陳光勝，陽　昇，黃紅波，韓光杰

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Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼的療效分析

陳光勝，陽昇，黃紅波，韓光杰

Department of Ophthalmology,Liuzhou Red Cross Hospital (Liuzhou Eye Hospital), Liuzhou 545001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Guang-Sheng Chen. Department of Ophthalmology,Liuzhou Red Cross Hospital (Liuzhou Eye Hospital), Liuzhou 545001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. 921656525@qq.com

Abstract

?AIM: To explore the safety and efficacy of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma.

?METHODS:The data of 22 patients (23 eyes) with refractory glaucoma received implantation of Ex-press glaucoma value were retrospectively analyzed. The visual acuity, intraocular pressure (IOP) and complications in all patients were observed before and after operation in 1wk, 2mo, 3mo, 6mo and 12mo.

?RESULTS:All patients were followed up for 1y. The complete success rate was 52% (12 eyes), the partial success rate was 22% (5 eyes) and the total success rate was 74%. The IOP of preoperative and postoperative 1wk, 1mo, 2mo, 3mo, 6mo, and 12mo was 40.59±11.11, 10.30±5.07, 12.23±4.03, 13.87±4.62, 16.52±6.09, 18.35±7.06 and 19.65±8.26 mmHg, (1mmHg=0.133 KPa) respectively. Postoperative IOP at every time point was significantly decreased compare to preoperation (P<0.01). The visual acuity was significantly improved postoperatively (P<0.01). Postoperative hyphema were found in 3 eyes, transient low IOP in 2 eyes, and choroids detachment in 1 eye. All of these complications appeared at the early postoperative stage and healed within 4-14d. No other complications were observed.

?CONCLUSION:Ex-press glaucoma value implantation seemed to be one of the most safe and effective way in treatment of refractory glaucoma．

目的：探討Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床療效與安全性。

方法：回顧性分析行Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療的難治性青光眼患者22例23眼。觀察術(shù)前及術(shù)后1wk,1、2、3、6mo,1a的視力、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果:所有患者均隨訪至1a。完全成功率為52%(12眼)，部分成功率22%(5眼)，總成功率74%。術(shù)前平均眼壓為40.59±11.11mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術(shù)后1wk,1、2、3、6mo,1a的平均眼壓分別為10.30±5.07、12.23±4.03、13.87±4.62、16.52±6.09、18.35±7.06、19.65±8.26mmHg。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前眼壓相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后患者視力較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 23眼中3眼出現(xiàn)少量前房出血，分別于術(shù)后4～7d自行吸收；2眼出現(xiàn)一過性低眼壓，密切觀察8～10d后眼壓>6mmHg；1眼術(shù)后1mo出現(xiàn)滲出性脈絡(luò)膜脫離，給予局部使用激素后于術(shù)后37d復(fù)位。所有患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

結(jié)論：Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼安全有效。

引流釘；難治性青光眼；眼壓；療效

引用：陳光勝，陽昇，黃紅波，等.Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼的療效分析.國際眼科雜志2016;16(9):1735-1737

