劉　青，艾　明

?

·臨床論著·

雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝輔助玻璃體切割手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變

劉青，艾明

Department of Ophthalmology,Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China

Correspondence to:Ming Ai. Department of Ophthalmology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China. queena0508@163.com

Abstract

?AIM: To study the effect of 23G minimally invasive vitrectomy surgery assisted with intravitreal injection of ranibizumab (IVR) and panretinal photocoagulation (PRP) and combine both of them in the treatment of proliferative diabetic retinopathy (PDR).

?METHODS: Retrospective control study. A total of 142 patients (169 eyes) with PDR were recruited to have 23G vitrectomy surgery and were divided into 4 groups as intravitreal injection of ranibizumab (Group A, 35 patients, 41 eyes), panretinal photocoagulation (Group B, 34 patients, 39 eyes), combine IVR and PRP (Group C, 32 patients, 38 eyes) and control group (Group D, 41 patients, 51 eyes). The average operating time, blooding during operation, the use of filler and electric coagulation, iatrogenic breaks, best corrected visual acuity in 1mo and complication were comparatively analyzed among the 4 groups.

?CONCLUSION:The therapy of ranibizumab and panretinal photocoagulation before vitrectomy surgery can effectively shorten the operation time, reduce the use of filler and electric coagulation and complication, effectively increase the visual acuity.

目的:觀察玻璃體腔注射雷珠單抗(intravitreal injection of ranibizumab，IVR)、全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagulation，PRP)及兩者聯(lián)合對增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患眼行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)的影響。

方法:回顧性對照研究。將臨床確診為PDR并行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的患者142例169眼納入研究。A組:PPV術(shù)前行IVR患者35例41眼，B組：PPV術(shù)前行PRP患者34例39眼，C組：PPV術(shù)前行IVR和PRP患者32例38眼，D組：PPV術(shù)前未行IVR及PRP患者41例51眼。比較4組患眼的玻璃體切割手術(shù)時間、術(shù)中出血量、使用電凝情況、醫(yī)源性裂孔、眼內(nèi)硅油填充及術(shù)后1mo最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、并發(fā)癥的情況。

結(jié)論：PDR患眼23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)前行IVR、PRP治療能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血及電凝止血、眼內(nèi)填充物的使用率，有效提高患眼視力。

雷珠單抗；增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；玻璃體切割術(shù)；血管內(nèi)皮生長因子

引用：劉青，艾明.雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝輔助玻璃體切割手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變.國際眼科雜志2016;16(9):1637-1640

