李　嬋，薛雨順，任　偉

?

年齡相關(guān)性白內(nèi)障臨床路徑的成本-效果分析

李嬋1，薛雨順1，任偉2

1Department of Ophthalmology;2Department of Surgery, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an 710068, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Chan Li. Department of Ophthalmology, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an 710068, Shaanxi Province, China. 13991219091@163.com

Abstract

?AIM: To investigate the difference in hospitalization cost and operation results between the clinical path and non-clinical path of the age related cataract patient and carry out cost-result analysis.

?METHODS:A total of 649 patients who were diagnosed initially as senile cataract or age-related cataract and received operations of parallel phacoemulsification and intraocular lens implantation were selected in Shaanxi Provincial People’s Hospital within time period between Sep. 1st, 2014 and Sep. 1st, 2015. Among them, 108 patients were in the group of clinical path, and the rest 541 patients were in non-clinical group. This paper utilized the sum of hospitalization expenses and other costs to measure the total costs and used the amount of change in visual acuity to measure results and carried out the cost-result analysis.

?RESULTS: The cost of clinical pathway group in bed charges, checkups, care, inspection fees, laboratory fees and the total costs of hospitalization required were significantly less than the non-path group. The charge for loss of working time of the pathway group was significantly less than the non-clinical pathway group. The difference of the amount of change in visual acuity between the clinical pathway group and non-path group was not statistically significant (P>0.05). The results of the clinical pathway group-effectiveness rate was lower than the non-clinical pathway group, which meant the statement of program in clinical pathway group was better.

?CONCLUSION: The clinical pathways optimum scheme is better, which can reduce the medical costs without affecting the efficacy of postoperative cataract surgery. The clinical path group can reduce relevant costs through controlling the days of hospitalization. The clinical path group can reduce relevant costs through standardizing diagnosis and treatment behavior.

目的：探討年齡相關(guān)性白內(nèi)障臨床路徑與非臨床路徑患者在住院成本、手術(shù)效果等方面的差異，并行成本-效果分析。

方法：收集2014-09-01/2015-09-01于陜西省人民醫(yī)院第一診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障或老年性白內(nèi)障(ICD 10:H25.901)、并行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)(ICD 10:13.4102+13.701)的患者649例。其中，臨床路徑組為108例，非臨床路徑組為541例。用住院費用和誤工費之和來衡量住院成本，用術(shù)后視力改變量來衡量效果，并進行成本-效果分析。

結(jié)果：臨床路徑組在床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、住院總費用等方面所需要的費用明顯少于非路徑組；臨床路徑組的人均誤工費明顯少于非臨床路徑組；臨床路徑組與非路徑組之間的術(shù)后視力改變量并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；臨床路徑組的成本-效果比要低于非臨床路徑組，說明臨床路徑組的方案較優(yōu)。

結(jié)論：臨床路徑的方案較優(yōu)，在降低醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上并不會影響白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后的療效；臨床路徑通過控制平均住院日而降低了有關(guān)費用支出；臨床路徑通過規(guī)范診療行為而降低了有關(guān)費用支出。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障；臨床路徑；非臨床路徑；成本-效果分析

引用：李嬋，薛雨順，任偉.年齡相關(guān)性白內(nèi)障臨床路徑的成本-效果分析.國際眼科雜志2016;16(9):1679-1682

0引言

隨著我國經(jīng)濟水平的提高，人民生活水平的不斷發(fā)展，人民群眾對于自身的健康越來越重視，醫(yī)療問題已成為政府、社會和人們關(guān)注的重大民生問題之一，世界各國在醫(yī)療保障體制、具體籌資方案等方面都進行了大量的改革和探索，我國也不例外。然而由于經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療費用在近年來過度增長，其速度遠遠超過我國國民經(jīng)濟的增長速度，“看病難、看病貴”已成為我國醫(yī)療改革的重大難題之一[1-2]。有研究表明[3]，我國醫(yī)療費用增長的主要原因是由于醫(yī)生不當(dāng)?shù)脑\療行為、保險調(diào)控失效和相關(guān)監(jiān)管政策缺位或不到位所致，包括不必要的藥費、檢查檢驗費，部分醫(yī)療費用過高、用藥不規(guī)范等。國家為解決這一問題，于2009年開始在全國多家醫(yī)院和科室推廣臨床路徑來規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療[4-5]。