0引言

難治性青光眼指藥物難以控制眼壓，而做常規(guī)手術(shù)預(yù)后不好的青光眼，如既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、青少年型青光眼、無晶狀體眼型青光眼、有較長期用藥歷史的青光眼、新生血管性青光眼以及某些繼發(fā)性青光眼[1]。目前臨床上用于難治性青光眼的手段有復(fù)合式小梁切除術(shù)、經(jīng)鞏膜或內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)、房水引流物植入術(shù)等。引流釘植入術(shù)在國外主要用于原發(fā)性開角型青光眼。引流釘有3個(gè)排水孔且內(nèi)部沒有閥門裝置，具有管道堵塞的發(fā)生率低；體積小，對眼部肌肉和周圍組織影響較??；不咬切小梁和虹膜，對葡萄膜和玻璃體特別是血-房水屏障干擾較小等優(yōu)點(diǎn)，用于某些開角型的難治性青光眼可能有一定優(yōu)勢[2-3]，但國內(nèi)外尚未見系統(tǒng)報(bào)道?；仡櫺苑治鑫以河?013-03/2015-01應(yīng)用引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼患者22例23眼，現(xiàn)將其臨床療效與安全性的結(jié)果報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象本文回顧性分析于2013-03/2015-01在柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科接受引流釘植入術(shù)治療難治性青光眼患者22例23眼，其中男13例13眼，女9例10眼，年齡 8～68(平均40.7)歲。23眼中7眼為外傷性青光眼，4眼為新生血管性青光眼伴前房積血，3眼為玻璃體切除術(shù)后高眼壓，3眼為先天性青光眼，3眼為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼，1眼為LASIK術(shù)后伴青少年型青光眼，1眼為兩次小梁切除術(shù)后眼壓失控，1眼為ICE綜合征行角膜移植+Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)。所有患者術(shù)前在局部使用最大降眼壓藥物的情況下眼壓均大于21mmHg，均屬于難治性青光眼的范疇。所有患者均排除瘢痕體質(zhì)等系統(tǒng)性疾病。

1.2方法術(shù)前進(jìn)行眼科檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、視野及UBM 等。表面麻醉后，上開瞼器撐開眼瞼，以20g/L利多卡因注射液行患眼球結(jié)膜下浸潤麻醉，做上方角膜周邊部固定縫線，做約12mm長的以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以12∶00位角膜緣為基底做一4mm×6mm 、1/3～1/2厚度鞏膜瓣，前沿達(dá)角膜緣前1mm，于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下放置2.5g/L絲裂霉素3min左右(具體視患者年齡、用藥情況、筋膜囊厚薄、眼軸等情況而定)，150mL生理鹽水沖洗，于瓣下角膜緣處用23號套管針行前房穿刺，并在穿刺口附近前房內(nèi)注入黏彈劑約0.1mL，植入引流釘，見引流管口滲水，恢復(fù)鞏膜瓣并在其兩上角縫合固定、鼻側(cè)及顳側(cè)各放置眼壓調(diào)節(jié)線一根，結(jié)膜復(fù)位并連續(xù)縫合固定，球結(jié)膜下注射地塞米松3mg，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術(shù)眼，術(shù)畢。對于多次手術(shù)的患者，應(yīng)選擇健康的結(jié)膜進(jìn)行手術(shù)，以便形成良好的濾過泡；當(dāng)聯(lián)合白內(nèi)障及角膜移植時(shí)應(yīng)先制作鞏膜瓣再行白內(nèi)障及角膜移植手術(shù)，然后植入引流釘。術(shù)后1wk,1、2、3、6mo,1a觀察并登記矯正視力、眼壓、手術(shù)并發(fā)癥及使用降眼壓藥物的種類和數(shù)量。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：不用任何抗青光眼藥物，眼壓在6～21mmHg。 部分成功：局部加用抗青光眼藥物，眼壓在6～21mmHg。手術(shù)失?。杭佑枚喾N抗青光眼藥物后眼壓仍>21mmHg，或長期低眼壓(<6mmHg)而導(dǎo)致眼球萎縮。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者隨訪滿1a時(shí)的眼壓與術(shù)前差異的比較采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的眼壓與術(shù)前差異的比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)；手術(shù)前后視力變化的比較采用兩頻數(shù)表資料比較的秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功率術(shù)后1wk完全成功率91%(21眼)；隨訪滿1a完全成功率52%(12眼)，部分成功率22%(5眼)，總成功率74%,見表1。

2.2手術(shù)前后眼壓的變化本組患者術(shù)前眼壓為22～62 (平均40.59±11.11)mmHg，術(shù)后1wk,1、2、3、6mo,1a眼壓分別為10.30±5.07、12.23±4.03、13.87±4.62、16.52±6.09、18.35±7.06、19.65±8.26mmHg，術(shù)后各個(gè)隨訪點(diǎn)的眼壓與術(shù)前眼壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后1a時(shí)經(jīng)最大限量的抗青光眼藥物治療眼壓仍>21mmHg 6眼，判為手術(shù)失?。坏溲蹓壕^術(shù)前有明顯的下降。

