孫瑞雪，唐廣賢，邸平會，任　騫，殷　莉

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糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜功能定量研究

孫瑞雪，唐廣賢，邸平會，任騫，殷莉

Department of Ophthalmology,the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, Hebei Province, China

Correspondence to:Rui-Xue Sun. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, Hebei Province, China. 17603119298@163.com

Abstract

?AIM:To study the retinal function of macular edema of diabetic retinopathy.

?METHODS: Thirty cases (48 eyes, 18 eyes of local macular edema, 24 eyes of diffuse macular edema and 6 eyes of cystoid macular edema) and fifteen normal cases (30 eyes) were enrolled in the study. Multifocal electroretinogram (mfERG) system (version 3.15) was used and the recordings were evaluated.

?RESULTS: Compared with the control group, a-wave and b-wave amplitude densities at the fovea, the macula and paramacular of diabetic macular edema (DME) retina were attenuated (P<0.01). The amplitude densities of a-wave at the fovea of two groups were 25.2±10.48 nv/deg2and 37.93±7.19 nv/deg2. The amplitude densities of b-wave at the fovea of two groups were 77.16±27.97nv/deg2and 113.42±11.79nv/deg2. The amplitude densities of a-wave at the macula of two groups were 14.27±4.99 nv/deg2and 27.42±2.86 nv/deg2. The amplitude densities of b-wave at the macula of two groups were 43.14±14.77nv/deg2and 69.99±10.07 nv/deg2. The amplitude densities of a-wave at paramacular of two groups were 7.82±2.79nv/deg2and 11.46±1.54nv/deg2. The amplitude densities of b-wave at paramacular of two groups were 19.85±6.5nv/deg2and 31.56±6.0nv/deg2. There were significant difference in a-ware amplitude density and b-ware amplitude density among three groups (local macular edema, diffuse macular edema and cystoid macular edema) (P<0.01). There were no significant differences in a-ware latency and b-ware latency among three groups (P>0.05).

?CONCLUSION: The amplitude densities of a-wave and b-wave of DME retina are attenuated. The latency of a-wave and b-wave are longer. The amplitude densities are more sensitive than the latency.

目的:應(yīng)用多焦視網(wǎng)膜電圖評估糖尿病性黃斑水腫的視網(wǎng)膜功能。

方法:選取2010-03/2014-03我院眼科經(jīng)眼底血管造影檢查確診為糖尿病性黃斑水腫的患者30例48眼為觀察組(其中局限性水腫18眼，彌漫性水腫24眼，囊樣水腫6眼)，選取視力0.8以上，經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，全身情況無異常者15例30眼為對照組，兩組研究對象均行多焦視網(wǎng)膜電圖檢查，并對其結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果:糖尿病性黃斑水腫組多焦視網(wǎng)膜電圖中心凹、黃斑區(qū)、黃斑外區(qū)a、 b波的振幅密度與對照組相比均差異存在統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)；中心凹處觀察組和對照組a波的振幅密度分別為25.2±10.48、37.93±7.19nv/deg2，b波的振幅密度分別為77.16±27.97、113.42±11.79nv/deg2；黃斑區(qū)觀察組和對照組a波的振幅密度分別為14.27±4.99、27.42±2.86nv/deg2，b波的振幅密度分別為43.14±14.77、69.99±10.07 nv/deg2；黃斑外區(qū)觀察組和對照組a波的振幅密度分別為7.82±2.79、11.46±1.54nv/deg2，b波的振幅密度分別為19.85±6.5、31.56±6.0nv/deg2。 中心凹處、黃斑區(qū)及黃斑外區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖a、b波振幅密度在局限性黃斑水腫組與彌漫性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫組間均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

結(jié)論:糖尿病性黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜表現(xiàn)為a、 b波振幅密度下降，潛伏期延長，振幅密度比潛伏期敏感。

糖尿病性黃斑水腫;多焦視網(wǎng)膜電圖； 視網(wǎng)膜功能定量

引用：孫瑞雪，唐廣賢，邸平會，等.糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜功能定量研究.國際眼科雜志2016;16(9):1695-1698

