廖　輝，伍繼光

?

改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的療效

廖輝，伍繼光

Department of Ophthalmology,the Third Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Crops, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Hui Liao.Department of Ophthalmology, the Third Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Crops, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. liaohui842@sina.com

Abstract

?AIM: To explore the clinical efficacy of modified glaucoma surgery in the treatment of primary angle closure glaucoma.

?METHODS: One hundred and four patients with primary angle closure glaucoma from Mar. 2012 to May 2015 were selected as the study subjects. According to the random number table, the patients were divided into two groups, 52 cases of each group. Patients in the control group were treated with conventional trabeculectomy, the experimental group was treated with modified trabeculectomy. Vision restoration of the patients in the two groups were compared. Postoperative 3d, 7d and 30d, the intraocular pressure (IOP) and anterior chamber hemorrhage were compared between two groups, intraoperative penetration conjunctival flap and postoperative shallow anterior chamber occurred. Two groups of patients with postoperative including inflammation of the iris and anterior chamber hyphema, filter channel obstruction, corneal edema and choroidal detachment multiple complications occurrence were compared.

?RESULTS: In experimental group, the average visual acuity was 1.4±0.4 improved 42 cases (64 eyes) (80.8%); the average visual acuity in control group was 0.8±0.3 improved 31 cases (47 eyes) (59.6%), the difference was statistically significant (P<0.05). The intraocular pressures of experimental group patients in postoperative 3、7、30d were 27.3±4.7, 20.7±3.8, 16.2±4.4mmHg respectively. The intraocular pressures of control group patients in postoperative 3、7、30d were 32.6±3.9, 26.5±5.1, 20.8±4.7mmHg respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). Patients in the test group with hyphema included 21 eyes (25.9%), conjunctival flap surgery penetrate 5 eyes (6.2%). Intraoperative hyphema patients in control group included 37 eyes (52.1%), intraoperative penetrate the conjunctiva flap included 16 eyes (22.5%), the difference was statistically significant (P<0.05). In experimental group, Grade 1 shallow anterior chamber included 14 eyes (17.3%), Grade 2 shallow anterior chamber included 11 eyes (13.6%), Grade 3 shallow anterior chamber included 2 eyes (2.5%). In control group, Grade 1, Grade 2, Grade 3 shallow anterior chamber included 34 eyes (47.9%), 18 eyes (25.4%), 19 eyes (26.8%) respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). In experimental group, postoperative inflammation of the iris included 9 eyes (11.1%), hyphema included 10 eyes (12.3%), filter obstruction included 6 eyes (7.4%), corneal edema included 8 eyes (9.9%), choroidal detachment included 2 eyes (2.5%). The inflammation of the iris control group included 21 eyes (29.6%), hyphema included 20 eyes (28.2%), filter obstruction included 15 eyes (21.1%), corneal edema included 18 eyes (25.4%), corneal edema included 9 eyes (12.7%), the difference was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION: Modified glaucoma surgery for the treatment in patients with primary angle-closure glaucoma can get a good clinical effect, and it also can reduce the complication occurred.

目的：探討改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的臨床療效。

方法：前瞻性研究。選取2012-03/2015-05我院接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者104例152眼為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)將患者平均分為兩組，對(duì)照組52例71眼，試驗(yàn)組52例81眼。對(duì)照組采用常規(guī)小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用改良小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者視力，術(shù)后3、7、30d的眼壓,術(shù)中前房出血、穿透結(jié)膜瓣，術(shù)后淺前房發(fā)生、虹膜炎癥、前房積血、濾道阻塞、角膜水腫以及脈絡(luò)膜脫離多項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后平均視力為1.4±0.4，視力提高者42例64眼(79.0%)，對(duì)照組平均視力0.8±0.3，視力提高者31例47眼(66.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后3、7、30d眼壓分別為27.3±4.7、20.7±3.8、16.2±4.4mmHg，對(duì)照組術(shù)后3、7、30d眼壓分別為32.6±3.9、26.5±5.1、20.8±4.7mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)中前房出血21眼(25.9%)、術(shù)中穿透結(jié)膜瓣5眼(6.2%)，對(duì)照組患者術(shù)中前房出血37眼(52.1%)、術(shù)中穿透結(jié)膜瓣16眼(22.5%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后Ⅰ級(jí)淺前房14眼(17.3%)、Ⅱ級(jí)淺前房11眼(13.6%)、Ⅲ級(jí)淺前房2眼(2.5%)，對(duì)照組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者分別為34眼(47.9%)、18眼(25.4%)、19眼(26.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后虹膜炎癥9眼(11.1%)、前房積血10眼(12.3%)、濾道阻塞6眼(7.4%)、角膜水腫8眼(9.9%)、脈絡(luò)膜脫離2眼(2.5%)，對(duì)照組術(shù)后虹膜炎癥21眼(29.6%)、前房積血20眼(28.2%)、濾道阻塞15眼(21.1%)、角膜水腫18眼(25.4%)、脈絡(luò)膜脫離9眼(12.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：改良小梁切除術(shù)對(duì)于治療原發(fā)性閉角型青光眼患者有很好的治療效果，且能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