表1　Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的手術(shù)成功情況 眼(%)

表2　手術(shù)前后矯正視力變化情況 眼

2.3手術(shù)前后視力的變化隨訪至1a時(shí)有2眼(9%)視力下降，6眼(26%)視力提高，15眼(65%)視力保持不變，經(jīng)兩頻數(shù)表資料比較的秩和檢驗(yàn)，手術(shù)前后視力的頻數(shù)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.887，P<0.01,表2)。

2.4手術(shù)并發(fā)癥情況術(shù)中出現(xiàn)少量減壓性前房出血3眼(均為新生血管性青光眼)，術(shù)后4～7d完全自行吸收；術(shù)后1～6d出現(xiàn)一過性低眼壓2眼，眼壓分別為3、5mmHg，密切觀察到術(shù)后8～10d后眼壓>6mmHg后出院；術(shù)后1～3d出現(xiàn)一過性淺前房2眼，給予阿托品散瞳后，于術(shù)后6～8d后前房形成；術(shù)后1mo時(shí)出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離1眼，給予住院藥物治療7d后復(fù)位；術(shù)后3mo出現(xiàn)引流釘松動(dòng)1眼，但尚未接觸角膜內(nèi)皮，且角膜內(nèi)皮鏡檢查角膜內(nèi)皮正常，未處理，密切觀察；隨訪1a時(shí)有6眼判為手術(shù)失敗(3眼為先天性青光眼，1眼為青光眼睫狀體炎綜合征，1眼為玻璃體切除術(shù)后高眼壓，1眼為LASIK術(shù)后伴青少年型青光眼)。手術(shù)失敗的原因均為濾過泡纖維化，術(shù)后1a其眼壓依靠藥物、間斷性的針刺分離及濾過泡復(fù)通和眼球按摩基本得到控制。所有患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

難治性青光眼與原發(fā)性青光眼有著很大的差別，常規(guī)濾過性手術(shù)成功率低，僅為11%～52%[4]。難治性青光眼常規(guī)濾過性手術(shù)之所以難以控制，是因?yàn)榇嬖谝韵聫?fù)雜因素[1]：(1)多次手術(shù)失敗的青光眼患者可能屬于對創(chuàng)傷有超強(qiáng)愈合反應(yīng)的個(gè)體；(2)青少年多具有肥厚的眼球筋膜和活躍的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)；(3)無晶狀體眼的玻璃體可釋放成纖維細(xì)胞刺激激素，促進(jìn)瘢痕形成；(4)新生血管性青光眼術(shù)后濾過道常有新生血管及血管性結(jié)締組織膜長入，使其阻塞；(5)嚴(yán)重尚未完全平靜的葡萄膜炎繼發(fā)青光眼，術(shù)后組織反應(yīng)強(qiáng)烈，血-房水屏障破壞，纖維連接蛋白和生長因子釋放，可激活成纖維細(xì)胞增生，使其濾過道瘢痕化。對難治性青光眼除復(fù)合式小梁切除術(shù)外，目前臨床上主要采用和引流物植入術(shù)治療。睫狀體光凝術(shù)對視力損害嚴(yán)重，后期可能導(dǎo)致眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不適用于期望保持甚至改善殘存視力的患者。Ahmed青光眼引流閥等房水引流物發(fā)明以來，難治性青光眼的治療效果有了較大的改善[5-6]。但Ahmed引流閥植入術(shù)比小梁切除術(shù)操作困難，對眼球組織的損傷范圍相對較大，術(shù)后容易出現(xiàn)斜視等并發(fā)癥。引流釘植入術(shù)降低眼壓的作用機(jī)制與小梁切除術(shù)基本相同，但不需要切除小梁及周邊虹膜，對眼表及眼內(nèi)組織損傷較小，手術(shù)操作更加簡單。近年來國外廣泛用于原發(fā)性開角型青光眼的治療，取得了與小梁切除術(shù)相近甚至更優(yōu)的短期和長期療效[2，7]。

