朱竹華，許敏菊，張汀榮，黃紅娣，徐愛(ài)萍東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇江陰214400

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以家庭為中心的護(hù)理模式在完全植入式靜脈輸液港乳腺癌化療患者中的應(yīng)用

朱竹華，許敏菊，張汀榮，黃紅娣，徐愛(ài)萍
東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇江陰214400

目的：探討以家庭為中心的護(hù)理（FCC）模式在完全植入式靜脈輸液港（TIVAP）乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果。方法：將TIVAP乳腺癌化療患者40例隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組實(shí)施FCC模式護(hù)理，記錄Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分和自我護(hù)理能力（ESCA）評(píng)分變化情況，并比較2組患者生活質(zhì)量（Karnofsky評(píng)分）。結(jié)果：護(hù)理后3、6個(gè)月，觀(guān)察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），ESCA評(píng)分和Karnofsky評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：FCC模式能改善TIVAP乳腺癌化療患者的心理健康，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

乳腺癌；化療；以家庭為中心的護(hù)理模式；完全植入式靜脈輸液港

近年來(lái)，完全植入式靜脈輸液港（total implantable venous access ports，TIVAP）在腫瘤化療患者中逐步應(yīng)用，效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）徑路［1］。畢鐵強(qiáng)等［2］也證實(shí)在乳腺癌化療患者中運(yùn)用TIVAP較PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，對(duì)生活質(zhì)量影響小，而有關(guān)其護(hù)理干預(yù)措施仍在不斷完善中。以家庭為中心的護(hù)理（Family-Centered Care，F(xiàn)CC）模式是上世紀(jì)70年代由英國(guó)、美國(guó)率先提出并推廣應(yīng)用，認(rèn)為家庭在維護(hù)患者健康和權(quán)利方面責(zé)任重大，情感、社交和發(fā)展支持是臨床護(hù)理不可缺少的內(nèi)容，在兒科應(yīng)用廣泛［3-4］。TIVAP乳腺癌化療患者需要家庭成員的照顧與支持，本研究擬觀(guān)察FCC模式對(duì)TIVAP乳腺癌化療患者的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年10月至2013年6月40例TIVAP乳腺癌化療患者，均為女性、單側(cè)乳腺癌術(shù)后患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者年齡39～64歲，平均（51.54±13.75）歲；文化水平：小學(xué)4例，初中8例，高中4例，大學(xué)4例；置管徑路：右頸內(nèi)靜脈18例，左頸內(nèi)靜脈2例。觀(guān)察組患者年齡40～65歲，平均（51.82±14.83）歲；文化水平：小學(xué)3例，初中9例，高中5例，大學(xué)3例；置管徑路：右頸內(nèi)靜脈16例，左頸內(nèi)靜脈4例。所有患者均在手術(shù)室由同一名麻醉主任醫(yī)師在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入單腔三向瓣膜式靜脈輸液港（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)），術(shù)后無(wú)出血、感染、導(dǎo)管堵塞和拔管等并發(fā)癥。2組患者的年齡、文化水平、TIVAP操作和維護(hù)方法等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）凝血障礙者；2）血栓史者；3）植入部位皮膚感染者；4）患者和/或家屬拒絕行TIVAP或中途退出者。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即健康宣教、植入部位護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予F CC模式護(hù)理，具體措施如下：

1.3.1成立FCC小組護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，組員包括1名主診醫(yī)生、1名床位醫(yī)生、2名三級(jí)崗護(hù)士和1名責(zé)任護(hù)士，其中組長(zhǎng)負(fù)責(zé)FCC知識(shí)培訓(xùn)，包括尊重患者及家庭成員，強(qiáng)調(diào)患者、家庭成員間的協(xié)作與支持，樹(shù)立F CC模式理念，并對(duì)患者配偶、子女的文化水平、性格特征、家庭經(jīng)濟(jì)及對(duì)乳腺癌認(rèn)知程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化的家庭干預(yù)措施，并宏觀(guān)指導(dǎo)F CC模式的實(shí)施，主診醫(yī)生和床位醫(yī)生負(fù)責(zé)化療，組員在組長(zhǎng)指導(dǎo)下實(shí)施F CC模式護(hù)理。

