周慧蘭，翁偉君，戴　丹，王丁丁

?

兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療黃斑水腫的療效比較

周慧蘭1，翁偉君1，戴丹1，王丁丁2

1Department of Ophthalmology, the Third People’s Hospital of Huizhou City, Huizhou 516000, Guangdong Province, China;2Department of Ophthalmology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516000, Guangdong province, China

Correspondence to:Hui-Lan Zhou. Department of Ophthalmology, The third People’s Hospital of Huizhou City, Huizhou 516000, Guangdong Province, China. 375157473@qq.com

Abstract

?AIM: To compare the efficiency of different dose of intravitreous injection combined with laser photocoagulation in patients with macular edema (ME).

?METHODS: Prospective research. Eighty-four of 54 patients with macular edema were randomized into 2mg group and 4mg group. Eyes were subjected to laser photocoagulation from 2 to 4wk after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. At 1mo, 3mo, 6mo after treatment follow up, the corrected visual acuity, central macular thickness (CMT) and development of any side effects was measured between the 2mg group and 4mg group.

?RESULTS: The vision was obviously improved and the CMT values were reduced after injection compared with before injection in both two groups (P<0.01) and no evident differences were seen in vision at various time points between two groups (P>0.05). There was no difference in the happening to the side effects between two groups.

?CONCLUSION: This study suggests that both 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation appears to have an effect on visual improvement, decreasing retinal thickness. Group of 2mg represents a relatively safe treatment of macular edema. It is an attempt to use 2mg triamcinolone acetonide to replace 4mg triamcinolone acetonide in macular edema.

目的：不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)治療黃斑水腫的療效比較。

方法：前瞻性研究，2014-07/2015-10就診于我院的黃斑水腫患者，隨機(jī)納入2mg組和4mg組54例54眼，進(jìn)行曲安奈德玻璃體腔注射，術(shù)后2wk～1mo進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療，術(shù)后1、3、6mo隨訪患者視力、黃斑厚度、有無并發(fā)癥等情況。

結(jié)果：2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)后均可使患者視力提高，黃斑厚度變薄，與各自治療前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療前后不同時間點視力提高和黃斑厚度變薄程度相互比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：2mg曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)治療黃斑水腫，療效與4mg劑量相當(dāng)，臨床可選擇2mg劑量代替4mg。

黃斑水腫；治療；激光凝固術(shù)；曲安奈德

引用：周慧蘭，翁偉君，戴丹，等.兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療黃斑水腫的療效比較.國際眼科雜志2016;16(9):1692-1694

0引言

黃斑水腫是一種嚴(yán)重?fù)p害視力的病變，存在于許多眼病當(dāng)中。目前，黃斑水腫的主要治療方法有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)眼內(nèi)注藥和抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)眼內(nèi)注射治療，而激光光凝治療是治療黃斑水腫的主要方法[1]，但有研究表明曲安奈德聯(lián)合激光治療的效果比單純激光治療效果更佳。盡管如此，聯(lián)合治療中曲安奈德的注射劑量通常有2mg或4mg，不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射及其聯(lián)合激光治療黃斑水腫的療效有何差異，目前報道較少，因此，本研究將通過2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射及其聯(lián)合激光治療黃斑水腫，對比兩種治療方法的療效，對其結(jié)果進(jìn)行分析，供臨床參考，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表1　治療前后不同時間兩組患者的矯正視力比較±s

注：F組間=1.680，P=0.201；F時間=99.288，P<0.001。

表2　治療前后不同時間兩組患者的CMT值比較，μm)

注：F組間=0.375，P=0.543；F時間=217.280，P<0.001。

1對象和方法

1.1對象2014-07/2015-10我院眼科診治為黃斑水腫的患者54例54眼，男28例28眼，女26例26眼，年齡19～73(平均52.8±12.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查確診為黃斑水腫；(2)病程小于6mo，未進(jìn)行其他治療；(3)排除青光眼、葡萄膜炎、全身系統(tǒng)性疾??；(4)血壓控制在140～130/90～80mmHg，隨機(jī)末梢指尖血糖控制在10mmol/L以下者；黃斑水腫患者54眼隨機(jī)納入2mg組和4mg組，每組27眼。所有患者治療前均被告知玻璃體腔注藥聯(lián)合激光治療的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均行視力及矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表)、非接觸眼壓(Canan非接觸眼壓計)、裂隙燈、光學(xué)相關(guān)斷層掃描(德國海德堡公司)及FFA(德國海德堡公司)檢查。術(shù)前3d常規(guī)使用妥布霉素滴眼液，每日4次。術(shù)前沖洗雙眼淚道。在層流手術(shù)室按常規(guī)眼科手術(shù)要求消毒、鋪巾、貼一次性手術(shù)膜，置開瞼器，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，愛爾凱因滴眼液表面麻醉，顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，2mg組應(yīng)用1mL注射器抽取2mg/0.05mL TA混懸液，4mg組抽取4mg/0.1mL TA，于顳下方角鞏膜緣后約4mm處垂直穿鞏膜進(jìn)針，經(jīng)瞳孔見針頭位于玻璃體腔后段，未觸及晶狀體及視網(wǎng)膜等眼內(nèi)組織，緩慢注入曲安奈德混懸液，出針后用濕棉簽按壓進(jìn)針口1～2min，指測眼壓，若粗測大于21.00mmHg，則行前房穿刺放出少量房水致眼壓正常，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素眼膏，遮蓋術(shù)眼。送返病房。術(shù)后囑患者坐位，防止藥物沉積黃斑區(qū)影響視力，術(shù)后點妥布霉素滴眼液2wk。玻璃體腔注藥后2wk～1mo內(nèi)行OCT檢查，黃斑水腫厚度減輕后行激光治療。

