戴惟葭，郭麗.原發(fā)性急性閉角型青光眼的首選治療：激光虹膜成形術.眼科新進展 2008；28(1)：55-56，59

Effect of semiconductor 532nm laser iridoplasty for the uncontrolled acute attack stage of angle-closure glaucoma with drug

Fei Xiong, Jie Cheng, Lu Yu, Yan Yao, Hong-Jun Jiang

2016-05-05Accepted：2016-08-07

?semiconductor 532nm laser; iridoplasty; uncontrolled; acute attack phase; primary angle-closure glaucoma

(100049)中國北京市，航天中心醫(yī)院眼科

熊飛，畢業(yè)于中南大學湘雅醫(yī)學院，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼。

熊飛.18601285929@163.com

2016-05-05

2016-08-07

Xiong F, Cheng J, Yu L,etal. Effect of semiconductor 532nm laser iridoplasty for the uncontrolled acute attack stage of angle-closure glaucoma with drug.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1738-1739

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.37