白內(nèi)障是我國老年人致盲的第一原因[6]，其治療費用造成了患者及其家庭經(jīng)濟上的較大負擔(dān)。本研究將年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)患者分為臨床路徑組與非臨床路徑組，通過比較兩者在成本支出和治療效果方面的差異，對白內(nèi)障手術(shù)臨床路徑的實施效果和在控制費用方面的作用進行評價，以期為更好地規(guī)范年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的診療流程、合理降低醫(yī)療費用提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象

1.1.1病例納入和排除標準納入標準：(1)出院第一診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ICD 10:H25.901)并行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)(ICD 10:13.4102+13.701)；(2)患者診斷明確、并發(fā)癥少，治療方案變異??；(3)患者有其他疾病如高血壓、糖尿病等，但在住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷(年齡相關(guān)性白內(nèi)障)，不需要特殊手術(shù)方案。排除標準：(1)臨床數(shù)據(jù)記錄不完整或不滿意，無法進行回顧分析的患者；(2)因年齡相關(guān)性白內(nèi)障原因，由其他科轉(zhuǎn)入眼科或由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入調(diào)查醫(yī)院，因而住院期間檢查或化驗項目等遠遠少于他人的患者。

1.1.2臨床資料根據(jù)病例納入和排除標準，在陜西省人民醫(yī)院的眼科病案管理系統(tǒng)中查詢出院患者病歷資料，篩選出在2014-09-01/2015-09-01于陜西省人民醫(yī)院第一診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障或年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ICD 10:H25.901)、并行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)(ICD 10:13.4102+13.701)的患者共計649例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法以每個出院病例為調(diào)查單元進行回顧性調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況(年齡、性別、住院日)，是否入臨床路徑，住院總費用及各類費用(包括床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、藥品費、特殊材料費等)數(shù)值、術(shù)前術(shù)后視力改變量等。

1.2.2成本的計算年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的住院成本包括直接成本和間接成本。直接成本即為患者住院期間所花的所有費用，包括床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、藥品費、特殊材料費等，其獲得主要通過醫(yī)院的計費信息系統(tǒng)獲得；間接成本為患者的時間成本和由于治病而造成的誤工費。誤工費的計算公式為誤工費=患者當(dāng)?shù)厝掌骄べY×患者住院天數(shù)，則住院總成本的計算公式[7-8]為：總成本=直接成本+間接成本=患者醫(yī)療費用支出+誤工費=患者醫(yī)療費用支出+患者當(dāng)?shù)厝掌骄べY×患者住院天數(shù)。

1.2.3效果值的計算成本-效果分析采用單一的成本指標(貨幣)和單一的效果指標(視力改變量)來進行衡量。視力改變量的計算公式為視力改變量=手術(shù)后視力-手術(shù)前視力。成本效果比=成本/效果，通過比較成本效果比的大小來選擇較優(yōu)方案，成本效果比小的則較優(yōu)[9]。

統(tǒng)計學(xué)分析：將篩選出的649例患者的相關(guān)資料導(dǎo)出，采用EXCEL 2007建立數(shù)據(jù)庫并核查，用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對象基本情況年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者649例，其中男227例，女422例；年齡41～92歲。按照衛(wèi)生部2010年發(fā)布的白內(nèi)障臨床路徑表單規(guī)定實施診療，診療項目齊全并在住院期間完成的患者納入臨床路徑組，將沒有按照臨床路徑表單執(zhí)行的患者納入非臨床路徑組。臨床路徑組共有108例，其中男45例，女63例，平均年齡為68.94±9.76歲；非臨床路徑組有541例，其中男182例，女359例，平均年齡為70.19±9.88歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2臨床路徑與非臨床路徑組患者直接成本比較直接成本即為患者住院期間的總費用，臨床路徑組的直接成本為7619.81±2386.04元，顯著低于非臨床路徑組9409.51±3937.30元(P<0.001)。在具體費用類別中，臨床路徑組所需的床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、藥品費均顯著低于非路徑組,兩者之間具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；而在治療費、手術(shù)費、特殊材料費等方面兩組間差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.3臨床路徑與非臨床路徑組患者間接成本比較根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒，2014/2015年度陜西省城鎮(zhèn)居民人均年收入為40 509元，則人均日工資為110.98元。臨床路徑組患者的平均住院天數(shù)為3.59±1.52d，非臨床路徑組患者的住院天數(shù)為7.82±0.81d。則臨床路徑組、非路徑組的人均誤工費分別為398.22±166.74、867.90±320.23元，兩者之間具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.84，P<0.001)，臨床路徑組的人均誤工費明顯少于非臨床路徑組。

