游新茂，張智達，任應清，姜文明

股骨近端防旋髓內釘和動力加壓髖螺釘治療老年人股骨轉子間骨折療效比較

游新茂，張智達，任應清，姜文明

目的比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和動力加壓髖螺釘（DHS）內固定治療老年人股骨轉子間骨折的療效。方法95例老年股骨轉子間骨折患者，按照手術內固定方式的不同分為PFNA組及DHS組，PFNA組50例，DHS組45例，比較兩組療效。結果PFNA組手術時間、術中出血量、輸血量、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組（均P＜0.01），兩組骨折復位質量、骨折愈合時間及術后髖關節(jié)功能差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論治療老年人股骨轉子間骨折具有手術時間短、出血量少、創(chuàng)傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣。

下肢骨折；骨折固定術，內；股骨轉子間骨折；老年人

股骨轉子間骨折是一種老年人常見、多發(fā)的骨折，隨著社會老齡化的加劇，骨質疏松患者呈逐步遞增趨勢，股骨轉子間骨折的發(fā)生率也隨之增加。股骨轉子間骨折保守治療時間長，并發(fā)癥多，病死率高，目前國內外學者一致認為股骨轉子間骨折首選手術治療［1］。股骨轉子間骨折手術內固定方式主要有以動力加壓髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)和以股骨近端防旋髓內釘（PFNA）為代表的髓內固定系統(tǒng)，本研究擬比較上述兩種方法治療老年人股骨轉子間骨折的療效。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2015年5月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的老年股骨轉子間骨折患者95例，致傷原因為跌倒摔傷83例，交通事故傷12例；均為新鮮骨折。按照手術內固定方式的不同將95例患者分為PFNA組及DHS組。PFNA組50例，其中男22例，女 28例；年齡 65～ 100歲，平均（74.8±10.2）歲；Evans分型為Ⅰ型 9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型14例。DHS組45例，男20例，女25例，年齡65～96歲，平均年齡（73.7±11.5）歲；

Evans分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型12例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備行患肢持續(xù)皮牽引，完善術前檢查。術前常規(guī)檢查包括同側髖膝部正側位X線，以評估骨折類型及嚴重程度。積極控制內科疾病，使心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及血糖等控制在安全的范圍內，綜合評估身體狀況后，無明顯禁忌證后盡早手術。

1.2.2手術方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位并固定于骨科手術牽引床上，在C形臂X線透視機透視下閉合復位，于正、側位上骨折端對位對線良好。

PFNA組于股骨大轉子頂端上方5cm做小切口，在大轉子頂端進釘點開孔并穿透皮質，向股骨髓腔插入導針，置入長度合適的髓內釘。在股骨頸內打入導針，至股骨頭關節(jié)面下5～10 mm，導針在正位上位于股骨頸中下部、在側位上位于股骨頭頸的中心線。擴髓直接打入螺旋刀片并鎖定，安裝遠端鎖釘和尾帽，沖洗縫合切口。

DHS組取髖部外側縱切口，顯露股骨大轉子和股骨近端皮質，在大轉子下2cm處用DHS導向器引導下打入導針，正、側位透視導針位置在股骨頭正中，沿導針擴孔、攻絲，安裝好DHS主釘和鋼板螺釘，沖洗縫合切口并放置引流管1根。

1.2.3圍手術期處理兩組患者術前30 min常規(guī)應用抗生素預防感染，術后常規(guī)應用抗凝藥物，DHS組術后切口引流24～48 h。兩組術后1～3 d即開始指導患者髖被動活動和股四頭肌舒縮鍛煉。PFNA組于術后1周扶拐下患肢部分負重行走，DHS組于術后6～8周扶拐下患肢部分負重行走。

