李　琴,張少維,黃　毅

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有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正高度近視的臨床觀察

李琴,張少維,黃毅

Department of Ophthalmology,Xiangyang Central Hospital, Xiangyang 441021, Hubei Province, China

Correspondence to:Shao-Wei Zhang. Department of Ophthalmology,Xiangyang Central Hospital, Xiangyang 441021, Hubei Province, China. 17713182@qq.com

Abstract

?AIM:To evaluate the efficacy and safety of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopia by ultrasound biomicroscopy (UBM) and optical coherence tomography (OCT).

?METHODS:Twenty-four high myopia patients (48 eyes) who underwent the implantation of implantable collamer lens (ICL) or toric implantable collamer lens (TICL) in our hospital from Jan. 2015 to Apr. 2015 were observed. The various data included central anterior chamber depth (ACD); angle opening distance 500 (AOD500); the distance between crystal lens and IOL (ICL-vault); postoperative best corrected visual acuity (postoperative-BCVA); postoperative uncorrected visual acuity (postoperative-UCVA); counts of endothelial cells; intraocular pressure (IOP); break-up time (BUT) by slit lamp were investigated during 1mo, 3mo, 6mo and 1y respectively on postoperative check while compared with the data of preoperation. The data were analyzed.

?RESULTS:UBM were used to investigate ACD and four directions of AOD500 in 1mo, 3mo, 6mo and 1y postoperative. The results were all reduced compared with preoperation. The differences were statistically significant (P<0.05). After the distances between crystal lens and IOL being examined by OCT after operation, we found that the four time nodes were not statistically different (P>0.05). However, all results including postoperative best corrected visual acuity (postoperative-BCVA), postoperative uncorrected visual acuity (postoperative-UCVA) were improved compared with preoperation. There was significant difference between preoperation and postoperation (P<0.05). However, there was no significant difference in the various time points postoperative. Besides, there was no significant difference in mean IOP, mean counts of endothelial cells and the average BUT between preoperation and 4 times of postoperative following up studies (P>0.05).

?CONCLUSION:Several clinical data have proved curative effect and safety of ICL implantation for the correction of high myopia. The stability of tear film has no obvious change. The patients are highly satisfactory.

目的:通過超聲生物顯微鏡(UBM)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)評(píng)估有晶狀體眼后房型人工晶狀體矯正高度近視的療效及安全性。

方法:觀察2015-01/04期間在我院行有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)或散光型后房型人工晶狀體(TICL)治療的高度近視患者24例48眼，觀察中央前房深度(ACD)、前房開放距離(AOD500)、術(shù)后拱高(ICL-vault)、術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)、術(shù)后裸眼視力(UCVA)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓測量(IOP)、裂隙燈檢查淚膜破裂時(shí)間(BUT)。

結(jié)果:術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12mo均采用UBM測量ACD與AOD500四個(gè)方位，術(shù)前與術(shù)后4個(gè)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)的值比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后測量值均較術(shù)前降低，OCT測量拱高術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后BCVA、UCVA均較術(shù)前提高，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前患者平均眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及BUT與術(shù)后4個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論:ICL植入術(shù)矯正高度近視具有良好的療效和安全性，術(shù)后淚膜穩(wěn)定性變化不大，患者舒適度較好，滿意度高。

高度近視；有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入；淚膜破裂時(shí)間

引用：李琴,張少維,黃毅.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正高度近視的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(9):1709-1711

0引用

全飛秒或準(zhǔn)分子激光已廣泛應(yīng)用于治療近視，且療效安全可靠，但其手術(shù)方式易受到一些條件限制，如近視度數(shù)過高，角膜厚度偏薄等，隨著有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入術(shù)應(yīng)用于臨床，高度近視患者的治療又多了一種選擇。本次研究是對(duì)高度近視患者行ICL或散光型后房型人工晶狀體(TICL)植入后，通過UBM和OCT檢查，觀察該手術(shù)療效和安全性，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015-01/04期間在我院行普通型ICL或TICL治療的高度近視患者24例48眼，年齡18～39(平均27.45±8.2)歲。屈光狀態(tài)穩(wěn)定2a以上。術(shù)前屈光度-9.5～-19.5D，行 ICL 植入14 例28眼，行TICL植入10 例20眼，術(shù)前散光度數(shù)為1.5～4.5D。

