鄭紅波，王祥德

住院患者送檢標本質(zhì)量持續(xù)改進效果評價

鄭紅波，王祥德

目的對住院患者送檢標本質(zhì)量提出持續(xù)改進措施，并對措施進行效果評價。方法分析2013年1—6月各病區(qū)的不合格標本產(chǎn)生的原因，并與2014年提出質(zhì)量整改措施后全程監(jiān)控同期送檢的標本質(zhì)量進行比較評價。結(jié)果2013年1—6月共收到住院患者送檢標本49 814份，不合格標本537份，不合格率為1.08%；通過質(zhì)量持續(xù)改進后，2014年同期住院患者送檢標本56 629份，不合格標本328份，不合格率為0.58%；差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。不合格標本主要來自微生物檢測標本、凝血檢測及生化標本。不合格標本送檢的科室主要分布在骨科、兒科及內(nèi)科。結(jié)論通過送檢標本質(zhì)量持續(xù)改進，從而保證送檢標本的合格率，提高檢驗質(zhì)量。

檢驗標本；臨床；質(zhì)量；持續(xù)改進

分析前質(zhì)量控制是實驗室管理的薄弱環(huán)節(jié)，由于涉及部門多，出現(xiàn)問題易發(fā)生推諉，責任難以確定。送檢標本是否合格是分析前質(zhì)量控制的重要組成部分，據(jù)統(tǒng)計，分析前不合格檢驗標本發(fā)生的原因60%與采集標本相關［1-2］。針對本院的實際情況，主要是標本采集的流程，通過制定標本采集手冊和質(zhì)量持續(xù)改進方案，分析前質(zhì)量得到了顯著的提高?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料統(tǒng)計分析2014年1—6月浙江省江山市人民醫(yī)院住院部送檢標本56 629份，不合格標本328份，2013 年1—6月送檢標本49 814份，不合格標本537份。不合格標本的判定參照文獻報道［3］：溶血、抗凝血凝固、采集量少、容器錯誤、類型或時間錯誤、污染、標簽錯誤及運送條件不符合等。

1.2方法分析總結(jié)2013年537例不合格檢驗標本所屬類別、分布范圍及產(chǎn)生的原因，根據(jù)具體的情況，提出質(zhì)量改進方案。主要有檢驗科和臨床科室都建立相應的管理措施和規(guī)章制度，為臨床醫(yī)生和護士發(fā)放采集手冊，對全院醫(yī)務人員進行標本采集和檢驗前質(zhì)量保證的相關培訓，與臨床科室進行采集相關標本的經(jīng)驗交流與學習，針對個別重點科室（骨、兒、內(nèi)科等）重點進行針對性技術(shù)培訓。對未達到減少不合格標本目的的采集方法進行改進，并實時觀察效果。1.3統(tǒng)計方法采用SPP17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1不合格檢驗標本的發(fā)生率比較

2013年1—6月不合格標本537份，不合格率1.08%，2014年同期不合格標本328份，不合格率0.58%。2014年1-6月比2013年同期不合格的標本明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（2=81.8，＜0.01）。見表1。

表1　質(zhì)量持續(xù)改進前后不合格檢驗標本的發(fā)生率比較

2.2引起不合格標本的各原因比較

2013年1—6月送檢的不合格標本主要是采集時間過久、溶血、凝固及抗凝血標本比例不對，2014年1—6月出現(xiàn)不合格標本比率較2013年均有明顯的下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表2。2.3不合格標本重點科室分布2013年不合格標本集中在骨科病區(qū)（15.46%）、內(nèi)二科病區(qū)（23.65%）、兒科病區(qū)（14.7%），3個科室不合格標本占全院53.82%。通過數(shù)據(jù)通報和培訓，2014年這些科室送檢的不合格標本比例均有所下降，合計占全院44.21%。見表3。