1.3.2分階段護(hù)理

1.3.2.1化療期間護(hù)理1）健康教育：1名床位醫(yī)生、1名三級(jí)崗護(hù)士和1名責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者及家庭成員進(jìn)行健康教育，主要講解乳腺癌化療的機(jī)理、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、飲食指導(dǎo)和TIVAP等。每個(gè)療程第1天下午進(jìn)行健康宣教，療程結(jié)束前1天評(píng)估患者及家庭成員對(duì)乳腺癌化療知識(shí)、TIVAP管理能力等，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正。2）TIVAP護(hù)理：1名三級(jí)崗護(hù)士和1名責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者及家庭成員講解TIVAP的目的、意義，指導(dǎo)患者及家庭成員對(duì)護(hù)理穿刺部位，注意觀(guān)察有無(wú)滲血、腫脹、滲液等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)。術(shù)后采用小沙袋壓迫TIVAP穿刺點(diǎn)4～6小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)避免外展動(dòng)作，術(shù)后2天傷口換藥，3天后用無(wú)損傷針穿刺輸液，7～10天傷口拆線(xiàn)。輸液期間每周更換一次無(wú)損傷針，每次輸液結(jié)束先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用3m L100 U/mL肝素生理鹽水正壓封管，拔除無(wú)損傷針后壓迫3～5分鐘，最后貼上創(chuàng)可貼。3）心理護(hù)理：小組成員應(yīng)掌握扎實(shí)的乳腺癌化療、TIVAP護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、人文關(guān)懷等知識(shí)，通過(guò)展示嫻熟的業(yè)務(wù)技能舒緩患者及家庭成員的負(fù)性心理。針對(duì)患者心理特點(diǎn)，指導(dǎo)家庭成員給予親情、經(jīng)濟(jì)等方面支持，通過(guò)建立2～3個(gè)家庭小組，交流情感、心得，充分發(fā)揮家庭間的相互支持作用，改善不良心理。

1.3.2.2出院后護(hù)理1）建立家庭TIVAP護(hù)理手冊(cè)：內(nèi)容包括輸液港型號(hào)、置入時(shí)間、TIVAP維護(hù)注意事項(xiàng)、家庭護(hù)理要點(diǎn)、常見(jiàn)問(wèn)題解決措施和每次化療時(shí)間等，并在手冊(cè)后附健康熱線(xiàn)電話(huà)。手冊(cè)一式兩份，小組保留一份，另一份交予患者家屬?；颊呙看位熀蛯?dǎo)管維護(hù)均帶上手冊(cè)，導(dǎo)管維護(hù)1次/月，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄TIVAP使用情況。2）隨訪(fǎng)：制定隨訪(fǎng)時(shí)間表（出院后1周、2周和入院化療前1天）和隨訪(fǎng)內(nèi)容（手冊(cè)內(nèi)容、日?；顒?dòng)、飲食狀況等），隨訪(fǎng)對(duì)象包括患者及家庭成員，方式以電話(huà)隨訪(fǎng)為主，必要時(shí)（如患者情緒嚴(yán)重低落、化療依從性差、食欲低下等）責(zé)任護(hù)士進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。隨訪(fǎng)情況記錄在小組保管的家庭TIVAP護(hù)理手冊(cè)中，小組在患者下次入院化療期間集體評(píng)價(jià)F CC模式護(hù)理效果，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，完善護(hù)理干預(yù)措施。

1.4觀(guān)察指標(biāo)記錄護(hù)理前、護(hù)理后3個(gè)月、護(hù)理后6個(gè)月2組患者的Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分和自我護(hù)理能力（ESCA）評(píng)分，比較2組患者生活質(zhì)量（Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分）變化。SAS、SDS均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目得分相加獲得總分，再除以1.25，四舍五入取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)分，其中SAS≥50分為焦慮，SDS≥53分為抑郁［5］。ESCA量表共有4個(gè)維度（自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平），43個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分法，總分為0～172分，分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)［6］。Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分量表共有11個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高［7］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用S P SS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1自我護(hù)理能力護(hù)理前，2組患者ESCA總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后3個(gè)月、6個(gè)月，觀(guān)察組患者E S CA總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　2組護(hù)理前后ESCA總分比較（s）分

表1　2組護(hù)理前后ESCA總分比較（s）分

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月觀(guān)察組20 107.05±10.98 126.65±11.47 138.15±12.22對(duì)照組20 109.95±14.69 118.65±10.36 129.35±11.89 t 0.707 2.314 2.307 P 0.484 0.026 0.027

2.2心理健康護(hù)理前，2組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后3、6個(gè)月，觀(guān)察組患者SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　2組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（s）分

表2　2組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（s）分

組別例數(shù)SAS評(píng)分SDS評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月護(hù)理前護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月觀(guān)察組20 51.05±3.63 39.85±3.42 36.35±2.87 52.15±3.01 40.75±4.93 37.55±4.35對(duì)照組20 50.75±4.28 42.70±3.71 38.55±3.07 51.75±3.84 44.45±4.09 40.45±4.11 t 0.239 2.523 2.341 0.367 2.581 2.168 P 0.812 0.016 0.025 0.716 0.014 0.036

2.3生活質(zhì)量護(hù)理前，2組患者Karnofsky評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后3個(gè)月、6個(gè)月，觀(guān)察組患者Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　2組護(hù)理前后Karnofsky評(píng)分比較（s）分

表3　2組護(hù)理前后Karnofsky評(píng)分比較（s）分

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月觀(guān)察組20 87.25±4.14 84.25±3.97 80.25±4.71對(duì)照組20 88.15±3.61 81.35±3.54 76.85±5.17 t 0.733 2.437 2.173 P 0.468 0.020 0.036