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是四大致盲眼病之一。糖尿病性黃斑水腫則是DR的重要表現(xiàn)，是引起患者視力損害和喪失的主要原因[1-2]。目前臨床中，眼底血管造影檢查雖能準(zhǔn)確定位滲漏點和水腫范圍,但無法準(zhǔn)確評價黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能情況[3]。視力是反映了視功能的一個重要指標(biāo)，而對于視網(wǎng)膜功能的客觀評價比較少。應(yīng)用P-ERG技術(shù)的研究表明視網(wǎng)膜ERG波形振幅顯著降低[4]。但是傳統(tǒng)的全視野視網(wǎng)膜電圖是用閃光或圖形刺激整個視網(wǎng)膜，它測量的是整個視網(wǎng)膜的總和反映，無法分辨視網(wǎng)膜多個局部區(qū)域視功能的差異[5]。而局部視網(wǎng)膜電圖雖然能測定局部視網(wǎng)膜的電反應(yīng)，但其信號與噪音比值變異較大，且記錄時間長，不能在較短時間內(nèi)測試大量小區(qū)域的視網(wǎng)膜功能。而由Sutter等[6]研制的多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram， mfERG)則解決了上述問題，它可以在較短時間內(nèi)同時分別刺激視網(wǎng)膜多個不同部位，記錄視網(wǎng)膜各局部小區(qū)域的反應(yīng)，可以準(zhǔn)確、敏感、快速地測定后極部視網(wǎng)膜的功能，并可做出分區(qū)域、量化的分析,這一技術(shù)在眼科臨床實踐得到廣泛應(yīng)用[7-8]。近年來，我們利用mfERG技術(shù)檢測糖尿病性黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜電圖，在評估不同類型糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜的功能方面取得了較好的效果，報告如下。

1對象和方法

1.1對象連續(xù)性收集2010-03/2014-03在我院住院及門診確診的糖尿病性黃斑水腫的患者30例48眼為觀察組，其中男12例20眼，女18例28眼,年齡39～72(平均54.2±9.8)歲；糖尿病平均病程10.57±2.01a,所有入組糖尿病患者均在內(nèi)分泌專業(yè)門診規(guī)范控制血糖；收縮壓95～140 (平均125±7)mmHg；舒張壓60～90(平均78±3)mmHg；眼壓13～22 (平均15±4)mmHg；視力0.1～0.4者32眼，≥0.5者16眼；局限性黃斑水腫18眼，彌漫性黃斑水腫24眼，囊樣黃斑水腫6眼。選取視力0.8以上，經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，全身情況無異常者15例30眼為對照組，其中男7例14眼，女8例16眼。年齡40～68(平均52.6±8.6)歲；收縮壓110～145(平均120.4±13.6)mmHg；舒張壓60～90(平均76.9±6.8)mmHg；眼壓13～21(平均16±4)mmHg。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)1985年WTO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)分泌醫(yī)師臨床診斷為2型糖尿病。(2)經(jīng)眼底鏡及熒光素眼底血管造影確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫，屬于II ～IV期。(3)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力≥0.1。(4)無明顯晶狀體及玻璃體屈光間質(zhì)混濁。(5)無其他視網(wǎng)膜疾病。(6)無視網(wǎng)膜激光治療史。(7)血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖<8mmo1/L。(8)無高血壓、腎功能損害表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)在治療觀察過程中混濁加重影響眼底觀察者。(2)單眼不能固視者。(3)有白內(nèi)障摘除和/或人工晶狀體植入病史者。 (4)有青光眼病史者。(5)接受過可能影響術(shù)后療效評估的視網(wǎng)膜或其他內(nèi)眼手術(shù)。(6)影響療效評估的其他眼科疾病。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究的患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼部常規(guī)檢查所有患者均行國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠視力及最佳矯正視力，裂隙燈檢查外眼及眼前節(jié)，直接及間接眼底鏡檢查眼底。

1.2.2熒光素眼底血管造影檢查所有患者進行眼底血管造影檢查：5g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，自肘前靜脈快速注入200g/L熒光素鈉，自動拍攝眼底FFA圖像[9]，造影時間至少10min。以造影時間5min為標(biāo)準(zhǔn)，觀察視網(wǎng)膜病變情況及黃斑水腫程度并分類。參考美國DR早期治療研究小組(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group,ETDRS)的標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病性黃斑水腫分為3型[10]：(1)局限性水腫：FFA顯示熒光素滲漏主要來自黃斑區(qū)單個或成簇的微血管瘤，或來自一小段擴張毛細(xì)血管的滲漏，晚期滲漏僅占黃斑的局部區(qū)域。眼底可見黃斑區(qū)局灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚、微血管瘤，硬性滲出環(huán)繞于水腫區(qū)呈放射狀或條狀、簇狀排列。(2)彌漫性黃斑水腫：FFA顯示熒光素滲漏來自視網(wǎng)膜和/或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，形成黃斑廣泛熒光素滲漏，占據(jù)整個黃斑區(qū)。眼底可見視網(wǎng)膜后極部血管大片彌漫滲漏區(qū)，可彌漫至上下血管弓。(3)囊樣水腫型：FFA顯示黃斑形成花瓣狀和/或蜂房樣熒光素滲漏，常合并黃斑彌漫水腫，也可單獨發(fā)生。

1.2.3多焦視網(wǎng)膜電圖檢查所有患者進行后極部視網(wǎng)膜功能測定。本研究分析為中心凹區(qū)(1環(huán))、黃斑區(qū)(1～2環(huán))、黃斑外區(qū)(3～5環(huán))。分析各區(qū)域的a波(第一個負(fù)波)、b波(第一個正波)的振幅密度(反應(yīng)振幅除以刺激單元面積所得)。

