鄭飛，于慧敏，高麗

腸外營養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍術期的應用

鄭飛，于慧敏，高麗

目的評估腸外營養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍手術期的可用性及療效。方法對108例婦科惡性腫瘤患者行圍手術期腸外營養(yǎng)支持，測量患者腸外營養(yǎng)支持前（術前5 d）、術前1 d、術后7 d患者體質量指數（BMI）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）的變化，并觀察腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況。結果實行腸外營養(yǎng)支持患者術前1d、術后7d較未實行營養(yǎng)支持前比較，BMI有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），但TP、ALB、PA差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），TRF術前1 d較營養(yǎng)支持前差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），術后7d差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論腸外營養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍術期具有一定的使用價值，對改善患者營養(yǎng)狀況具有積極有效的作用。

腫瘤；婦科；圍手術期；腸外營養(yǎng)

包含術前、術中及術后的一段時間，時間在術前5～7 d至術后7～12 d。發(fā)生在婦科的惡性腫瘤不僅自身增值與宿主爭奪營養(yǎng)，葡萄糖生成、利用異常，脂肪和蛋白質分解加強等。其介導的惡液質素作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞，患者常合并惡心嘔吐、厭食、味覺異常、腸道吸收障礙甚至梗阻，常導致腫瘤患者進食困難，營養(yǎng)物質攝入量減少。手術治療是婦科惡性腫瘤綜合治療的重要方法［1］，但手術后往往創(chuàng)傷大、失血多，手術后的高代謝狀態(tài)使機體對營養(yǎng)物質的需求進一步增加。有效合理的營養(yǎng)支持不僅能顯著改善患者營養(yǎng)不良狀況，降低手術風險，而且能減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數。本研究通過比較婦科惡性腫瘤患者腸外營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)狀況的不同，探討腸外營養(yǎng)在腫瘤患者圍手術期的可用性、有效性?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市第二醫(yī)院

2013年10月至2015年12月收治的初診擬手術治療的108例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，納入標準：（1）病理診斷為婦科惡性腫瘤；（2）大手術患者（除腹腔鏡局部電切、探查手術外）；（3）術前無肝腎功能障礙、內分泌或代謝性疾病等并發(fā)癥；（4）住院時間≥7 d。年齡36 ～71歲，平均（54.9±6.8）歲，其中卵巢癌39例，宮頸癌31例，子宮內膜癌27例，輸卵管癌11例，腹膜癌3例。

1.2方法及觀察指標108例患者于術前5 d未行腸外營養(yǎng)前清晨測量體質量指數（BMI）、抽血查血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）含量，經靜脈輸注含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、維生素及微量元素等在內的混合全營養(yǎng)液，加用谷氨酰胺［2］力太），保持能量攝入104 650～146 510 J· kg—1·d—1，輸注時間為16～24 h，注意監(jiān)測肝腎功能及電解質，保持水電解質平衡。術前1 d、術后7 d再次測量BMI、TP、ALB、PA、TRF，觀察腸外營養(yǎng)支持前后的變化。腸外營養(yǎng)支持期間每天監(jiān)測生命體征，并記錄術后切口感染、吻合口瘺、應急性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計方法應用SPSS17.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用LSD-法。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1臨床癥狀觀察腸外營養(yǎng)支持后患者精神面貌較前有明顯好轉，面色紅潤，自覺食欲增強、四肢有力，營養(yǎng)不良狀況得到改善。腸外營養(yǎng)支持過程中，患者生命體征平穩(wěn)，未見肝腎功能障礙及水電解質紊亂。術后僅見卵巢癌切口感染1例，延遲愈合2例，無一例死亡，未見吻合口瘺、腸梗阻、褥瘡及應激性潰瘍等并發(fā)癥。平均住院時間（12.61±2.48）d。

2.2營養(yǎng)相關指標變化術前1 d、術后7 dBMI均較術前5d有所升高，但差異均無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。TP、ALB、PA與術前5 d比較，術前1 d、術后7 d差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。TRF術前1 d與術前5 d比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），但到術后7 d時與未施行腸外營養(yǎng)支持前差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

注：與術前5 d比較，*＜0.05；與術前1 d比較，※＜0.05。

3　討論

大多數惡性腫瘤患者均存在營養(yǎng)狀況的受損，攝入不足、吸收不良及過度損耗營養(yǎng)素等常同時存在，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率一直居高不下。營養(yǎng)不良不僅會增加腫瘤患者手術風險和感染，延長愈合時間，且術后并發(fā)癥及病死率明顯高于營養(yǎng)狀況較好者，影響臨床結局和住院時間。早有研究表明，與無營養(yǎng)支持者比較，接受根治性盆腔放療同時接受營養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者急性腸炎的發(fā)生率、嚴重程度、持續(xù)時間均較輕［3］。Brard等［4］對合并腸梗阻的ⅢC/Ⅵ上皮性卵巢癌患者的研究顯示給予腸外營養(yǎng)的患者，平均生存周期延長4周。對于圍手術期腫瘤患者給予一定的營養(yǎng)支持是各國內外學者早已達成的共識，并已廣泛應用到臨床上，但對于營養(yǎng)支持的使用時機、用量多少、持續(xù)時間、營養(yǎng)支持方式的選擇上存在較大分歧，目前仍存在營養(yǎng)支持不足的情況。