對于青光眼引流釘難治性青光眼的治療，國外Ates等[8]將引流釘用于穿透性角膜移植術(shù)后的難治性青光眼的治療，平均隨訪12.2mo，取得了86.6%的完全成功率。國內(nèi)劉若屏等[9]將青光眼引流釘植入術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療45例難治性青光眼患者，隨訪6mo時(shí)有40眼壓控制在正常范圍內(nèi)，手術(shù)成功率為88.8%。而?，摰萚10]將青光眼引流釘植入治療新生血管性青光眼，隨訪1a成功率為66.7%。本組病例術(shù)后隨訪1a時(shí)的完全成功率為52%(12眼)，部分成功率為22%(5眼)，總成功率為74%，與上述研究結(jié)果相似。國外學(xué)者Kyung等[5]分別采用Ahmed FP7和 FP8引流閥治療難治性青光眼，隨訪至36mo，成功率分別為72.7% 和79.2%；而Christakis 等[11]采用Baervrld引流閥治療難治性青光眼，隨訪至12mo，成功率為72.%；Krupin減壓閥組[12]采用 Krupin引流閥治療難治性青光眼，隨訪至13mo，成功率為80.0%。國內(nèi)孫興懷等[13]采用Ahmed引流閥治療國人難治性青光眼，隨訪大于12mo時(shí)成功率為66.7%。由此可見，對于難治性青光眼患者而言，無論采用什么樣的引流裝置，其遠(yuǎn)期效果均不理想。

眾多青光眼引流器當(dāng)中，其中Ahmed青光眼引流閥是目前臨床上較為常用的青光眼引流植入物，與之相比，引流釘植入術(shù)具有以下優(yōu)越性：植入物體積小(引流釘長3mm，直徑400μm)，操作簡便快捷，對眼部肌肉和周圍組織損傷極小，因而無術(shù)后復(fù)視、斜視現(xiàn)象；手術(shù)野僅累及角鞏膜緣附近的結(jié)膜和表層鞏膜，無需過多的分離暴露與切割，更適應(yīng)于嚴(yán)重眼外傷及聯(lián)合角膜移植、白內(nèi)障或玻璃體手術(shù)的患者；引流釘有3個(gè)排水且內(nèi)部沒有閥門裝置，減少了通道堵塞的發(fā)生率，而Ahmed引流閥因含有閥門且管道較長，容易被虹膜等組織及出血和滲出等原因造成堵塞。但對于前部眼球表面受損的患者，行Ahmed引流閥植入術(shù)則更加合理，治療效果可能更好。因此對于不同的患者引流釘與Ahmed青光眼引流閥各有優(yōu)劣。

Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)后早期常見的并發(fā)癥包括一過性低眼壓(2眼，9%)、淺前房(2眼，9%)、前房出血(3眼，13%)等。中晚期主要的并發(fā)癥為濾過泡纖維化(6眼，26%)，另見引流釘松動(dòng)1眼。本組6眼手術(shù)失敗患者的眼壓升高原因均為濾過泡纖維化。國外報(bào)道白種人行青光眼閥門植入術(shù)后發(fā)生引流盤周纖維包裹的發(fā)生率為2%～9.7%[14-15]，國內(nèi)王寧利等[16]和香港Lai等[17]報(bào)道我國引流盤周纖維包裹的發(fā)生率為20.7%和24.6%。雖然本組患者術(shù)中均聯(lián)合應(yīng)用MMC,但濾過泡纖維化的發(fā)生率仍高達(dá)26.1%，可能于本組患者中先天性青光眼所占的比例較大，及其他青光眼患者年齡較小，組織愈合能力強(qiáng)等有關(guān)。因而術(shù)中科學(xué)地個(gè)性化地使用抗代謝藥物，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理濾過泡纖維化是提高手術(shù)壽命的有效措施。