2結(jié)果

2.1糖尿病性黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜電圖情況本研究中，糖尿病性黃斑水腫組多焦視網(wǎng)膜電圖中心凹、黃斑區(qū)、黃斑外區(qū)a、 b波的振幅密度與對照組相比差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01);中心凹、黃斑區(qū)a波潛伏期與對照組相比，均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )， 中心凹b波潛伏期與對照組相比，存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，黃斑區(qū)b波潛伏期與對照組相比，不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);黃斑外區(qū)a波和b波潛伏期與對照組相比，存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) ，見表1。

2.2不同程度黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜電圖本研究中，依據(jù)熒光素眼底血管造影，將黃斑水腫按不同程度分為局限性黃斑水腫，彌漫性黃斑水腫和囊樣黃斑水腫。其中局限性水腫18眼，彌漫性水腫24眼，囊樣水腫6眼。三組間患者的年齡無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.278)。

中心凹處多焦視網(wǎng)膜電圖a波振幅密度平均值三組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=19.157，P<0.01),三組間兩兩比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。中心凹處多焦視網(wǎng)膜電圖b波振幅密度的平均值三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=55.999，P<0.01)；三組間兩兩比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。中心凹處a、b波的潛伏期在三組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1.943，P=0.155；F=0.470，P=0.628)。

黃斑區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖a波振幅密度平均值三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=28.244，P<0.01)，其中局限性黃斑水腫組與彌漫性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，彌漫性黃斑水腫組與囊樣黃斑水腫兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.789)。黃斑區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖b波振幅密度的平均值三組間存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=32.173，P<0.01)，其中局限性黃斑水腫組與彌漫性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，彌漫性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.148)。黃斑區(qū)a波的潛伏期在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=74.611，P<0.01)，其中彌漫性黃斑水腫組與局限性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，局限性黃斑水腫組與囊樣黃斑水腫組兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.903)。黃斑區(qū)b波的潛伏期在三組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.937，P=0.399)，黃斑外區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖a波振幅密度平均值三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.202，P=0.004)，局限性黃斑水腫組和彌漫性黃斑水腫與囊樣黃斑水腫組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，局限性黃斑水腫組與彌漫性黃斑水腫組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.950)。黃斑外區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖b波振幅密度的平均值三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.959，P<0.01)，局限性黃斑水腫與彌漫性黃斑水腫組和囊樣黃斑水腫組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，彌漫性黃斑水腫組與囊樣黃斑水腫組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.074)。黃斑外區(qū)a、b波的潛伏期在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.076,P=0.005;F=11.154,P<0.001)，黃斑外區(qū)多焦視網(wǎng)膜電圖a波潛伏期在局限性黃斑水腫組與彌漫性黃斑水腫組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，局限性黃斑水腫組與囊樣黃斑水腫組、彌漫性黃斑水腫組與囊樣黃斑水腫組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，多焦視網(wǎng)膜電圖b波潛伏期在三組間兩兩比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),見表2。

組別中心凹振幅密度(nv/deg2)a波b波潛伏期(ms)a波b波黃斑區(qū)振幅密度(nv/deg2)a波b波潛伏期(ms)a波b波黃斑外區(qū)振幅密度(nv/deg2)a波b波潛伏期(ms)a波b波對照組37.93±7.19113.42±11.7921.85±1.0741.92±1.3327.42±2.8669.99±10.0719.83±0.7439.60±0.9011.46±1.5431.56±6.0419.59±0.5436.90±0.46觀察組25.20±10.4877.16±27.9723.62±2.5142.60±1.0414.27±4.9943.14±14.7721.96±2.7240.29±1.917.82±2.7919.85±6.5121.54±2.3438.54±2.17 t5.84246.72413.65352.520413.12928.75584.18411.85116.54017.94254.48014.0732P<0.01<0.01<0.05<0.05<0.01<0.01<0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