臨床上常用的營養(yǎng)支持途徑包括腸內營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持兩種。腸內營養(yǎng)雖然符合人體正常生理需求，有利于胃腸道消化、吸收等功能的恢復，但經歷大手術，創(chuàng)傷較大，胃腸道功能不能及時恢復，需較長時間禁食，且由于創(chuàng)傷、應激反應等產生高分解代謝，機體需要營養(yǎng)物質增加，此時僅采用腸內營養(yǎng)不能滿足患者生理代謝需求。手術前患者既存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，術后腸道功能更是受損嚴重，應給與一定的營養(yǎng)支持［5］，故術前開始腸外營養(yǎng)支持是必要的。本實驗選擇從術前5 d就開始給予腸外營養(yǎng)，以保證患者有充足時間改善營養(yǎng)狀況，順利渡過手術期及術后恢復階段。手術后患者腸道功能不能耐受腸內營養(yǎng)、禁食時間＞7d者，也應使用腸外營養(yǎng)支持［6］；本研究中，待手術后患者生命體征恢復平穩(wěn)、血流動力學基本正常、無水電解質紊亂時，再次繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持至術后7 d，以減少術后不良反應及并發(fā)癥、縮短住院時間等。

內臟蛋白反應體內的蛋白質狀況，是重要的營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持指標［7］。本研究以BMI、TP、ALB、PA、TRF作為衡量營養(yǎng)不良狀況的監(jiān)測指標。營養(yǎng)不良一般以BMI作為衡量標準，但是世界各國根據國情不同，BMI的分類不盡相同，目前我國多采用陳春明［8］推薦的標準，即BMI＜18.5為營養(yǎng)不良，18.5≤BMI＜24為正常。血清TP是各種蛋白的復雜混合物，包括ALB、a1、a2、球蛋白，纖維蛋白原，凝血酶原和其他凝血因子等。ALB由肝實質細胞合成，其濃度可以受飲食中蛋白質攝入的影響，在一定程度上可以作為個體營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標。PA，又稱轉甲狀腺素蛋白，其半衰期很短，僅約1.9 d，因此，其濃度可作為了解蛋白質的營養(yǎng)不良、肝功能不全等的指標之一，比ALB和TRF具有更高的敏感性。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質，臨床上TRF水平可用于貧血的診斷和對治療的監(jiān)測，肝病及營養(yǎng)不良時亦下降，因此可作為營養(yǎng)狀態(tài)的又一項指標。

本次試驗分別測量其在營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持4 d后、經歷手術后7 d BMI、TP、ALB、PA、TRF水平的變化，觀察婦科惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的改善情況?；颊咴谑中g前5d清晨測量營養(yǎng)狀況相關指標后既開始腸外營養(yǎng)支持，術前1 d相同時間再次測量該指標發(fā)現(xiàn)，BMI、TRF雖然有所提高，但變化不顯著；TP、ALB、PA值較未營養(yǎng)支持前有明顯升高，可見患者營養(yǎng)狀況和免疫較未實施營養(yǎng)支持前有所改善，這對于降低手術風險、提高手術耐受力和減輕手術創(chuàng)傷造成的免疫抑制、減少術后并發(fā)癥、縮短愈合時間等均有積極的作用。腸外營養(yǎng)支持至術后7d時，患者各營養(yǎng)狀況指標較術前5d差異均有統(tǒng)計學意義，雖經歷較長時間禁食，但腸外營養(yǎng)支持期間未出現(xiàn)肝腎功能損傷、代謝紊亂等不良反應，108例患者中僅宮頸癌切口感染1例，延遲愈合2例，無1例死亡，未出現(xiàn)其他術后并發(fā)癥。術后第8天患者開始由低劑量流食開始，緩慢、循序漸進恢復飲食，未見胃腸功能紊亂及細菌移位、二重感染等，目前患者均已順利出院。

由此可見，腸外營養(yǎng)支持對于擬行大手術治療的婦科惡性腫瘤患者具有臨床可用性，是比較安全有效的，尤其是圍手術期早期應用腸外營養(yǎng)支持是有一定必要性的，具有積極、重要作用，但腸內營養(yǎng)的應用時機、組方藥物的選擇、配比合理性等都有待進一步優(yōu)化，這將是今后研究的重點。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.039

R737.3

A

1671-0800（2016）07-0917-02圍手術期是指以手術治療為中心，

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

鄭 飛，Email：zhengfeiking@163.com