龐林榮，陳俊，黃佳，李暉，徐彩虹，陸靜爾

局部晚期食管癌術前圖像引導放射治療的效果觀察

龐林榮，陳俊，黃佳，李暉，徐彩虹，陸靜爾

目的探討術前圖像引導放射治療（IGRT）在局部晚期食管癌綜合治療中的應用價值。方法選取收治的局部晚期食管癌患者70例，行術前IGRT患者35例（R+S組），放療結束4周行手術治療；行單純手術治療患者35例（S組）。術后統(tǒng)計兩組手術切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。結果R+S組根治性手術切除率（88.6%）、1年生存率（91.4%）均高于S組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；R+S組和S組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1% 和11.4%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論術前IGRT有利于提高局部晚期食管癌手術切除率和短期生存率，但對術后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響。

食管癌；IGRT；手術切除率；生存率；療效

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前手術仍是主要治療手段，但總體生存率卻無明顯提高［1］。局部晚期患者接受單純手術或放射治療5年無瘤生存率僅10%～15%［2］，治療失敗的原因為局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來腫瘤開始提倡多種模式的聯(lián)合治療，包括手術、放療及化療等。目前放療方式較多，其中圖像引導放射治療（IGRT）在三維適形調(diào)強放療（IMRT）的基礎上加入了時序的概念，是一種新型的四維發(fā)射治療技術。Mackie等［3］研究發(fā)現(xiàn)IGRT放療精度更高，正常組織損傷更小。筆者采用術前IGRT聯(lián)合手術的綜合治療模式，并取得一定臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年2月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的局部晚期食管癌共 70例，行術前IGRT患者35例（R+S組），單純手術治療患者35例（S組），兩組均為Ⅱb～Ⅲ期食管鱗癌患者。R+S組男20例，女15例；年齡53～71歲；胸上段10例，胸中段11例，胸下段14例；X線分型：髓質(zhì)型15例，蕈傘型8例，潰瘍型8例，縮窄型4例。S組男18例，女17例；年齡56 ～69歲；胸上段11例，胸中段13例，胸下段11例；X線分型：髓質(zhì)型13例，蕈傘型9例，潰瘍型8例，縮窄型5例。治療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均正常。完善食管造影、胃鏡病理診斷、胸腹部CT、骨ECT及頭顱MRI檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移；排除心血管疾病，無手術及放療禁忌證；KPS＞85分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法采用PHILIPS 64排螺旋CT定位機、ELEKTA帶CBCT直線加速器（IGRT）及Pinnacle放療計劃系統(tǒng)等。精確放療實施：患者仰臥位，雙手放體側，選擇適當?shù)念^枕，采用頭頸肩膜。確定擺位中心，在體表用不透光鉛絲粘貼標記中心標志。在自由呼吸狀態(tài)下行螺旋CT模擬增強掃描，掃描范圍：上界為下頜緣，下界至右腎下緣，掃描層厚為5 mm，CT圖像通過局域網(wǎng)進行傳輸至物理師室，并登記確認。放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)及危及器官，大體腫瘤體積（GTV）：結合食管造影、電子胃鏡檢查，勾畫CT可見病變。GTV四周外放0.8 cm，上下方向各放3 ～5 cm為臨床靶區(qū)體積（CTV），胸上段病變包括雙頸部淋巴引流區(qū)；CTV外放0.5 cm為計劃靶區(qū)體積（PTV），同時勾畫臨近組織和器官，胃左淋巴引流區(qū)不做預防放療。應用6 MV-X線，處方劑量為95%等劑量線包繞PTV，再用劑量體積直方圖和劑量綜合評價治療計劃并行比較優(yōu)化。危及器官限量：脊髓受照劑量＜40 Gy，雙肺V20＜23%，心臟V30＜30%。6 MV-X線 DT 40 Gy/2 Gy/20f。討論靶區(qū)確認后，填寫放療醫(yī)囑單，登記醫(yī)囑時間，交物理師設計治療計劃。物理師設計治療計劃，放療醫(yī)師審核認可，打印計劃單，物理師及醫(yī)師雙簽，并將放療計劃通過局域網(wǎng)傳輸至放射治療控制室。由醫(yī)師、物理師及技師共同在加速器上校對，共同確認各項數(shù)字準確無誤后，行CBCT掃描，記錄X軸（前后）、Z軸（左右）及Y軸（頭腳）方向擺位誤差，＞2 mm時進行校準。

1.3隨診情況每周化驗血常規(guī)，放療結束行食管造影、胸部CT及頸部、腹部彩色多普勒超聲檢查；有穿孔征象則每周行食管鋇餐透視檢查，同時給予補充維生素及營養(yǎng)等治療。放療中出現(xiàn)放射性食管炎則積極給予抗炎、止痛等對癥支持治療。放療結束后休息4周行術前相關輔助檢查，無手術禁忌證擬行手術治療。術后常規(guī)每3～6個月復診，行胸部CT掃描、上消化道造影及腹部B超探查，隨診滿1年，隨診率100%。

1.4手術方式手術方式為左側或右側開胸，常規(guī)切除食管大部、食管旁、賁門部小彎側及胃左淋巴結清掃，食管、胃頸部吻合。術后根據(jù)腫瘤切除、淋巴結清掃情況、患者自身狀況及術后病理結果，選擇后期是否行放療和化療。

