孟祥黔，耿麗紅#，李君，劉鋒，何靜，唐剛，全雄杰，羅萍，王斌*，鐘影

(1. 四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，成都　610016；2. 西藏阜康婦產(chǎn)兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，拉薩　850000)

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西藏首例IVF-ET患者成功妊娠報(bào)道

孟祥黔1，2，耿麗紅1，2#，李君2，劉鋒1，2，何靜2，唐剛2，全雄杰2，羅萍2，王斌2*，鐘影1*

(1. 四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，成都610016；2. 西藏阜康婦產(chǎn)兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，拉薩850000)

本文報(bào)道1例體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者在地處海拔3 650米的西藏阜康婦產(chǎn)兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心成功妊娠的案例，探討高海拔地區(qū)的生殖醫(yī)學(xué)中心開展人類輔助生殖技術(shù)的可行性。

高海拔；西藏；首例；體外受精-胚胎移植

患者女，漢族，29歲，男方為藏族，33歲。2012年開始未避孕至今未孕，2013年在西藏阜康婦產(chǎn)兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行輸卵管造影提示“雙側(cè)輸卵管暢通”。于2015年行自然周期卵泡監(jiān)測(cè)，卵泡生長(zhǎng)慢，16 mm左右排卵。男方2015年8月精液檢查未見異常，精液體積為4.8 ml，密度為61×106/ml，活率為79%，精子正常形態(tài)率為2%。2015年7～8月給予克羅米芬促排卵2個(gè)周期，均有優(yōu)勢(shì)卵泡和排卵，指導(dǎo)性同房未孕，9月在我院行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)1個(gè)周期未孕，10月在成都西囡婦科醫(yī)院再次行IUI 1個(gè)周期未孕。2015年11月要求試管助孕治療?；颊呋A(chǔ)FSH、LH、E2水平分別為8.36 U/L、9.81 U/L、183.5 pmol/L，超聲檢查顯示子宮形態(tài)正常，雙側(cè)卵巢卵泡18～22個(gè)。臨床診斷：不明原因不孕。

促排卵：患者使用常規(guī)長(zhǎng)方案促排卵[1]：黃體中期給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，F(xiàn)erring，瑞士)0.1 mg肌肉注射，14 d后予以重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，Merck Serono，德國(guó))150 U啟動(dòng)超促排卵，B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，6 d后卵泡生長(zhǎng)較慢，增加促排卵藥物劑量至175 U，繼續(xù)促排4 d，Gn總劑量1 600 U。3個(gè)目標(biāo)卵泡直徑>18 mm后，給予重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，Merck Serono，德國(guó))250 mg肌肉注射，36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

胚胎實(shí)驗(yàn)室情況：2015年12月27日患者獲卵11枚，短時(shí)受精4 h后脫顆粒細(xì)胞能觀察到第二極體者8枚，第1天(D1)正常受精6枚，2枚未見原核(PN)；D2卵裂8枚，D3優(yōu)質(zhì)胚胎3枚，D3移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎(評(píng)分：830、840)，剩余胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)；D5形成囊胚3枚(評(píng)分：4BC、4CC、4CC)均進(jìn)行玻璃化冷凍，D6形成囊胚1枚(評(píng)分：4CC)也進(jìn)行玻璃化冷凍。

胚胎培養(yǎng)及質(zhì)量評(píng)估：卵母細(xì)胞體外授精4 h后進(jìn)行脫顆粒細(xì)胞，隨后轉(zhuǎn)入序貫培養(yǎng)液(COOK)中培養(yǎng)。本實(shí)驗(yàn)室采用常規(guī)評(píng)分法對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分，D3胚胎采用WIH評(píng)分法[2]，囊胚采用Gardner評(píng)分法[3]。

胚胎移植與妊娠結(jié)果判斷：D3選擇優(yōu)質(zhì)胚胎2個(gè)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，移植后4周超聲檢查顯示子宮腔內(nèi)單孕囊，可見胎心搏動(dòng)，確定為臨床妊娠，至本文撰寫時(shí)妊娠進(jìn)展順利。