注：對照組：正常人；觀察組：糖尿病性黃斑水腫的患者。

表2　觀察組不同程度黃斑水腫的mfERG比較±s

注： A組：局限性黃斑水腫 ； B組：彌漫性黃斑水腫； C組：囊樣黃斑水腫。

3討論

多焦視網(wǎng)膜電圖由Sutter等[6]于二十世紀(jì)九十年代初研制，它應(yīng)用m-序列(一種偽隨機序列)控制刺激圖形的翻轉(zhuǎn)，同時分別刺激視網(wǎng)膜多個不同部位，用一個通道常規(guī)電極記錄多個不同部位的混合反應(yīng)信號，在經(jīng)過計算機進行相關(guān)函數(shù)處理和快速Walsh變換，把對應(yīng)于各部位的波形分離提取出來，并可用一立體圖像直觀的顯示對應(yīng)于視網(wǎng)膜各部位的反應(yīng)密度，從而反映各部位的視功能,其中心反應(yīng)可客觀揭示黃斑的功能[11]。由于是在幾乎同時對整個測試野多個部位進行高頻刺激，各部位的刺激在時間上是部分重疊的，故測量整個測試野的時間相對較短。mfERG通常采用隨離心度增大的六邊形陣列模式，因為離心度越大，單位面積視網(wǎng)膜產(chǎn)生的反應(yīng)幅度越小，采用隨離心度增加而增大的六邊形陣列刺激圖形可以使刺激野中心與周邊的反應(yīng)振幅和信/噪比差異減少。而且六邊形的幾何形狀可以使刺激各向同性和刺激陣列便于排列，對于小區(qū)域面積、隨離心度變化的刺激圖形陣列，各向同性是十分重要的。我們分析mfERG的一階反應(yīng)，即平均亮度反應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為一階反應(yīng)起源于外層視網(wǎng)膜，主要是感光細(xì)胞層。該研究采用振幅密度(單位面積的反應(yīng)幅度)，而非振幅總和，是為了消除刺激面積的因素，簡化分析。

糖尿病性黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜電圖表現(xiàn)，本研究糖尿病性黃斑水腫患者30例48眼，分別進行多焦視網(wǎng)膜電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫組中心凹、黃斑區(qū)、黃斑外區(qū)a、b波振幅密度明顯下降，與正常對照組相比均有顯著性差別。a、 b波的潛伏期也有不同程度的延長，但a、 b波振幅密度的改變較潛伏期明顯。國內(nèi)余敏忠等[12]、陳珊娜等[13]通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑水腫的mfERG研究，也發(fā)現(xiàn)了a、 b波振幅密度和潛伏期在黃斑水腫組與正常對照組間存在顯著性差異，振幅密度的改變較潛伏期明顯。但師自安等[14]研究卻發(fā)現(xiàn)，糖尿病性黃斑水腫的多焦視網(wǎng)膜電圖主要以b波潛伏期的延長為特征。這主要是由于視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜相對缺氧的存在，使視網(wǎng)膜對光刺激的反應(yīng)及電的傳導(dǎo)減緩，因此，表現(xiàn)為mfERG振幅密度下降，潛伏期延長。近年來，有研究結(jié)果證實mf-ERG潛伏期的改變是評估DR視網(wǎng)膜功能異常的一項敏感指標(biāo)[15]。

本文根據(jù)熒光素眼底血管造影的表現(xiàn)把糖尿病性黃斑水腫分為局限性黃斑水腫，彌漫性黃斑水腫和囊樣黃斑水腫。因為多焦視網(wǎng)膜電圖在不同年齡組間存在變異[16]，所以我們將三組不同程度黃斑水腫患者的年齡做統(tǒng)計學(xué)分析:三組患者年齡之間無統(tǒng)計學(xué)差異。排除了年齡因素對結(jié)果分析的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中心凹處b波振幅密度在三組間均有統(tǒng)計學(xué)差異，且囊樣黃斑水腫的b波振幅密度最低，提示囊樣黃斑水腫對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的影響最嚴(yán)重。這主要是因為液體積聚在黃斑區(qū)外叢狀層呈放射狀排列的Henle纖維之間，細(xì)胞外間隙被液體積聚而擴張形成囊樣外觀，當(dāng)水腫長期存在時，視網(wǎng)膜各層細(xì)胞大量喪失，黃斑部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生持久性損害，視功能嚴(yán)重受損，mfERG檢查則表現(xiàn)為中心凹a、b波振幅密度下降，潛伏期延長，尤以b波振幅密度下降明顯。因此，b波振幅密度在評價黃斑水腫視功能方面比其他指標(biāo)更有意義。在黃斑區(qū)和黃斑外區(qū)a、b波的振幅密度在三組間均有不同程度的差異，而a、b波潛伏期的差異則不明顯。

綜上所述，本文采用mfERG檢測了糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜功能的改變，為臨床上客觀評價糖尿病性黃斑水腫的視網(wǎng)膜功能提供了重要依據(jù)，并且mfERG具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強等特點，可作為后極部視網(wǎng)膜功能檢測的理想方法。

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Quantitive study of retinal function for diabetic macular edema

Rui-Xue Sun, Guang-Xian Tang, Ping-Hui Di, Qian Ren, Li Yin

2016-05-31Accepted：2016-08-10

?diabetic macular edema; multifocal electroretinogram; retina functional quantity

(050011)中國河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科

孫瑞雪，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病。

孫瑞雪.17603119298@163.com

2016-05-31

2016-08-10

Sun RX, Tang GX, Di PH,etal. Quantitive study of retinal function for diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1695-1698

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.24