原發(fā)性閉角型青光眼；改良青光眼手術(shù)；臨床療效

引用：廖輝，伍繼光.改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的療效.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1683-1686

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼是目前發(fā)病率較高的致盲眼部疾病之一，該病對(duì)患者視力的損害較大且不可逆[1-2]。近年來(lái)隨著人口數(shù)量增長(zhǎng)以及人口壽命加長(zhǎng)，原發(fā)性閉角型青光眼患病人數(shù)逐年增多，該病的治療已越來(lái)越得到重視[3]。目前對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼主要通過(guò)小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，但此手術(shù)容易產(chǎn)生包括眼壓異常、淺前房、虹膜炎癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥[4-5]，且有研究表明小梁切除術(shù)的手術(shù)失敗率達(dá)15%～30%[6]，因此對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼外科手術(shù)方法改進(jìn)的探究有重要的醫(yī)學(xué)意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2012-03/2015-05我院接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者104例152眼為研究對(duì)象，其中男42例62眼，女62例90眼，平均年齡56.3±8.6歲。按照隨機(jī)數(shù)表將患者平均分為兩組，對(duì)照組52例71眼，試驗(yàn)組52例81眼。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查診斷為原發(fā)性閉角型青光眼；(2)年齡>40歲；(3)無(wú)重大疾病史且能正常進(jìn)行溝通；(4)患者術(shù)前未服

表1兩組患者術(shù)后不同時(shí)間眼壓比較

, mmHg)

注：試驗(yàn)組：采用改良小梁切除術(shù)；對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

用相關(guān)降眼壓藥物且未做過(guò)眼部手術(shù)；(5)患者及家屬均知情同意。

1.2方法針對(duì)術(shù)前眼壓持續(xù)偏高的青光眼患者，在術(shù)前2h內(nèi)口服50mg的醋甲唑胺，口服30min后靜脈滴注200g/L甘露醇。在進(jìn)入手術(shù)室之前需要對(duì)眼壓偏高患者實(shí)施球周麻醉，保證眼內(nèi)壓降低至35mmHg以下方可進(jìn)行手術(shù)，若眼壓仍未降低至可手術(shù)水平則需在進(jìn)行切除術(shù)前對(duì)患者行前房穿刺以緩慢降低眼壓。兩組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，試驗(yàn)組采用改良小梁切除術(shù)，具體操作如下：對(duì)照組先做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，燒灼鞏膜止血，行3mm×3mm大小鞏膜瓣，瓣下置0．4g/L絲裂霉素棉片60s，9g/L氯化鈉注射液沖洗30s。眼壓高者用刺刀于角膜緣4∶00或8∶00處行前房穿刺，緩慢放出少量房水，眼壓下降，眼壓正常者未穿刺，于鞏膜瓣下切除1mm×2mm大小小梁，行虹膜根切，縫合固定鞏膜瓣兩個(gè)角各一針,于瓣一側(cè)行可調(diào)節(jié)縫線一針，縫合結(jié)膜切口，加壓包扎術(shù)眼。試驗(yàn)組距角膜邊緣1mm位置剪開(kāi)上方球結(jié)膜，選取穹隆作為基底做結(jié)膜瓣，在12∶00位作3mm×3mm厚度約為鞏膜1/2的鞏膜瓣，鞏膜板層切開(kāi)的位置在距離角膜緣2mm處，隧道狀的鞏膜切口需要達(dá)到透明角膜1mm處，作一側(cè)切口。在結(jié)膜瓣下以及鞏膜下位置各放置一片0.4g/L絲裂霉素棉片，2min后將棉片取出，然后以9g/L氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜瓣下及鞏膜瓣30s。使用鞏膜切咬器去除面積為1mm×1.5mm的角鞏緣組織，組織中需包含有小梁組織。將可松解縫線安放于鞏膜瓣兩側(cè)，打2環(huán)2結(jié)的活結(jié)，于結(jié)膜位置穿出，最后縫合球結(jié)膜瓣。