我們的臨床觀察結(jié)果顯示：Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)可能是治療難治性青光眼安全而有效的新方法，雖然尚缺長期臨床觀察，但基于其具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少且方便聯(lián)合其他眼內(nèi)手術(shù)的優(yōu)勢，值得我們進(jìn)一步研究。后期手術(shù)失敗的主要原因是濾過泡纖維化，引流釘術(shù)后的濾過泡纖維化與其他術(shù)式后的濾過泡纖維化的形成機(jī)制和處置方法有無區(qū)別，也值得我們加強(qiáng)研究。

1趙堪興，楊培增. 眼科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社2013:196

2 Maris PJ, Ishida K, Netland PA. Comparison of Trabeculectomy with Express Glaucoma Device implanted under scleral flap.JGlaucoma2007;16(1):14-19

3 Stephan E, Kanokwan Y, Julie A，etal. Comparativeinvitroflow study of 3 different Ex-press miniature glaucoma device models.JGlaucoma2013;22(3):209-214

4孫興懷.難治性青光眼的治療.國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊1995;19(1)：26-31

5 Kyung MK, Young HH, Jong JJ,etal. Comparison of the outcome of silicone Ahmed glaucoma valve implantation with a surface area between 96 and 184 mm2in adult eyes.KoreanJOphthalmol2013;27(5):361-367

6李秀軍，李錦玲，陳曉軍，等. 青光眼閥植入治療難治性青光眼.中華眼外傷與職業(yè)眼病雜志2012;34(8)：608-610

7 Wang W, Zhou MW, Huang WB,etal. Ex-press implantation versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma: a Meta-analysis.PLoSOne2013;5(8)：1-8

8 Ates H, Palamar M, Yagci A,etal. Evaluation of Ex-press mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma.JGlaucoma2010;19(8):556-560

9劉若屏，楊露，楊杉杉. Ex-press青光眼引流器植入術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C應(yīng)用治療難治性青光眼療效觀察.臨床眼科雜志2014;22(4)：350-351

10祝瑩，李軍，徐少凱. Ex-press青光眼引流器植入治療新生血管性青光眼的療效觀察.國際眼科雜志2015;15(3)：534-536

11 Christakis PG, Kalenak JW, Zurakowski D,etal. The Ahmed versus baerveldt study: one-year treatment outcomes.Ophthalmology2011;118(11):2180-2189

12 The Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group. Krupin eye value with disk for filtration surgery.Ophthalmology1994;101(4):651-658

13孫興懷，郭文毅，孟樊榮，等. 減壓閥引流術(shù)治療新生血管性青光眼. 中國實(shí)用眼科雜志 1999；17(5)：272-274

14 Topouzis F, Coleman AL, Choplin N,etal. Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant.AmJOphthalmol1999；128(2):198-204

15 Huang MC, Netland PA, Coleman AL,etal. Intermedite-term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant.AmJOphthalmol1999；127(1):27-33

16王寧利，高汝龍，唐仕波，等. 三種途徑植入房水引流物治療難治性青光眼的療效觀察. 中華眼科雜志2001；37(6)：409-413

17 Lai JSM, Poon ASY, Chua JKH,etal. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma value implant in Chinese eyes with complicated glaucoma.BrJOphthalmol2000； 84(7):718-721

Clinical effect of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma

Guang-Sheng Chen, Sheng Yang, Hong-Bo Huang, Guang-Jie Han

2016-03-27Accepted：2016-08-08

?Ex-press glaucoma value; refractory glaucoma; intraocular pressure; efficacy

(545001)中國廣西壯族自治區(qū)柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院(柳州市眼科醫(yī)院)眼科

陳光勝，副主任醫(yī)師，眼科二病區(qū)主任，研究方向：青光眼、白內(nèi)障、眼底疾病。

陳光勝.921656525@qq.com

2016-03-27

2016-08-08

Chen GS, Yang S, Huang HB,etal. Clinical effect of Ex-press glaucoma value implantation for the treatment of refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1735-1737

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.36