1.3觀察指標和療效評價方法記錄兩組手術時間、術中出血量、輸血量、骨折復位質量、住院時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后6個月髖關節(jié) Harris功能評分。骨折復位質量評定標準：優(yōu)，解剖復位，骨折端對位、對線好；良，骨折塊移位＜1 cm，骨折端對位、對線可；差，骨折塊移位＞1cm，骨折端存在內外翻或前后成角。術后6個月參照Harris髖關節(jié)功能評分標準［2］評價療效：優(yōu)，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，≤69分。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間8 ～50個月，兩組手術時間、術中出血量、輸血量及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組骨折愈合時間及術后6個月 Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

采用Harris功能評分，PFNA組療效為優(yōu)34例，良13例，中3例，優(yōu)良率94.00%（47/50）；DHS組優(yōu)31例，良10例，中3例，差1例，優(yōu)良率91.11% （41/45）；兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.28，P＞0.05）。骨折復位質量，PFNA組優(yōu)29例，良16例，差5例，優(yōu)良率90.00%（45/50）；DHS組優(yōu)25例，良 14例，差 6例，優(yōu)良率 86.67% （39/45）；兩組差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.25，P＞0.05）。PFNA組術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，髖關節(jié)畸形2例，內固定松動 1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%（4/50）；DHS組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例，感染2例，髖關節(jié)畸形4例，內固定松動3例，周圍骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%（12/45）；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組（X2=5.89，P＜0.05）。

3　討論

股骨轉子間骨折是指發(fā)生于髖關節(jié)囊線以外至小轉子下方區(qū)域的骨折，是一種老年人常見、多發(fā)的骨折，骨折類型復雜，多呈粉碎性，占髖部骨折的60%～70%［3］。老年患者發(fā)生股骨轉子間骨折的概率較高，主要原因是因為老年患者股骨近端的松質骨吸收嚴重，骨小梁中的骨板變薄、穿孔［4］，同時骨量減少，降低了骨小梁之間的連接能力，導致承載能力降低，當受到較小的旋轉外力或垂直外力時就會導致股骨轉子間發(fā)生骨折。老年人還往往并發(fā)骨質疏松和多種內科疾病，非手術治療需長期臥床，容易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡等嚴重危及生命的并發(fā)癥。現(xiàn)主張對能耐受手術的患者，應盡早行手術治療［5］。因術后患者髖關節(jié)功能恢復良好，可早期下地活動，生活可自理，顯著提高生活質量，避免了因保守治療長時間臥床引起的多種并發(fā)癥，大大降低了老年人的致殘率和病死率。目前，老年人股骨轉子間骨折臨床上的手術方法主要有PFNA和DHS，而人工髖關節(jié)置換是否可以運用于高齡股骨轉子骨折患者仍存在爭議，不做為常規(guī)治療方法。

DHS作為髓外固定治療轉子間骨折的“金標準”，對穩(wěn)定性骨折效果較好，但需廣泛剝離，創(chuàng)傷較大。DHS主要依靠髓外釘板固定，不但固定較為牢固，而且其特有的滑動加壓特性能保證對骨折處起到良好的支撐作用［6］，有利于促進骨折愈合。但是DHS固定作用點主要集中在股骨外側骨皮質，應力過于集中，易發(fā)生內固定斷裂、骨折愈合畸形等并發(fā)癥［7］。由于其缺乏抗旋轉能力，且DHS鋼板位于負重線的外側，內側皮質缺損所致的內翻應力加于內固定物上，導致螺釘切割股骨頭，螺釘松弛和斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。特別是對于粉碎程度大，逆轉子間骨折易出現(xiàn)鋼板螺釘松動、斷裂，拉力螺釘切割穿透股骨頭，失敗率高。早期負重髖內翻發(fā)生率10%［8］，國內學者主張早期僅活動髖膝關節(jié)，延遲負重以降低髖內翻的發(fā)生率。