3　討論

3.1 FCC模式實(shí)施的意義F CC模式是基于認(rèn)識(shí)到家庭在促進(jìn)和保持患者健康方面起到關(guān)鍵作用而建立的，目的是在健康管理團(tuán)隊(duì)和家庭間建立一種合作共贏的關(guān)系［8］，是惡性腫瘤化療患者康復(fù)的重要組成部分。乳腺癌化療患者在生理、心理、社會(huì)等方面處于弱勢(shì)地位，在TIVAP管理、心理調(diào)整和日常生活等方面需要醫(yī)務(wù)人員和家庭成員的照顧。常規(guī)護(hù)理模式雖然也對(duì)患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)健康宣教，但仍不能滿(mǎn)足患者生理、心理、精神、社會(huì)等方面的需求［9］，而F CC模式是以醫(yī)務(wù)人員與患者、家庭的互惠互利為基礎(chǔ)的護(hù)理程序，核心是尊重患者和家庭，重視患者、家庭成員間的合作，發(fā)揮家庭作為支持系統(tǒng)的不可替代的重要作用［10］，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的無(wú)縫銜接，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)。

3.2 FCC模式改善心理健康本研究顯示，觀(guān)察組護(hù)理后3個(gè)月、6個(gè)月的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明FCC模式能有效降低患者的焦慮、抑郁水平，改善心理健康，與魯萍［11］研究結(jié)果相似。分析其原因：1）成立FCC小組，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)理念，有利于改善護(hù)患關(guān)系；2）FCC模式護(hù)理指導(dǎo)家庭成員參與患者的化療、護(hù)理和康復(fù)全過(guò)程，為患者提供強(qiáng)有力的親情支持，同時(shí)，家庭成員的參與有助于提高患者對(duì)病情、TIVAP的認(rèn)知能力，協(xié)助患者樹(shù)立積極、樂(lè)觀(guān)的醫(yī)療心態(tài)；3）家庭TIVAP護(hù)理手冊(cè)使出院后的護(hù)理措施更加具體、有針對(duì)性，護(hù)理人員的隨訪(fǎng)增強(qiáng)對(duì)家庭成員的指導(dǎo)能力，也使患者感受到尊重和關(guān)懷。

3.3 FCC模式自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量本研究顯示，護(hù)理后3個(gè)月、6個(gè)月，觀(guān)察組患者ESCA總分和Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，提示F CC模式護(hù)理能顯著提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。自我護(hù)理能力在乳腺癌化療患者的居家護(hù)理中起重要作用，自我護(hù)理能力愈強(qiáng)，患者的生活質(zhì)量亦越高［12］。FCC模式護(hù)理通過(guò)兩個(gè)階段（化療期間和出院后）的護(hù)理干預(yù)，提高患者對(duì)TIVAP的護(hù)理管理能力和化療間隙的自我照顧能力，而且，家庭成員在護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助下，提高了對(duì)患者的照顧能力，客觀(guān)上有利于患者提高自我護(hù)理能力。乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，與生理、心理及社會(huì)方面密切相關(guān)［13］，TIVAP和化療均降低患者的生活質(zhì)量，F(xiàn)CC模式護(hù)理可改善患者的心理健康，降低生理不適，家庭成員的護(hù)理參與增強(qiáng)患者的社會(huì)適應(yīng)能力，故能提高生活質(zhì)量，與孫曉艷［14］研究結(jié)果一致。

3.4本研究局限性雖然對(duì)小組成員進(jìn)行F CC模式護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，但認(rèn)識(shí)仍存在一定偏差，認(rèn)為患者家庭成員缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法勝任相應(yīng)的護(hù)理工作。此外，醫(yī)院醫(yī)療資源和護(hù)理人員緊張，無(wú)法給患者家庭成員提供寬松、自由的空間和定期的家庭隨訪(fǎng)，客觀(guān)上限制了護(hù)理人員家庭隨訪(fǎng)的時(shí)間。

綜上所述，F(xiàn)CC模式能有效改善TIVAP乳腺癌化療患者的心理健康，提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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FCC Applying to Breast Cancer Patients Who Received Chem otherapy by TIVAP

ZHU Zhuhua，XUMinju，ZHANGDingrong，HUANGHongdi，XU Aiping
Oncology Departmentof Affiliated Jiangyin Hospital to Medical School of Southeast University，Jiangyin 214400，China

Objective:To expore the effects of family-centered care（FCC）applying to breast cancer patients who received chemotherapy and total implantable venous access port（TIVAP）.Methods:Forty patientswere random ly separated into the observation group and the control group.The control group adopted routine care and the observation group FCC.The changes of Karnofsky scales were com pared by recording SAS，SDS and ESCA.Results:In threeand sixmonthsafternursing，theobservation groupwas lower than the controlgroup in SASand SDS calesobviously（P＜0.05），higherthan thecontrolgroup inESCA scalesand Karnofskyscalessignificantly（P＜0.05）.Conclusion:FCC mode could improve psychological health，selfcare nursing ability and quality of life of breast cancer patientswho accepted chemotherapy and TIVAP.

breastcancer；chemotherapy；FCCmode；TIVAP

R473.7

B

1004-6852（2016）03-0114-04

2015-02-07

朱竹華（1972—），女，主管護(hù)師。研究方向：腫瘤疾病的臨床護(hù)理。