術(shù)后所有患者使用常規(guī)的抗生素、激素等藥物，使用消旋山莨菪堿滴眼液進(jìn)行滴眼，一次1～2滴，每日2次。對(duì)前房恢復(fù)不明顯患者加以眼球按摩處理，對(duì)功能性濾過(guò)泡形成不明顯的患者使用氟尿嘧啶5mg球結(jié)膜注射，按照每日一次或者每2d一次的頻率進(jìn)行注射，總用量需要控制在50mg以內(nèi)。術(shù)后對(duì)患者視力、眼壓、并發(fā)癥以及淺前房情況進(jìn)行檢測(cè)比較。

療效標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量結(jié)果為1.0～2.0表示視力正常；在不使用任何抗青光眼藥物眼壓<21mmHg表示手術(shù)成功，眼壓21～30mmHg或使用10g/L匹羅卡品抗青光眼藥物后眼壓趨于正常者表示手術(shù)效果良好，眼壓>30mmHg或使用抗青光眼藥物后眼壓仍>21mmHg者表示手術(shù)失敗[7]。前房分級(jí)按照Spaeth分類法，Ⅰ級(jí)淺前房：輕度淺前房，中央?yún)^(qū)前房形成，周圍虹膜與角膜內(nèi)皮有接觸；Ⅱ級(jí)：裂隙狀前房，全虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，但角膜內(nèi)皮與晶狀體表面之間仍存在一定的空隙；Ⅲ級(jí)：無(wú)前房或者前房消失，晶狀體前表面、虹膜與角膜內(nèi)皮完全接觸，沒(méi)有空隙存在[8-9]。

表2　兩組患者術(shù)中異常及術(shù)后淺前房情況比較 眼(%)

注：試驗(yàn)組:采用改良小梁切除術(shù)；對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

注：試驗(yàn)組:采用改良小梁切除術(shù)；對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力以及眼壓情況比較試驗(yàn)組術(shù)后平均視力為1.4±0.4，視力提高者42例64眼(79.0%)，對(duì)照組平均視力0.8±0.3，視力提高者31例47眼(66.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組患者眼壓存在組間差別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=865.48，P<0.01)，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)下試驗(yàn)組的眼壓低于對(duì)照組的；不同時(shí)間點(diǎn)患者眼壓存在差別，隨著時(shí)間的推移，患者的眼壓逐漸下降；患者的眼壓在不同的組別下不同時(shí)間點(diǎn)變化的趨勢(shì)不同，其中試驗(yàn)組隨著時(shí)間推移眼壓下降更快,見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)中異常及術(shù)后淺前房情況比較兩組術(shù)中發(fā)生前房出血和穿透結(jié)膜瓣的患者人數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)淺前房患者人數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

原發(fā)性閉角型青光眼患者近年來(lái)患病人數(shù)持續(xù)增加，對(duì)其治療方案的探討越來(lái)越引起全世界醫(yī)學(xué)工作者的注意。手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼，關(guān)鍵在于形成功能性過(guò)濾泡，從而控制房水過(guò)濾水平[10]。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)產(chǎn)生于1968年，由于該方法對(duì)于形成過(guò)濾泡有積極作用，因此很快成為廣泛使用的青光眼治療手術(shù)[11]。但是小梁切除術(shù)受到廣泛使用，很多研究都表明手術(shù)在具體操作過(guò)程中可控性不高，手術(shù)失敗率達(dá)到15%～30%且多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[12-13]。近年來(lái)對(duì)于小梁切除術(shù)改進(jìn)的探討越來(lái)越多。我們將104例原發(fā)性閉角型青光眼患者進(jìn)行隨機(jī)分組，每組各52例。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別實(shí)施改良小梁切除術(shù)和傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較分析。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對(duì)于患者手術(shù)前眼壓控制缺乏有效措施，過(guò)多關(guān)注對(duì)于手術(shù)過(guò)程的處理而忽略了術(shù)前眼部壓力的緩解，因此多數(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)眼壓過(guò)高。研究表明，手術(shù)治療青光眼患者時(shí)如果患者眼壓居高不下，則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加[14]。眼壓過(guò)高對(duì)于視覺(jué)功能損傷十分嚴(yán)重，其影響機(jī)制在于視網(wǎng)膜缺血與再灌注不平衡。由于視網(wǎng)膜代謝旺盛，對(duì)于氧氣的需求量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于眼部其他組織，對(duì)缺血缺氧敏感度高，當(dāng)眼壓過(guò)高影響視網(wǎng)膜供血時(shí)，視網(wǎng)膜代謝不足導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)功能受損，從而不同程度地影響視力，嚴(yán)重的會(huì)造成失明。所以試驗(yàn)結(jié)果中試驗(yàn)組患者視力恢復(fù)狀況較對(duì)照組更優(yōu)，且術(shù)后眼壓低于對(duì)照組并在相同時(shí)間內(nèi)率先恢復(fù)到正常水平，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