2.4臨床路徑與非路徑組患者視力改變情況比較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的效果分析以視力改變量作為衡量標準，視力改變量=手術(shù)后視力-手術(shù)前視力，臨床路徑組與非臨床路徑組的視力改變量分別為0.51±0.31、0.47±0.28，兩者之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.33，P>0.05)。

表1　臨床路徑組與非臨床路徑組患者住院費用比較±s，元)

表2　臨床路徑與非路徑患者的成本-效果比較±s

2.5臨床路徑與非路徑組患者成本-效果比分析成本-效果分析采用單一的成本治療(貨幣)和單一的效果指標(視力改變量)來進行衡量。成本效果比=成本/效果，成本效果比數(shù)值越低的方案越優(yōu)。臨床路徑組與非臨床路徑組的成本效果比分別15721.63、21866.83，臨床路徑組要低于非臨床路徑組，表明臨床路徑組的方案較優(yōu)(表2)。

3討論

3.1效果分析

3.1.1臨床路徑效果的評價本研究表明，臨床路徑在住院直接成本和間接成本方面均遠遠小于非臨床路徑組，而在效果評價方面，兩者之間并無明顯差異，說明臨床路徑的術(shù)后療效并不會差于非路徑。據(jù)成本-效果分析結(jié)果顯示，臨床路徑組的成本-效果比要低于非路徑組，說明在相同療效的情況下路徑組、非路徑組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為臨床路徑的方案較優(yōu)，在降低醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上并不會影響白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后的療效。

3.1.2臨床路徑通過控制平均住院日降低了有關(guān)費用支出臨床路徑組在床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、住院總費用等方面的費用遠遠少于非路徑組。而在這些項目中，床位費、診查費、護理費等均是按照住院天數(shù)來進行收費，這意味著患者在醫(yī)院住院的時間越長，這些直接成本的花費則越高，這一結(jié)論也被其他研究者[9-10]所證實。而間接成本的計算公式則為誤工費=陜西省人均日工資×住院時間，隨著住院時間的延長，間接成本則不斷增加。依據(jù)本研究結(jié)果，臨床路徑組平均住院日為3.59±1.52d，其所花費的直接成本為7619.81±2386.04元，間接成本為398.22±166.74元；非臨床路徑組平均住院日為7.82±0.81d，其所花費的直接成本為9409.51±3937.30元，間接成本為867.90±320.23元。臨床路徑組的直接成本和間接成本均明顯小于非路徑組。綜上所述，臨床路徑通過了控制平均住院日而降低了有關(guān)醫(yī)療費用支出。

3.1.3臨床路徑通過規(guī)范診療行為而降低了有關(guān)費用支出年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者多為老年人，而老年人往往伴有其他一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等。在入院治療白內(nèi)障時，針對其伴隨疾病，往往需要進行相應(yīng)的檢查和化驗來評估疾病情況，以判斷患者是否能夠耐受手術(shù)，是否在手術(shù)時需要特殊處理。而眼科醫(yī)師由于?？浦R的受限，在伴隨疾病的診療時，有時會出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。而有時由于各個醫(yī)院、科室習(xí)慣和規(guī)定的不同，住院患者的常規(guī)化驗與檢查項目也不盡相同，造成了費用上的較大差異。依據(jù)本研究結(jié)果，臨床路徑組患者的檢查費和化驗費遠遠低于非臨床路徑患者，這是因為臨床路徑在檢查和化驗的具體項目上只保留了必須項目，去掉了不必要的多余項目，證明臨床路徑通過規(guī)范診療行為而降低了有關(guān)醫(yī)療費用支出，這也與其他研究者[11-14]的結(jié)論相同。

3.2建議

3.2.1建立廣泛多樣的及適宜特殊患者的亞路徑本研究中，符合入臨床路徑條件、進入臨床路徑的只有108例，遠遠少于未入臨床路徑的541例。究其原因：主要是臨床患者個體情況具有差異，如病情復(fù)雜、伴隨疾病較多、較重，在臨床上往往需要特殊處理等，還有就是年齡對很多疾病的住院天數(shù)、患者醫(yī)療費用支出都有著直接關(guān)系，而衛(wèi)生部目前發(fā)布路徑多屬于單病種/單術(shù)種，而本研究納入的研究醫(yī)院為三甲綜合性醫(yī)院，收治患者相對復(fù)雜，臨床路徑實施普遍性不高，如果能夠考慮一些額外因素，如患者年齡、伴隨疾病等，對現(xiàn)有的臨床路徑進行補充完善，制定亞路徑，將使得臨床路徑實施范圍變得更大，起到更大的作用。