表2　持續(xù)質(zhì)量改進前后引起不合格標本的各原因比較

表3不合格標本重點科室分布

3　討論

質(zhì)量持續(xù)改進也叫PDCA循環(huán)，是由美國Shewhart博士所提出，稱為Shewhart循環(huán)，20世紀50年代，日本人改稱為戴明循環(huán)。此循環(huán)是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型，它包括4個循環(huán)反復的步驟，即計劃、執(zhí)行、檢查、處理。根據(jù)這個模型，我們建立提高檢驗標本送檢質(zhì)量的目標，并制定詳細的操作過程，經(jīng)過努力運行，及時對效果進行檢查。對已被證明有成效的措施，進行標準化，制定標準和制度，以便以后的執(zhí)行和推廣。對于方案效果不顯著的或者實施過程中出現(xiàn)的問題，重新進行總結(jié)分析，為開展新一輪的PDCA循環(huán)提供依據(jù)。對2013年1—6月送檢的各科室不合格標本的原因進行分析，血液標本不合格的主要原因有溶血、抗凝血標本凝固及標本稀釋。溶血現(xiàn)象主要是采血中未及時取下壓脈帶；用針筒采血不拔針頭直接打入真空管；標本運送過程中劇烈震蕩等?？鼓獦吮灸讨饕蚴遣裳笪窗匆髮⒖鼓齽┡c血液混勻；采血不順利混入組織液；抗凝劑與血液的比例不符合要求。標本稀釋的原因是在患者輸液側(cè)進行采血。尿液、糞便標本不合格的主要原因是醫(yī)護人員對患者的宣教不到位，對患者未說清楚采集量、采集時間及其他相關注意事項；由于尿液、糞便及體液收集和留樣的特殊性，容易出現(xiàn)送檢不及時或忘記送檢的現(xiàn)象；痰液標本由于患者誤認為唾液就是痰液；不知道留取程序，沒有按規(guī)定在漱口后深咳得到的痰液，造成大量的不合格標本。標本的運送也是檢驗標本是否合格的重要環(huán)節(jié)，有些標本采集后需要特殊儲藏，溫度、光線及濕度等因素會對標本有影響。運送標本是由護工操作，由于對護工的培訓不到位，運送過程中會發(fā)生震蕩、破損、被污染、標簽脫落及水分蒸發(fā)等情況。

針對這些容易出現(xiàn)漏洞和較薄弱環(huán)節(jié)，我們提出質(zhì)量持續(xù)改進措施［4］。醫(yī)院、科室按照醫(yī)院服務質(zhì)量控制規(guī)定，制定新的采集手冊，并對全院的醫(yī)護人員進行培訓和指導。培訓主要內(nèi)容涵蓋醫(yī)生選擇檢驗項目的準確性、患者準備、各種類別標本采集注意事項和影響因素、標本采集、運輸?shù)馁|(zhì)量控制、真空采血管操作注意事項、檢驗科各類儀器分析前的準備等。采集手冊分發(fā)到每個科室，遇到問題能夠第一時間解決，減少標本留取的偏差。

根據(jù)采取措施后的效果評價，筆者發(fā)現(xiàn)大大減少了不合格標本的送檢率，但是，還有一些問題和現(xiàn)象得不到有效改進。糞便、尿液標本的不合格檢驗標本還是很不理想，主要是對患者的宣教還是不到位，護理人員交待不仔細。為減少這類標本的不合格率，下一步我們將繼續(xù)進行質(zhì)量持續(xù)改進，要通過充分發(fā)揮各科室主任和護士長職能，對護理人員進行采集培訓，重視對患者認真宣教和提供正確留取標本方法的重要性，如遇到特殊情況，護理人員還應協(xié)助患者采集。要保證有充足時間進行檢驗標本采集工作［5］，避免出現(xiàn)差錯，同時，檢驗科要記錄采集不合格標本的護理人員及送檢不合格尿液標本的宣教人員，責任到人。還要加強標本的運送工作，科室要有專人負責，認真核對送檢標本的情況，認真記錄標本交接情況。

總之，檢驗科應和各個科室建立起檢驗標本質(zhì)量監(jiān)控和反饋系統(tǒng)，及時快速發(fā)現(xiàn)、分析、解決各類問題，收集整改信息，通過持續(xù)的質(zhì)量改進，保證送檢的標本質(zhì)量，為臨床提供精確可信的技術(shù)輔助和檢測報告［6］。

［1］叢玉隆，張海騰.血液學檢驗分析前質(zhì)量控制的重要因素—標本采集及其控制［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2008，21（1）：52.

［2］王前，鄭磊，曾方銀.加強實驗室與臨床交流，建立全面質(zhì)量管理體系［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，27（7）：67-69.

［3］王淑仙，王強，李茹茹.醫(yī)學檢驗標本與質(zhì)量控制［J］.河北職工醫(yī)學院學報，2005，22 （1）：21-23.

［4］王蓓麗，孫林，潘柏申，等.2007至2010檢驗不合格標本分析［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2012，35（4）：305-308.

［5］何光晏.護士正確掌握標本的采集與檢驗質(zhì)量控制［J］.中國誤診雜志，2011，1（1）：65-66.

［6］趙琪琳，李文凱，丁波，等.375份不合格血液標本分析［J］.川北醫(yī)學院學報，2010，20 （2）：202.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.058

R446.11

A

1671-0800（2016）07-0952-03

324100浙江省江山，江山市人民醫(yī)院

鄭紅波，Email：wxd5833 @126.com

2015-09-15（本文編輯：陳志翔）