淺前房的發(fā)生與眼壓有直接關(guān)系，眼壓值異常是導(dǎo)致淺前房的主要因素。房水是調(diào)節(jié)眼內(nèi)部壓力的組織液，眼壓過(guò)高意味著房水積累過(guò)多，從而使房水流動(dòng)方向發(fā)生改變，錯(cuò)向流動(dòng)在玻璃體腔部位，導(dǎo)致睫狀體虹膜晶狀體隔向前移動(dòng)，壓縮了虹膜與角膜內(nèi)皮之間的空間，進(jìn)而產(chǎn)生淺前房。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中對(duì)于房水引流操作不夠并且缺乏調(diào)節(jié)眼壓的有效手段，導(dǎo)致房水積累從而使虹膜移動(dòng)產(chǎn)生不同程度的淺前房。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)常會(huì)發(fā)生鞏膜瓣縫合不嚴(yán)密而導(dǎo)致濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，且結(jié)膜瓣愈合不良、破裂及術(shù)中結(jié)膜瓣固定不好造成術(shù)后結(jié)膜瓣收縮后退，鞏膜瓣緣外露，都會(huì)使房水失去濾過(guò)屏障保護(hù)，造成房水滲漏而致淺前房。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的患者前房出血、角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高于采用改良小梁切除術(shù)的患者。前房出血是在眼球受到外力的作用下，角膜和前房角后退，虹膜睫狀體撕裂，虹膜動(dòng)脈弓、睫狀體發(fā)支、脈絡(luò)膜返回動(dòng)脈及虹膜和上鞏膜靜脈之間的靜脈血管破裂所致，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)會(huì)有意降低鞏膜瓣的縫合程度，且切口多由正面進(jìn)行，操作的難度加大，易導(dǎo)致前房出血，所以對(duì)照組患者前房積血發(fā)生率達(dá)28.2%遠(yuǎn)高于試驗(yàn)組。角膜水腫則主要由與淺前房導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮與虹膜相接觸產(chǎn)生的，之前也已探討過(guò)傳統(tǒng)小梁切除術(shù)容易造成淺前房的發(fā)生，當(dāng)虹膜與角膜內(nèi)皮不同程度的接觸就會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失去房水營(yíng)養(yǎng)，從而引起角膜水腫。試驗(yàn)結(jié)果表明采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)患者角膜水腫發(fā)生率為25.4%，高于采用改良小梁切除術(shù)患者9.9%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。虹膜炎癥、濾道阻塞以及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組高于試驗(yàn)組，原因在于改良小梁切除術(shù)手術(shù)過(guò)程切口位置偏前，能夠?qū)Ψ克M(jìn)行控制并一次性全層切除周邊虹膜，相較于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)位置更易確定，可操作性更高。

綜上所述，改良小梁切除術(shù)對(duì)于原發(fā)型閉角性青光眼患者的治療效果更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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Clinical effect of modified glaucoma surgery in patients with primary angle closure glaucoma

Hui Liao, Ji-Guang Wu

2016-05-30Accepted：2016-07-28

?primary angle closure glaucoma; modified glaucoma surgery; clinical effect

(844000)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院眼科

廖輝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。

廖輝.liaohui842@sina.com

2016-05-30

2016-07-28

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