闕金蓮，廖旭慧

1 585例甲狀腺術中冰凍切片與術后石蠟切片診斷對比分析

闕金蓮，廖旭慧

目的探討冰凍切片診斷在甲狀腺疾病診斷中的意義和提升診斷準確率的措施。方法對1 585例甲狀腺術中冰凍切片與術后石蠟切片診斷結果進行對比分析。結果1 585例甲狀腺疾病術中冰凍切片共確診1 532例，總體確診率為96.66%。與石蠟切片診斷完全符合1 520例（95.90%），基本符合12例（0.76%），假陰性22例（1.39%），延遲診斷31例（1.95%），良性病變和惡性病變確診率分別為98.28%、92.20%。結論冰凍切片技術對甲狀腺疾病的臨床治療有重要的指導意義，積極排除取材、制片、診斷過程中可能存在的影響因素，不斷積累診斷經(jīng)驗，能有效提高冰凍切片診斷準確率。

甲狀腺疾??；冰凍切片；診斷

近年來，甲狀腺術中冰凍切片診斷成為了病理科最常規(guī)的工作之一。但是，由于甲狀腺病變的復雜性，冰凍切片診斷的延時診斷、漏診和誤診時有發(fā)生，有時會給患者造成嚴重的不可逆的后果，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，如何有效提高冰凍切片診斷結果的準確性是甲狀腺病變診斷中亟待解決的問題。本文通過對1 585例甲狀腺術中冰凍切片與術后石蠟切片診斷對比分析，分析導致診斷錯誤的原因，探討提升冰凍切片診斷準確率的具體措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015 年12月累計開展冰凍切片診斷4 997例，選擇其中的1 585例甲狀腺術中冰凍切片作為本文分析資料。

1.2方法術中冰凍切片與石蠟切片診斷對比分析結果分為4種：（1）完全符合；（2）基本符合（病變良惡性判斷一致，分類不同，但是不影響手術方式選擇）；（3）誤診（包括假陰性和假陽性，假陰性指的是將惡性病變誤診為良性病變，假陽性指的是將良性病變診斷為惡性病變）；（4）延遲診斷（冰凍切片不能診斷，有待石蠟切片明確診斷）。

2　結果

2.1石蠟切片診斷結果良性病變1162例，惡性病變423例，良性與惡性比為2.75∶1。良性病變中，結節(jié)性甲狀腺腫例數(shù)最多，有1 027例，占良性病變總數(shù)的88.38%；其他良性病變有橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、腺瘤、毒性甲狀腺腫、甲狀舌管囊腫。惡性病變中，微小乳頭狀癌和乳頭狀癌最多，分別為236例和 177例，分別占惡性病變總數(shù)的55.79%和41.84%，兩者合計占惡性病變總數(shù)的 97.63%；其他惡性病變有髓樣癌、濾泡癌、嗜酸性細胞癌、鱗狀細胞癌、非霍奇金淋巴瘤和未分化癌。

2.2術中冰凍切片與石蠟切片診斷結果比較 術中冰凍切片共確診1 532例，總體確診率為96.66%，其中與石蠟切片診斷完全符合1 520例（95.90%）、基本符合 12例（0.76%）；假陰性 22例（1.39%）；延遲診斷31例（1.95%）；無假陽性。22例假陰性診斷中，3例乳頭狀癌誤診為結節(jié)性甲狀腺腫，17例微小乳頭狀癌誤診為結節(jié)性甲狀腺腫，2例微小乳頭狀癌誤診為橋本氏甲狀腺炎。31例延遲診斷中，良性病變20例（64.52%），其中結節(jié)性甲狀腺腫16例；惡性病變11例（35.48%），其中微小乳頭狀癌8例，乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌各1例。

2.3惡性病變與良性病變診斷結果比較1162例良性病變中，術中冰凍切片診斷與石蠟切片診斷完全符合的有1131例（97.33%），基本符合11例（0.95%），延遲診斷20例（1.72%），無誤診病例；423例惡性病變中，術中冰凍切片診斷與石蠟切片診斷完全符合的有 389例（91.96%），基本符合1例（0.24%），假陰性 22例（5.20%），延遲診斷 11例（2.60%）。見表1～2。

3　討論

近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［1］。本院2012—2015年累計開展1585例甲狀腺術中冰凍切片，占臨床送檢的全部冰凍組織切片數(shù)的31.85%，居所有送檢組織第1位，這與國內(nèi)其他研究結果一致［2］。

3.1冰凍切片診斷的準確率根據(jù)文獻報道，甲狀腺術中冰凍切片的總體確診率在95%～97%［3-5］，良性病變的確診率為97.91%［6］，惡性病變的確診率為91%［7］，本研究中的總體確診率、良性確診率和惡性確診率分別為 96.66%、98.28%及92.20%，與國內(nèi)其他報道相近。從整體上看，冰凍切片技術是一種較為可靠的甲狀腺病變術中診斷技術，對甲狀腺疾病的臨床治療有重要的指導意義。

3.2誤診分析本研究中，誤診均發(fā)生在惡性病變診斷中，且均為假陰性診斷。22例假陰性診斷中，8例癌灶直徑＜1 mm，在冰凍取材時未取到癌灶導致微小乳頭狀癌漏診；1例冰凍切片的邊緣部位有一微小乳頭狀癌區(qū)域（直徑0.1 cm），又恰巧由于切片原因導致此處組織出現(xiàn)折疊，閱片時診斷醫(yī)師疏忽大意，誤診為橋本氏甲狀腺炎。1例冰凍切片診斷為嗜酸性髓樣癌，但經(jīng)石蠟切片和免疫組化確診為嗜酸性細胞癌，這兩種癌通過冰凍切片鑒別診斷難度極大，因為它們在鏡下的形態(tài)非常相似；所幸的是，臨床上對這兩種癌所采取的術式是一樣的，因此本研究中把它歸入基本符合范疇。