0引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)是導(dǎo)致失明的主要眼病之一，玻璃體切割手術(shù)是目前治療嚴(yán)重PDR的主要方法，但部分嚴(yán)重PDR患眼經(jīng)單純的玻璃體切割手術(shù)治療后仍可出現(xiàn)新生血管性青光眼、玻璃體積血、前房積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagulation, PRP)可有效阻止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)向PDR轉(zhuǎn)變，改善其自然病程的發(fā)展，緩解視力下降，降低玻璃體切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]；但部分PDR患者于醫(yī)院就診時，已發(fā)生玻璃體積血、嚴(yán)重視網(wǎng)膜纖維血管膜增生，此時已無法進行PRP治療。PDR以視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增生為特征，抗VEGF藥物雷珠單抗能減退新生血管膜及抑制其增生[3-4]，減輕玻璃體積血[5]，為PDR眼底手術(shù)提供便利，降低手術(shù)難度。不管是玻璃體切割手術(shù)治療、全視網(wǎng)膜光凝治療還是玻璃體腔注射雷珠單抗治療，對PDR尤其是嚴(yán)重PDR，都不是單一治療方法所能解決的問題，而是需要多種方法聯(lián)合，提升PDR的治療效果。本文通過觀察PDR的不同聯(lián)合治療方法，對比各種治療手段的差異?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2014-01/2016-01在武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心眼Ⅲ科臨床確診為PDR(DRⅣ～Ⅵ期)并行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療的患者142例169眼的臨床資料,其中男70例83眼，女72例86眼，年齡36～75(平均55.36±7.01)歲。眼壓9.9～22(平均15.46±2.6)mmHg。糖尿病(DM)病程2～26(平均11.15±6.03)a。DR分期為Ⅳ期44眼，Ⅴ期58眼，Ⅵ期67眼。診斷符合中華眼科學(xué)會DR分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期為眼底有新生血管或合并有玻璃體出血，Ⅴ期為眼底見新生血管和纖維增生膜，Ⅵ期眼底見新生血管、纖維增生并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為T2DM病史≥2a；術(shù)前空腹血糖<9mmol/L;術(shù)前視力為手動～0.1；術(shù)前通過眼部查體、眼壓測量、間接檢眼鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描術(shù)(OCT)、眼底熒光素造影(FFA)等檢查確診為PDR；符合玻璃體切割術(shù)的手術(shù)指征。排除合并眼部感染、青光眼、視神經(jīng)炎、眼外傷、眼部手術(shù)史等眼部患者，以及合并有嚴(yán)重心血管、腎等全身疾病者。所有患者均簽署治療知情同意書。根據(jù)患者意愿及治療的情況進行分組：A組:PPV術(shù)前行IVR患者35例41眼，B組：PPV術(shù)前行PRP患者34例39眼，C組：PPV術(shù)前行IVR和PRP患者32例38眼，D組：PPV術(shù)前未行IVR及PRP患者41例51眼。4組患者在性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組患眼術(shù)前平均眼壓分別為15.1±3.0、16.1±2.1、16.0±2.5、15.8±2.8mmHg，比較各組間平均眼壓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.813，P>0.05)。術(shù)前應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測得最佳矯正視力(BCVA)，4組平均BCVA分別為0.024±0.030、0.023±0.028、0.024±0.030、0.019±0.027，比較各組間平均BCVA，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.311，P>0.05)。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射雷珠單抗A、C兩組患眼行IVR前1d用左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，3次/d。在玻切術(shù)前3～5d由同一醫(yī)生于顳上角膜緣后3.5mm進針行玻璃體腔注射10mg/mL的雷珠單抗0.05mL(含雷珠單抗0.5mg)。拔針后用棉簽壓迫止血1～3min，觀察無滲漏等，抗生素藥膏涂眼，術(shù)眼包扎，次日常規(guī)抗生素點眼至行PPV。

1.2.2視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)B、C兩組患眼已接受過PDR治療。并且在玻切術(shù)前行FFA檢查發(fā)現(xiàn)有明確的無灌注區(qū)和新生血管形成的區(qū)域時，補充眼底多波長激光光凝治療。

1.2.3玻璃體切割術(shù)四組患眼均接受經(jīng)睫狀體平坦部閉合式標(biāo)準(zhǔn)三通道23G玻璃體切割術(shù)，由同一名手術(shù)經(jīng)驗豐富的眼底專家完成。術(shù)中清除玻璃體腔積血、電凝止血、清除新生血管膜、解除視網(wǎng)膜牽拉、封閉視網(wǎng)膜裂孔、復(fù)位脫離視網(wǎng)膜。并根據(jù)眼內(nèi)情況，予以硅油或C3F8氣體填充、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病情采取頭低位或側(cè)臥位。

1.2.4評估指標(biāo)記錄觀察4組患眼PPV手術(shù)時間、應(yīng)用電凝情況、術(shù)中醫(yī)源性裂孔情況等。術(shù)后1mo最佳矯正視力(BCVA)及玻璃體再次出血的情況。

2結(jié)果

2.1一般情況A、C兩組患眼玻璃體腔注射雷珠單抗后眼壓均在正常范圍內(nèi)，且術(shù)中均未發(fā)生晶狀體損傷、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)出血等，術(shù)后未發(fā)生眼內(nèi)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜脫離等不良事件。于術(shù)中顯微鏡直視下觀察到A、C兩組患眼較IVR治療前視網(wǎng)膜新生血管明顯萎縮、閉塞，新生血管膜纖維化、萎縮，玻璃體積血減輕，部分患眼發(fā)生明顯玻璃體后脫離。B、D兩組患眼與術(shù)前檢查相比未見明顯變化。4組在觀察時間內(nèi)未發(fā)生眼部感染、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