1.2方法術(shù)前檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底、眼軸長度、角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜厚度、角膜白到白距離、淚膜破裂時(shí)間、UBM觀察中央前房深度(ACD)及前房開放距離500(AOD500)。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1wk滴3g/L左氧氟沙星眼藥水,3次/d，ICL和TICL術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺眼藥水點(diǎn)眼3次散大瞳孔，行TICL 者，術(shù)前在裂隙燈顯微鏡下，標(biāo)記術(shù)眼水平軸向及術(shù)中 TICL 軸需轉(zhuǎn)至的位置，手術(shù)室嚴(yán)格消毒鋪巾，表面麻醉后行 3∶00位或9∶00位角膜輔助切口，注入黏彈劑后行12∶00位透明角膜3mm 切口，將ICL 或 TICL 推注植入前房內(nèi)，將 ICL或TICL襻植入虹膜后，調(diào)整 ICL或TICL，根據(jù) TICL上面的標(biāo)記，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置，灌注吸出眼內(nèi)黏彈劑，切口密閉。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼水滴眼1wk，裂隙燈檢查術(shù)眼前房反應(yīng)。術(shù)后1、3、6、12mo采用OCT測量術(shù)后拱高，UBM測量AOD500和ACD。視力檢查數(shù)據(jù)以LogMAR統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力比較術(shù)后1、3、6、12mo復(fù)查患者術(shù)后UCVA和BCVA均與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2手術(shù)前后眼壓比較手術(shù)前后眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.4手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間比較術(shù)后1mo淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.5手術(shù)前后ACD與AOD500四個(gè)方位比較手術(shù)前后ACD與AOD500四個(gè)方位比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.6術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后未見出現(xiàn)白內(nèi)障、閉角型青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫以及TICL晶狀體旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的散光軸位偏斜等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

近視患者對(duì)屈光手術(shù)的個(gè)體化要求促進(jìn)了屈光手術(shù)的逐漸完善和巨大進(jìn)步，對(duì)于角膜情況良好的中高度近視患者來說，角膜屈光手術(shù)矯正就可以達(dá)到要求，但是對(duì)于一些屈光度數(shù)較高，角膜較薄等因素，不適合行LASIK 或全飛秒等角膜屈光手術(shù)的患者，后房型人工晶狀體植入術(shù)可以治療屈光度在-9.5～-21.5D的超高度近視患者，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)范圍，而且保持了角膜的相對(duì)完整性和良好的光學(xué)特性，手術(shù)保留了患者的調(diào)節(jié)功能[1]，具有良好的預(yù)測性和相對(duì)可逆性[2]，手術(shù)后視覺質(zhì)量得以保證。術(shù)后對(duì)眼壓影響小，也被更多的屈光醫(yī)生所接受。

既往LASIK手術(shù)治療高度近視，術(shù)后恢復(fù)最好只能達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，但是ICL植入術(shù)后無論是UCVA還是BCVA都顯著高于術(shù)前。這是因?yàn)殡m然高度近視患者配戴的框架眼鏡距離角膜較遠(yuǎn)，光線通過鏡片折射到視網(wǎng)膜的物象會(huì)不同程度縮小，因此戴鏡矯正視力不理想，而ICL植入眼內(nèi)位于角膜后，起物象放大作用，消除了框架眼鏡引起的物象變小，球鏡像差及厚鏡片的棱鏡效應(yīng)。本研究治療結(jié)果顯示術(shù)后各復(fù)查時(shí)間點(diǎn)的UCVA、BCVA均較術(shù)前提高，顯示ICL植入術(shù)具有良好的治療效果。這是以往的屈光手術(shù)如LASIK甚至現(xiàn)在先進(jìn)的全飛秒手術(shù)所無法達(dá)到的。可能也與患者近視度數(shù)較高，配戴框架眼鏡矯正時(shí)并未配足度數(shù)有關(guān)。這與Du等[3]和左志高等[4]的研究結(jié)果相似，有95.25%患者術(shù)后裸眼視力達(dá)到或高于術(shù)前最佳矯正視力。ICL的主要特點(diǎn)質(zhì)地柔軟，對(duì)晶狀體前囊的機(jī)械系摩擦損傷很小，且光學(xué)部向前拱起呈一定角度，可盡量做到不接觸或最小程度接觸晶狀體，通過OCT可以對(duì)ICL的拱高進(jìn)行精確的測量[5]。Fernandes等[6]的研究認(rèn)為，拱高過低會(huì)造成晶狀體和ICL機(jī)械系摩擦，導(dǎo)致房水循環(huán)改變，影響晶狀體的營養(yǎng)代謝，造成晶狀體混濁，形成白內(nèi)障[7]，其小于0.25mm發(fā)生白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)增加，拱高過高會(huì)導(dǎo)致前房變淺，甚至房角關(guān)閉粘連，大于0.75mm有發(fā)生青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。Gonvers等[8]報(bào)道其二者之間的距離>0.15mm時(shí)就可以完全避免他們的接觸。本次研究中拱高為平均0.46±0.12mm，既避免ICL與透明晶狀體的接觸，又使青光眼的發(fā)生率降低。杜改萍等[9]對(duì)拱高和ICL的度數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)拱高和ICL度數(shù)均不相關(guān)。說明ICL厚度對(duì)術(shù)后拱高無影響。UBM觀察ACD與術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ICL植入術(shù)后前房角度(AOD500)四個(gè)方位前房角均較術(shù)前變窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王瑞娜等[10]報(bào)道一致。因此術(shù)前檢查房角，對(duì)房角進(jìn)行限定是手術(shù)成功的條件之一。ICL術(shù)后的眼壓增高是常見并發(fā)癥，一般術(shù)后暫時(shí)性的眼壓增高多考慮黏彈劑的殘留及患者應(yīng)激反應(yīng)等引起。本研究中未見眼壓明顯變化，與Chung等[11]的研究結(jié)果一致。角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少是前房型人工晶狀體的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重者需取出人工晶狀體[12]。相較于前房型人工晶狀體植入術(shù)，ICL植入術(shù)因虹膜的阻隔作用，距角膜內(nèi)皮較遠(yuǎn)，術(shù)中有透明質(zhì)酸鈉保護(hù)，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害較小。術(shù)后角膜內(nèi)皮數(shù)較術(shù)前有所減少，與Pesando等[13]研究結(jié)果一致，但無進(jìn)行性丟失，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察與術(shù)前比較無顯著性差異，因此該手術(shù)安全性較前房型人工晶狀體植入術(shù)要高。