3.3延遲診斷分析本研究中，延遲診斷的25例結節(jié)性甲狀腺腫、乳頭狀癌和微小乳頭狀癌占了延遲診斷總數(shù)的80.65%。其中，8例結節(jié)性甲狀腺腫冰凍切片見乳頭狀結構，需要與乳頭狀癌鑒別；有1例為包膜內(nèi)濾泡型乳頭狀癌，冰凍切片以濾泡為主，可見少數(shù)乳頭狀結構，未見毛玻璃核，需要與濾泡癌鑒別；1例冰凍切片質量不佳。上述延遲診斷多數(shù)都是由于缺乏經(jīng)驗，對甲狀腺病變過程中組織形態(tài)和細胞核特征性的改變認識不足而導致的。

表1　1 162例甲狀腺良性病變術后石蠟切片與術中冰凍切片診斷對比　例

表2　423例甲狀腺惡性腫瘤術后石蠟切片與術中冰凍切片診斷對比　例

3.4減少誤診發(fā)生的措施甲狀腺病變多樣性、形態(tài)不確定性、取材不當、切片質量不佳、醫(yī)師經(jīng)驗和溝通不足都會導致誤診。Rosai［8］認為：無論病理醫(yī)師的經(jīng)驗和診斷能力如何，總有一定比例的高分化癌在冰凍切片中不能作出診斷。因此，只有積極排除這些影響因素，才能不斷提高診斷準確率。

3.4.1取材外科醫(yī)師術中取材要準確，對多個結節(jié)性病變部位要盡量全部取樣送檢，可疑之處做好標記，標本不要擅自剖開，不能用任何液體浸泡或固定，確保標本完整性。病理醫(yī)師在收到標本后首先要盡量吸干組織表面的水分，仔細檢查，取材時行縱行剖切，間隔0.2～0.3cm呈書頁狀剖切，對有顆粒感、灰白色、包膜、乳頭、明顯瘢痕、鈣化灶、壞死等部位進行重點取材；取材要充分，如考慮濾泡癌、嗜酸性細胞癌等惡性病變可能，要多點位取材，以提高診斷準確率。

3.4.2制片冰凍切片質量的好壞直接取決于制作者技術水平的高低。取材選取的甲狀腺組織塊應低溫速凍，減少冰晶的產(chǎn)生。甲狀腺冰凍切片盡量選擇6 m的厚度，會使染色更加飽滿，層次清晰，而且有更多的時間去避免風干假象，也會減少冰晶所造成的細胞核空洞。盡量對每個標本不同切面開展兩次冰凍切片，可有效防止因取材不當或切片位置不同導致的漏診。

3.4.3診斷對容易發(fā)生誤診的病變類型，病理醫(yī)師應謹慎細致，正確識別冰凍人工假象，結合患者基本情況，充分考慮各種可能后作出正確的診斷。對于診斷困難的病例，可通過開展科室內(nèi)會診、互聯(lián)網(wǎng)專家會診等作出正確的診斷。對于確實難以確診的病例，切忌輕易下定論，以免對患者造成不可挽回的損失。

3.4.4其他輔助診斷運用芯針穿刺活檢、細針吸取、細胞學涂片等其他技術開展輔助檢查。芯針穿刺活檢在美國已被廣泛應用，細針吸取技術被推薦作為評估甲狀腺結節(jié)的初始輔助診斷方法［9］，在冰凍切片的同時進行細胞學涂片也是一種非常有效的輔助診斷方法［10］。隨著分子病理學研究的不斷深入，分子檢測也將成為重要的輔助診斷方法。

［1］HodgsonNC，ButtonJ，SolorzanoCC.Thyroidcancer：is the incidence still increasing ［J］？AnnSurgOncol，2004，11（12）：1093-1097.

［2］謝成耀，張桂榮，穆洪，等.4 312例冰凍組織切片中甲狀腺疾病的診斷分析［J］.診斷病理學雜志，2005，12（4）：294-295.

［3］萬春生，何婷玉.甲狀腺腫物637例術中冰凍切片診斷分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（306）：204-205.

［4］谷海燕，魏志敏，李霞，等.甲狀腺疾病冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷的對照分析［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2013，49（1）：65-66，69.

［5］陳曼華.97例甲狀腺疾病術中冰凍切片診斷分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17（19）：102-103.

［6］俞曉宇，楊莉萍，程劍鋒，等.甲狀腺疾病冰凍切片389例分析［J］.蘇州大學學報：醫(yī)學版，2007，27（6）：990-991.

［7］杜有鳳.甲狀腺癌冰凍切片病理診斷準確性探討［J］.中國藥物與臨床，2015，15（1）：800-801.

［8］RosaiJ.Rosai&Ackerman外科病理學［M］.鄭杰，譯.10版（上卷）.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014：533.

［9］AmrikachiM，RamzyI，RubenfieldS，etal. Accuracyoffine-needleaspiration of thyroid［J］.ArchPatholLabMed，2001，125（4）：1007-1008.1999，12（6）：653-657.

［10］BasoloF，BalochZW，BaldanziA，etal.Usefulness of Ultrafast Papanicolaou-stained scrape prepara tions in intraoperative management of thyroid lesions［J］.ModPathol，1999，12（6）：653-657.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.024

R361；R581

A

1671-0800（2016）07-0890-03

323000浙江省麗水，麗水市人民醫(yī)院

闕金蓮，Email：59366594@ qq.com

2016-02-14（本文編輯：陳志翔）