3.2.2建立合適的臨床路徑經(jīng)濟學(xué)評價體系我國的臨床路徑制度實施時間不長，目前還處于探索階段，各階段標準還比較粗略，沒有將很多諸如患者人口學(xué)特點以及病情復(fù)雜程度等影響因素考慮其中，缺乏各項技術(shù)參數(shù)和控制管理策略的完整結(jié)合，導(dǎo)致實施過程中不能夠科學(xué)地兼顧患者與醫(yī)院，部分患者得不到適合的治療方案，而且醫(yī)院也容易出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量或推諉重癥患者以降低單病種患者的醫(yī)療成本。在本研究中，臨床路徑組的藥品費、手術(shù)費和特殊材料費均與非臨床路徑組無明顯差異，這證明臨床路徑還有很大的空間和余地來改進、完善。因此有必要對醫(yī)院的各種臨床路徑進行合適的經(jīng)濟學(xué)評價，不斷改進和完善，以期在納入更多類型患者的同時，保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用。對于診療過程中變異較大的病種，可實行多科室信息統(tǒng)一化管理與交換，由后臺統(tǒng)一綜合信息后進行評價；對于變異較小、費用較高的手術(shù)治療病種，可以利用信息評價系統(tǒng)進行實時評價。

1孫志剛. 中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒.北京:中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒社 2014:14-16

2郭恭,王小萬.美國住院醫(yī)療費用增長原因與控制措施.國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟分冊) 2003；20(4):168-171

3鄭小華,胡錦梁,錢恩奎,等.中美兩國醫(yī)療費用控制理論與方法比較研究.中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2009;9(11):1193-1199

4呂曉穎,尹梅.“臨床路徑”服務(wù)模式對于推進合理用藥的倫理價值.醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2011；32(22):77-78

5 Cooper K, Shepherd J, Frampton G,etal. The cost-effectiveness of second-eye cataract surgery in the UK.AgeAgeing2015；44(6):1026-1031

6吳英,范怡婷.崇明地區(qū)盲及低視力病因調(diào)查.世界臨床藥物 2009；30(5):287-289

7覃瀟茗,向前,周杰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本-效用分析.中國全科醫(yī)學(xué) 2014;17(33):3938-3943

8 Brunenberg DE, van Steyn MJ, Sluimer JC,etal. Joint recovery program me versus usual care: an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery.MedCare2005；43(10):1018-1026

9馮毅平.年齡相關(guān)性白內(nèi)障臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價初探.第三軍醫(yī)大學(xué) 2011

10李凌,張躍紅,黃美筠,等.年齡相關(guān)性白內(nèi)障住院費用影響因素的研究.中國病案 2014;15(3):46-48

11 Kubota T, Nakamura A, Wakiya-Matsuo J,etal. Effects of implementing clinical pathways for the care of patients undergoing ophthalmic surgery for cataract, glaucoma, and vitreoretinal disorder.NipponGankaGakkaiZasshi2006;110(1):25-30

12張利漫,劉沫.臨床路徑在白內(nèi)障患者住院診療質(zhì)量控制中的研究.醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2012；33(10):78-80

13 Koolwijk J, Fick M, Selles C,etal. Outpatient cataract surgery: incident and procedural risk analysis do not support current clinical ophthalmology guidelines.Ophthalmology2015； 122(2):281-287

14李小易,陳艾明,楊盈盈,等.臨床路徑在老年性白內(nèi)障患者圍術(shù)期預(yù)防用藥中的作用.山東醫(yī)藥 2014;54(13):66-67

Cost-result analysis of the clinical path in age-related cataract patient

Chan Li1, Yu-Shun Xue1, Wei Ren2

2016-06-13Accepted：2016-08-08

?age-related cataract; clinical path; the path of non-clinical; cost-effectiveness analysis

(710068)中國陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院1眼科；2外科

李嬋，女，主治醫(yī)師，研究方向：眼表、視網(wǎng)膜疾病。

李嬋.13991219091@163.com

2016-06-13

2016-08-08

Li C,Xue YS, Ren W. Cost-result analysis of the clinical path in age-related cataract patient.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1679-1682

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.20