表1　手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況±s

注:aP<0.05vs術(shù)前 UCVA;cP<0.05vs術(shù)前BCVA;eP<0.05vs術(shù)前淚膜破裂時(shí)間。

時(shí)間眼數(shù)ACDAOD5003∶00位AOD5006∶00位AOD5009∶00位AOD50012∶00位ICL-vault術(shù)前483.28±0.210.85±0.290.81±0.240.89±0.280.83±0.25-術(shù)后1mo482.99±0.22a0.43±0.12c0.42±0.10e0.40±0.11g0.41±0.12i0.48±0.12術(shù)后3mo483.00±0.25a0.42±0.13c0.43±0.11e0.44±0.12g0.41±0.10i0.46±0.13術(shù)后6mo482.99±0.21a0.44±0.12c0.43±0.11e0.41±0.13g0.42±0.10i0.47±0.11術(shù)后12mo482.98±0.20a0.42±0.12c0.41±0.11e0.42±0.13g0.43±0.10i0.46±0.14

注:aP<0.05vs術(shù)前ACD;cP<0.05vs術(shù)前AOD500 3∶00位；eP<0.05vs術(shù)前AOD500 6∶00位；gP<0.05vs術(shù)前AOD500 9∶00位；iP<0.05vs術(shù)前AOD500 12∶00位。

角膜屈光手術(shù)改變了角膜表面的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后干眼癥狀較為明顯[14]，而本研究中淚膜破裂時(shí)間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定，未受手術(shù)影響，患者無明顯干眼表現(xiàn)，術(shù)后舒適度較好。

ICL植入術(shù)只需在透明角膜3mm切口即可完成，引起醫(yī)源性角膜散光的可能性很小。對(duì)于植入TICL患者，術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記TICL軸位，根據(jù)角膜水平橫徑選擇TICL直徑是手術(shù)成功的關(guān)鍵。散光軸向偏差10°，散光矯正能力減弱34%[15]，手術(shù)盡量將偏差控制在5°以內(nèi)。本研究未出現(xiàn)軸向偏差大引起的視力下降或較大的混合散光，可能與手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，ICL植入術(shù)矯正高度近視視力恢復(fù)好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，療效肯定，術(shù)后眼前節(jié)參數(shù)基本趨于穩(wěn)定，且各項(xiàng)參數(shù)均在安全范圍之內(nèi)，是治療高度近視的安全有效的方法。本研究隨訪1a，短期觀察未見嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Observation of posterior or toric implantable collamer lens for the correction of high myopia

Qin Li, Shao-Wei Zhang, Yi Huang

2016-05-02Accepted：2016-08-03

?high myopia; posterior chamber implantable collamer lens; break-up time

(441021) 中國湖北省襄陽市中心醫(yī)院眼科

李琴， 碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、屈光、眼底病。

張少維，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：屈光、角膜病.17713182@qq.com

2016-05-02

2016-08-03

Li Q, Zhang SW, Huang Y. Observation of posterior or toric implantable collamer lens for the correction of high myopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1709-1711

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