PFNA是PFN的改進型，其改進主要在于用一枚螺旋刀片替代了PFN近端的兩枚鎖釘，螺旋刀片采用直接錘擊方式打入而非旋入股骨頸內，不會造成松質骨的丟失。釘周圍的松質骨被擠壓，螺旋刀片可自動鎖定，有效減少了螺釘松動的發(fā)生。同時，和傳統(tǒng)的螺釘相比，螺旋刀片打入增加了釘周圍松質骨的密度，提高了抗旋轉和抗內翻的能力，減少了股骨頭的切割的可能性，特別適用于嚴重骨質疏松的患者。PFNA內固定屬中心固定，力矩縮短使得PFNA抗應力強度明顯大于釘板系統(tǒng)。還有PFNA內固定屬閉合復位，優(yōu)點是不破壞骨折局部的血運，可微創(chuàng)操作，減少出血及縮短手術時間，手術中及術后并發(fā)癥少，大大降低手術風險，術后能早期下地活動，髖關節(jié)功能好，臨床應用越來越廣泛［9］，目前PFNA髓內釘有替代DHS的趨勢。

老年患者發(fā)生股骨轉子間骨折屬髖部骨折，上述兩種手術方式治療術后早期均需臥床，且雙下肢活動量明顯減少，強調要采取相應的措施防治深靜脈血栓。包括鼓勵雙下肢床上多功能鍛煉，皮下注射低分子肝素，使用下肢靜脈泵等綜合預防措施。我國的難治性骨折研究課題組［10］從心肺、內臟器官功能及激素替代治療等方面來評估圍手術期意外風險，特意強調了預防深靜脈血栓的必要性，包括低分子肝素及理療的使用，建議常規(guī)抗栓治療直至出院。對于老年患者術后下地時間，筆者建議PFNA組穩(wěn)定骨折、骨骼質量好的患者術后1周下床部分負重活動，4～8周后逐漸恢復到完全負重。不穩(wěn)定骨折、骨質疏松患者則推遲4周。DHS組術后6周開始下床部分負重活動，術后8～l2周拍片復查，證實骨折愈合后完全負重行走。DHS組術中因切開剝離復位，會注意出血量問題。PFNA組為閉合復位術中出血少，易忽視血量丟失的問題，提醒要特別注意老年人術后的隱性失血。有學者報道此類手術隱性失血量占圍術期失血量的比例可高達81%［11］，如果只注意手術時間及術中出血量，忽視了隱性失血，可能會導致術后貧血，術后應嚴格監(jiān)測患者的生命體征和及時復查血常規(guī)以減少貧血導致的并發(fā)癥，必要時適當補充成分血，這對高齡患者的術后康復有積極意義。

綜上所述，老年人發(fā)生股骨轉子間骨折采用PFNA比DHS內固定手術時間短，出血少，醫(yī)源性損傷少，并發(fā)癥少，術后患者髖關節(jié)功能恢復快，可早期下地活動，顯著提高生活質量，PFNA內固定是治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇。

表1　兩組圍手術期有關指標比較

［1］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation（PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39（8）：932-939.

［2］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment bymoldarthroplasty［J］.JBone Joint Surg Am，1969，5l（4）：735-755.

［3］Yi SL，Hui LH，Ting YL.Dynamic hipscrew in the treament of Intertrochanteric fractures：a comparison of two fixation methods［J］.International Orthopaedics （SICOT），2007，31（5）：683-688.

［4］樊政炎，彭昊，陳森，等.股骨近端防旋轉髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.骨科，2014，5（3）：147-150.

［5］王滿宜.加強股骨近端骨折的臨床研究

［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：481-483.

［6］VanNessPH，PeduzziPN，QuagliarelloVJ.Efficacy and effectiveness as aspects of cluster randomized trials with nursing home residents：Methodological insights from a pneumonia prevention trial［J］.Contemp Clin Trials，2012，33（6）：1124-1131.

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［9］張殿英，姜保國，付中國，等.防旋股骨近端髓內釘治療轉子間骨折的初步療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）：91-93.

［10］難治性骨折研究課題組.股骨轉子間骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：148-151.

［11］嚴廣斌，錢東陽，盧永輝.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析［J］.中華關節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（3）：50-52.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.035

R687.3

A

1671-0800（2016）07-0909-03

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院

游新茂，Email：yxmtom2013@163.com

2016-01-07（本文編輯：鐘美春）