兩組均使用激光光凝治療，用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，愛爾凱因滴眼液表面麻醉，采用美國科醫(yī)人公司激光機(jī)進(jìn)行治療。對局限性DME行局灶光凝，光斑直徑100μm，曝光時間0.1s，輸出功率75～200mW，以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白，鏡下呈灰白色即可；對彌漫性DME行黃斑區(qū)格柵樣光凝，在黃斑500μm以外做C形光凝，光斑直徑100μm，曝光時間0.1s，輸出功率100～300mW，以鏡下輕灰色即可，光斑間隔1個光斑大小。1mo后復(fù)查FFA，發(fā)現(xiàn)滲漏點補(bǔ)充激光治療。

1.2.2術(shù)后隨訪兩組均在術(shù)后1、3、6mo隨診，檢查視力(裸眼視力和矯正視力)、眼壓、裂隙燈、前置鏡眼底、OCT、FFA等，檢查方法同術(shù)前，同時觀察有無術(shù)后并發(fā)癥，如是否發(fā)生白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等。

2結(jié)果

2.1治療前后視力情況2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)治療后均可使患者視力提高，兩組的視力在治療后3個時間點與各自基線視力相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2mg組治療后各時間點視力相互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(1movs3mo：P=0.786,1movs6mo：P=0.736,3movs6mo：P=0.948)，4mg組治療后各時間點視力相互比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(1movs3mo：P=0.670,1movs6mo：P=0.827,3movs6mo：P=0.520)；兩組治療前后各時間點視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(基線矯正視力：t=-0.03，P=0.97；1mo：t=-1.145，P=0.257；3mo：t=-1.817，P=0.075；6mo：t=-1.433，P=0.158)，見表1。

2.2治療前后CMT值情況2mg組和4mg組患眼曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)治療后均可使患者黃斑水腫厚度變薄，兩組的CMT值在治療后3個時間點與各自基線CMT值相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2mg組治療后各時間點CMT值相互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(1movs3mo：P=0.866,1movs6mo：P=0.986,3movs6mo：P=0.880)，4mg組治療后各時間點CMT值相互比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(1movs3mo：P=0.668,1movs6mo：P=0.794,3movs6mo：P=0.866)；兩組治療前后各時間點CMT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(基線CMT值：t=-0.131，P=0.896；1mo：t=0.609，P=0.545；3mo：t=1.550，P=0.127；6mo：t=1.067，P=0.291)，見表2。

2.3治療前后并發(fā)癥情況2mg組術(shù)后1～12wk眼壓大于21.00mmHg有4眼，4mg組有5眼，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2mg組治療后前房出現(xiàn)炎癥反應(yīng)有2眼，4mg組有3眼，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)；2mg組治療后出現(xiàn)前房積膿有1眼，4mg組2眼，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)；2mg組出現(xiàn)1眼白內(nèi)障形成，4mg組出現(xiàn)2眼，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)。所有患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等情況。

3討論

曲安奈德是一種長效的糖皮質(zhì)激素制劑，它通過減少前列腺環(huán)素生成而使血管通透性降低，它還可以下調(diào)引起血管通透性增加的血管內(nèi)皮生長因子水平，減輕血視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而達(dá)到治療作用。