1.5評價指標術后統(tǒng)計兩組手術切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。

1.6統(tǒng)計方法采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術前IGRT不良反應R+S組發(fā)生放射性食管炎7例，消化道反應5例，骨髓抑制2例，均為Ⅰ～Ⅱ度。放射性食道炎較常見，多數(shù)患者表現(xiàn)為吞咽疼痛，進食困難加重。發(fā)生時間多數(shù)為DT 20 Gy左右，處理上予以消除患者病情加重顧慮，必要時予以口服康復新液，促進恢復。嚴重者給予輸液。消化道反應予以地塞米松或5-HT受體阻滯劑對癥止吐處理，骨髓抑制予以口服提升體內(nèi)白細胞數(shù)的藥物處理。不良反應經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重病例致死亡者。

2.2手術情況手術過程中可見腫瘤浸潤深度減輕，粘連減輕，出血減少，易于游離。兩組患者圍手術期無病例死亡。手術切除率：R+S組根治性手術31例，姑息性手術4例，根治性手術切除率為88.6%；S組根治性手術24例，姑息性手術11例，根治性手術切除率為68.6%。根治性手術切除率R+S組高于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3術后病理術后R+S組癌細胞均有不同程度的細胞腫脹、胞質(zhì)空泡形成、核變性和壞死，S組則無變化。

2.41年生存率R+S組1年生存率91.4%，S組71.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.5術后并發(fā)癥發(fā)生率R+S組術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4例，吻合口瘺2例；S組術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3例，吻合口瘺1例。術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表l。

表1兩組手術情況及療效比較　例（%）

3　討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，起病隱匿，多數(shù)患者有癥狀時來就診，常已是中晚期，預后較差。目前治療食管癌的主要手段是手術切除，但5年生存率較低，且術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高［4］。為提高手術切除率，食管癌的手術適應證逐步擴大［5］，但中晚期食管癌單純手術或單純放療5年生存率僅10%左右［6］。

目前多數(shù)學者認為術前放療可提高食管癌手術切除率及生存率［7］。術前化放的三聯(lián)模式可能是治療局限期食管癌的標準治療方法［8］。我國食管癌病理類型中90%以上為鱗狀細胞癌［9］，是放療、化療相對敏感的惡性腫瘤。一項Meta分析顯示食管癌以順鉑+5-氟尿嘧啶為基礎化療方案的新輔助放化療并手術能明顯提高3年生存率，其入選的術前放化療各組的3年生存率為11.7%～39.2%［10］。

在胸部，呼吸運動可導致腫瘤運動軌跡扭曲，從而造成腫瘤不在放射治療的靶區(qū)內(nèi)，影響實際放射效果。擺位誤差是分次間器官移位的主要原因，也是放療過程中另一個重要的不確定因素。隨著計算機技術的飛速發(fā)展，放療技術步入了精確放療時代，三維適形放療（3D-CRT）與IMRT逐漸成為放療主流，尤其是后者，借助于計算機對放療計劃的反復優(yōu)化，使等劑量曲線與靶區(qū)高度適形，降低了危及器官的受量。而IGRT技術在適形和調(diào)強放療技術基礎上引入錐形束CT（CBCT），CBCT掃描后X（左右）、Y（頭腳）、Z（前后）3個方向線性擺位誤差的糾正提高了放療的精確度。

術前IGRT與手術間隔時間多選擇4周，因為此時放療所致的組織水腫已基本消失，而瘢痕組織尚未形成，術中組織分離、切除應比較容易，且術中大出血風險也比較小。本文研究顯示，IGRT放療后手術術中可見到腫瘤縮小，腫瘤浸潤深度減輕，粘連減輕，出血減少，易于游離。兩組根治性切除率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可以認為術前IGRT擴大了食管癌的手術適應證。同時本研究顯示，術前IGRT聯(lián)合手術切除能有效提高中晚期食管癌患者1年生存率，提高局部晚期食管癌治療效果。

放療通過放射線照射癌組織，殺死大量癌細胞，但亦會引起不良反應，本研究IGRT組放療反應如放射性食道炎、食欲下降、惡心嘔吐及骨髓抑制等，均為Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。一定劑量放射線照射食管癌組織時，部分肺組織亦受到射線影響，引起毛細血管擴張和肺間質(zhì)水腫，導致術后肺部感染發(fā)生率增加［11］；同時組織末端的微血管受到照射后血管腔易發(fā)生閉塞，影響術后吻合口的愈合，吻合口瘺發(fā)生風險增高。因此術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組偏高，但兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

IGRT不僅能減少呼吸運動引起的目標腫瘤脫靶，而且能縮小因擺位誤差引起的靶區(qū)移位。同時IGRT減少了周圍正常組織的受量，提高放療安全性。術前IGRT可明顯提高手術切除率和近期生存率，對食管癌患者是一種安全、實用、有效地綜合治療方法，值得進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.009

R735.1

A

1671-0800（2016）07-0861-03

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

陳 俊，Email：plr163 @163.com

2016-03-10（本文編輯：陳志翔）