2.2 PPV手術(shù)時間比較四組患眼的平均手術(shù)時間分別為70.03±8.91、71.13±8.89、68.60±6.73、103.23±17.44min，4組間平均手術(shù)時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=94.417，P<0.05)；4組患眼組間兩兩比較平均手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PAB=0.681、PAC=0.590、PBC=0.350)；A、B、C組患眼平均手術(shù)時間均比D組患眼手術(shù)時間縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 PPV術(shù)后BCVA比較4組患眼PPV術(shù)后1mo平均BCVA分別為0.274±0.151、0.175±0.079、0.277±0.137、0.177±0.059。4組患眼PPV術(shù)后1mo平均BCVA與各組術(shù)前平均BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tA組=11.551、tB組=13.695、tC組=12.253、tD組=12.459，均P<0.05)。4組患眼PPV術(shù)后1mo平均BCVA組間整體比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.426，P<0.05)；4組患眼PPV術(shù)后1mo平均BCVA兩兩比較：A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.905)，A、B、C組分別與D組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，A、C組分別與B組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。4組患眼PPV手術(shù)前后的BCVA情況見表2。

表1　四組在PPV術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔、電凝、硅油填充及大出血量情況比較 眼

注：A組:PPV術(shù)前行IVR；B組：PPV術(shù)前行PRP； C組：PPV術(shù)前行IVR和PRP； D組：PPV術(shù)前未行IVR及PRP。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1moA組410.024±0.0300.274±0.151B組390.023±0.0280.175±0.079C組380.024±0.0300.277±0.137D組510.019±0.0270.177±0.059

注：A組:PPV術(shù)前行IVR；B組：PPV術(shù)前行PRP； C組：PPV術(shù)前行IVR和PRP； D組：PPV術(shù)前未行IVR及PRP。

表3四組術(shù)后不同時間玻璃體再次出血情況比較

眼

注：A組:PPV術(shù)前行IVR；B組：PPV術(shù)前行PRP； C組：PPV術(shù)前行IVR和PRP； D組：PPV術(shù)前未行IVR及PRP。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，通過積極治療一般可阻止或緩解其視力的下降，甚至恢復(fù)一定的視力。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體腔注射雷珠單抗和玻璃體切割手術(shù)是治療PDR的常見方法。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是一個經(jīng)典的治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的方法[6]，激光光凝是通過破壞視網(wǎng)膜耗氧高的視網(wǎng)膜色素上皮組織，使其發(fā)生瘢痕化，以達到改善視網(wǎng)膜缺血、減少因缺氧刺激產(chǎn)生新生血管生長因子的目的；盡管PRP能減少嚴(yán)重的視力喪失，但也存在著一些副作用，例如黃斑水腫、視野缺損、視網(wǎng)膜萎縮、激光性玻璃體出血[7-8]。血管內(nèi)皮因子(VEGF)被認(rèn)為涉及人眼新生血管的形成，也被認(rèn)為是PDR病程發(fā)展的重要因素[9]；微循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血視網(wǎng)膜內(nèi)的VEGF釋放到玻璃體腔[10]，高濃度的VEGF刺激視網(wǎng)膜新生血管生成、增加毛細(xì)血管滲漏、糖尿病性黃斑水腫[11-12]?？筕EGF藥物是近年來研究熱門的藥物，其代表藥物之一雷珠單抗，有消除黃斑水腫、減退新生血管的作用，能提升PDR患眼的視力，但其長期效果有待進一步研究[13]。對于嚴(yán)重的PDR往往需要進行玻璃體切割手術(shù)來清除玻璃體積血、剝除視網(wǎng)膜新生血管增殖膜、封閉牽拉性視網(wǎng)膜裂孔及復(fù)位脫離視網(wǎng)膜等；嚴(yán)重的PDR患眼只行單純的PPV時，術(shù)中新生血管出血等并發(fā)癥會影響手術(shù)操作及手術(shù)效果。

本研究中，A、C兩組在行IVR治療后，視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生了明顯的萎縮和閉塞，玻璃體腔的積血減少，黃斑水腫減輕甚至消失，部分患眼視力明顯提升。這與目前報道的有關(guān)抗VEGF藥物在治療PDR抑制血管滲漏及新生血管形成，減輕視網(wǎng)膜水腫的結(jié)果相似[14-15]。