而局部激光光凝、格柵樣激光光凝治療有臨床意義的黃斑水腫，可封閉微血管瘤和微血管滲漏點，減輕黃斑水腫[1-2]。曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療，一方面使藥物在玻璃體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，避免反復(fù)注藥引起高眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，另一方面可減少激光能量對視網(wǎng)膜外層及色素上皮損害，減輕激光光凝部位的炎癥反應(yīng)，兩者聯(lián)合治療黃斑水腫，可減輕各自的并發(fā)癥，同時獲得較穩(wěn)定的療效，這與Cho等[3]研究結(jié)果一致。并發(fā)癥發(fā)生情況，我們最關(guān)注的眼壓升高，因為曲安奈德玻璃體腔注射后主要的并發(fā)癥是眼壓升高，這與其他報道結(jié)果相似[4]。高眼壓的發(fā)生與玻璃體的容積改變和激素性高眼壓癥有關(guān)，我們知道玻璃體腔容積約4.5mL，注射TA相當(dāng)于增加玻璃體腔容積，容積增加導(dǎo)致眼壓升高是不可避免的，所以4mg曲安奈德劑量升高眼壓的風(fēng)險高于2mg，雖然本研究結(jié)果顯示兩組升高眼壓的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但研究表明，隨著眼內(nèi)房水循環(huán)的調(diào)節(jié)，眼壓逐漸下降，多數(shù)患者眼壓隨著時間推移可以恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，這與可以導(dǎo)致視神經(jīng)損害的青光眼是有區(qū)別的，因此，大多學(xué)者認(rèn)為這一短暫的高眼壓過程是不會導(dǎo)致視神經(jīng)和其他眼內(nèi)組織的機(jī)械性損害；值得我們關(guān)注的是激素性高眼壓癥，一般在治療后1～12wk期間出現(xiàn)，眼壓在25～35mmHg波動的患者大多無自覺癥狀，部分患者不用藥物或輔助降眼壓藥物治療，眼壓可以恢復(fù)至正常范圍。因此，密切隨訪觀察曲安奈德玻璃體腔注射后患者的眼壓是非常重要的。

目前，曲安奈德玻璃體腔注射的常規(guī)治療劑量為4mg/mL，有報道使用2mg的治療劑量能獲得類似的療效且減少高眼壓的發(fā)生，但不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝術(shù)治療黃斑水腫的療效比較未見相關(guān)報道。本研究通過2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射2～4wk后進(jìn)行激光光凝治療黃斑水腫，兩者劑量均可減輕黃斑水腫厚度，提高視力，兩者療效上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[5]、Audren等[6]進(jìn)行了2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫的小樣本對比研究，雖然2mg組的視力、CMT值回退時間較4mg組出現(xiàn)早，大約在術(shù)后16wk左右，但這種差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)論也說明4mg IVTA治療對于2mg而言優(yōu)勢并不明顯，這與我們的研究結(jié)果相似。我們的研究還顯示，兩種劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療術(shù)后1～6mo內(nèi)視力和黃斑水腫厚度均較穩(wěn)定，可見，短期內(nèi)2、4mg曲安奈德玻璃體腔注射再聯(lián)合激光光凝治療，療效穩(wěn)定且并發(fā)癥風(fēng)險較低，臨床上可使用2mg曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療代替4mg。

綜上所述，隨訪6mo研究結(jié)果顯示,無論是2mg或4mg曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療均能減輕黃斑水腫厚度，提高視力，療效穩(wěn)定，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，6mo內(nèi)兩者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床上可使用2mg劑量代替4mg，可減少4mg引起高眼壓等風(fēng)險，但本研究樣本量較少，長期的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況仍需進(jìn)一步研究分析。

1 Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group.ArchOphthalmol1985；103(12)：1796-1806

2 Fong DS，Strauber SF,Aiello LP,etal. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema.ArchOphthalmol2007；125(4)：469-480

3 Cho HY，Kang SW,Chung SE,etal.A three-year follow-up of Intravitreal triamcinolone acetonide injection and macular laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.KoreanJOphthalmol2012;26(5):362-368

4王麗麗，張雯，李立婕，等.貝伐單抗與曲安耐德玻璃體腔注射治療糖尿病黃斑水腫近期療效的比較.中華實驗眼科雜志2011；29(6):559-563

5 Kim JE，Pollack JS，Miller DG，etal. ISIS-DME：a prospective, randomized, dose-escalation intravitreal steroid injection study for refractory diabetic macular edema.Retina2008；28(5)：735-740

6 Audren F，Lecleire-Collet A，Erginay A，etal. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema: phase 2 trial comparing 4mgvs2mg.AmJOphthalmol2006；142(5):794-799

Comparison between 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema

Hui-Lan Zhou1, Wei-Jun Weng1, Dan Dai1, Ding-Ding Wang2

2016-05-11Accepted：2016-08-03

?macular edema; therapy; laser coagulation; triamcinolone

1(516000)中國廣東省惠州市第三人民醫(yī)院眼科；2(516000)中國廣東省惠州市中心人民醫(yī)院眼科

周慧蘭，畢業(yè)于汕頭大學(xué)，碩士，醫(yī)師，研究方向：眼底病、白內(nèi)障。

周慧蘭.375157473@qq.com

2016-05-11

2016-08-03

Zhou HL, Weng WJ, Dai D,etal. Comparison between 2mg and 4mg intravitreal triamcinolone acetonide combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1692-1694

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.23