不管是經(jīng)過PRP還是IVR治療的患眼手術(shù)時間明顯要比對照D組明顯縮短。PRP治療能夠減輕視網(wǎng)膜新生血管的生成，減少視網(wǎng)膜血管滲出；IVR治療能夠封閉、減退新生血管，減少出血；這些都能簡化手術(shù)操作，減少器械交換次數(shù)，減少因術(shù)中出血的電凝使用率及眼內(nèi)填充物的使用率，從而大大縮短了手術(shù)時間。

術(shù)后1mo，4組的視力都明顯比術(shù)前有所提高，說明玻璃體切割手術(shù)能夠明顯改善嚴(yán)重PDR患眼的視力。A、B、C 組的視力均明顯比D組提高，可能與前三組手術(shù)時間縮短、電凝和填充物使用率低從而減少對視網(wǎng)膜的損傷有關(guān)，還可能與PRP和雷珠單抗能減輕黃斑水腫、視網(wǎng)膜血管滲漏等有關(guān)。A、C組的視力比D組提高，可能與A、C組行IVR治療在短期內(nèi)明顯改善新生血管出血滲出作用有關(guān)。4組在術(shù)中醫(yī)源性裂孔、術(shù)中出血持續(xù)或嚴(yán)重出血的眼數(shù)無明顯差異。這可能與玻璃體切割手術(shù)為23G小切口微創(chuàng)手術(shù)，和傳統(tǒng)的20G玻璃體切割手術(shù)相比，能夠減少術(shù)中出血、視網(wǎng)膜損傷、器械交換次數(shù)等優(yōu)勢有關(guān)。

PPV術(shù)后1wk A、B、C組術(shù)后玻璃體再次出血眼數(shù)均比D組減少，說明PRP、IVR治療對嚴(yán)重PDR患眼行玻璃體切割手術(shù)至少在短期內(nèi)有積極作用。而術(shù)后1、3mo 4組玻璃體再次出血眼數(shù)無明顯差異，這可能與雷珠單抗藥物藥效時間有關(guān)，術(shù)后1、3mo時雷珠單抗的藥物濃度已不能發(fā)揮其抗VEGF作用，故是否對有高危二次玻璃體出血的嚴(yán)重PDR患眼，在恰當(dāng)?shù)腜PV術(shù)后時間行IVR治療減少二次手術(shù)風(fēng)險，有待進一步研究；另外，還有可能4組在術(shù)中或術(shù)后根據(jù)FFA結(jié)果均進行了激光治療，故D組在數(shù)月再次出血的發(fā)生率相對降低。

A、B兩組術(shù)中和術(shù)后的各項觀察項目中都未有明顯的差異。說明PRP和IVR對嚴(yán)重PDR的治療能達到類似的效果，這也與2016年 Gross等研究報道相似，但更為長期的效果兩種治療方法是否一致還需進一步的臨床研究證實[16]。C組在術(shù)前進行了PRP和IVR兩種治療，各觀察指標(biāo)分別和A、B兩組相比，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種治療方法聯(lián)合與單獨一種治療方法的效果無明顯的差別；對臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，PDR在23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)前行PRP、IVR治療能夠簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患眼視力。但在樣本量、隨訪時間及觀察指標(biāo)等方面還存在一定的不足，尚需進一步大樣本、長時間、多中心的臨床對照研究對本研究結(jié)果進行驗證。

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Effect of Ranibizumab and panretinal photocoagulation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy with vitreoretinal surgery

Qing Liu, Ming Ai

2016-04-11Accepted：2016-08-04

?ranibizumab; proliferative diabetic retinopathy; panretinal photocoagulation; vitrectomy; vascular endothelial growth factor

(430060)中國湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心

劉青，在讀碩士研究生，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

艾明，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，副教授，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心副主任，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病.queena0508@163.com

2016-04-11

2016-08-04

Liu Q, Ai M. Effect of Ranibizumab and panretinal photocoagulation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy with vitreoretinal surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1637-1640

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.09