討論高原地區(qū)胚胎實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)環(huán)境是高原地區(qū)行輔助生殖技術(shù)(ART)助孕患者成功的關(guān)鍵，截至目前尚未見海拔3 650米及以上地區(qū)關(guān)于人類胚胎培養(yǎng)的相關(guān)報(bào)道。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究者不斷地完善胚胎體外培養(yǎng)環(huán)境，但仍未能完全模擬體內(nèi)胚胎發(fā)育所需的環(huán)境。影響胚胎體外培養(yǎng)的主要因素有溫度、培養(yǎng)液PH值、培養(yǎng)液滲透壓等。培養(yǎng)液溫度維持在37℃主要是為了不破壞胚胎內(nèi)外的許多蛋白和酶的三維結(jié)構(gòu)，溫度的升高和降低都會(huì)影響胚胎的發(fā)育，因此，我們?cè)诟咴貐^(qū)進(jìn)行胚胎培養(yǎng)時(shí)的溫度也設(shè)定為37℃[4]。目前培養(yǎng)液大部分利用碳酸氫鹽-二氧化碳緩沖體系來(lái)維持生理性PH值(正常PH值在7.2～7.4之間)，培養(yǎng)液的PH水平可以調(diào)節(jié)氧化代謝和糖酵解過(guò)程中酶通路和反應(yīng)、細(xì)胞分裂和分化、細(xì)胞骨架運(yùn)輸?shù)萚5-7]。由于胚胎具有特殊的膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，因此胚胎可以適應(yīng)一定范圍內(nèi)PH波動(dòng)的培養(yǎng)液，恰好胚胎在發(fā)育過(guò)程中的不同階段所需PH也不盡相同[8-10]。為了維持這個(gè)特定的PH水平，往往要求培養(yǎng)箱提供較穩(wěn)定的CO2濃度[11-13]。商品化培養(yǎng)液因公司的不同，其產(chǎn)品使用時(shí)的PH要求也各不相同，比如COOK要求7.2～7.5、Quinn’s Advantage要求7.1～7.3、HTF要求7.3～7.5、Global要求7.25～7.30、Vitrolife要求7.2～7.4等。另外，各個(gè)培養(yǎng)液廠商也會(huì)對(duì)不同海拔高度要求不同CO2濃度，從而維持所需的培養(yǎng)液PH。由此可見，高原地區(qū)培養(yǎng)液PH值的摸索尤為重要。

綜上所述，西藏地區(qū)開展ART時(shí)，胚胎實(shí)驗(yàn)室使用COOK培養(yǎng)液對(duì)CO2濃度要求與廠商提供的參考值有所出入，后續(xù)我們將進(jìn)行更為深入的實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步闡述高海拔地區(qū)胚胎培養(yǎng)環(huán)境的具體要求，旨在為今后高海拔地區(qū)開展人類ART提供參考，同時(shí)也填補(bǔ)了海拔3 600米以上地區(qū)開展人類ART相關(guān)數(shù)據(jù)的空白。

[1]孟祥黔，曾泳梅，劉思瑤. 精子空泡對(duì)ICSI患者胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局的影響[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：525-531.

[2]Berkovitz A，Eltes F，Ellenbogen A，et al. Does the presence of nuclear vacuoles in human sperm selected for ICSI affect pregnancy outcome?[J]. Hum Reprod，2006，21：1787-1790.

[3]Jequier AM. Clinical andrology-still a major problem in the treatment of infertility[J]. Hum Reprod，2004，19：1245-1249.

[4]黃國(guó)寧. 胚胎體外培養(yǎng)環(huán)境對(duì)胚胎發(fā)育潛能的影響[C]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第三次全國(guó)實(shí)驗(yàn)室學(xué)組會(huì)議論文匯編，2014： 13-14.

[5]龍鼎新，李小玲，賀性鵬，等. 植入后全胚胎培養(yǎng)的培養(yǎng)基pH值改變對(duì)大鼠胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，31： 262-264.

[6]Swain JE，Carrell D，Cobo A，et al. Optimizing the culture environment and embryo manipulation to help maintain embryo developmental potential[J]. Fertil Steril，2016，105： 571-587.

[7]House CR. Confocal ratio imaging of intracellular pH in unfertilized mouse oocytes[J]. Zygote，1994，2： 37-45.

[8]Phillips KP，Léveillé MC，Claman P，et al. Intracellular pH regulation in human preimplantation embryos[J]. Hum Reprod，2000，15： 896-904.

[9]Lawitts JA，Biggers JD. Culture of preimplantation embryos[J]. Methods Enzymol，1993，225： 153-164.

[10]Lane M，Baltz JM，Bavister BD. Regulation of intracellular pH in hamster preimplantation embryos by the sodium hydrogen (Na+/H+) antiporter[J]. Biol Reprod，1998，59： 1483-1490.

[11]劉志濤，田樹軍，陳曉勇，等. 培養(yǎng)液pH值及平衡時(shí)間對(duì)綿羊卵母細(xì)胞體外發(fā)育影響的研究[C]. 中國(guó)畜牧獸醫(yī)學(xué)會(huì)動(dòng)物繁殖學(xué)分會(huì)第十五屆學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集(上冊(cè))，2010： 68-69.

[12]朱衛(wèi)中，葉明建，吳小妹. 影響胚胎培養(yǎng)液pH及CO2平衡的因素探討[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20： 223-227.

[13]劉平，喬杰. 生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)[M]. 第1版. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013： 323.

[14]黨小紅，王莉云，馬學(xué)工，等. 高原地區(qū)體外受精-胚胎移植40周期臨床分析[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2004，13： 365-366.

[15]馬學(xué)工，黨小紅，沈源春，等. 鼠胚培養(yǎng)在體外授精(IVF)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2003，33： 2-4.

[16]舒曉巍，黨小紅. 高原地區(qū)體外受精-胚胎移植后早期妊娠丟失的相關(guān)因素分析[J]. 高原醫(yī)學(xué)雜志，2013，23： 21-24.

[編輯：辛玲]

2016-03-31；

2016-04-13

四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(Q15056)；四川省科技廳基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目(2014JY0110)

孟祥黔，男，四川成都人，助理研究員，生理學(xué)專業(yè).(#共同第一作者；*

，Email：yzhong08@126.com；xzfkyy2012@163.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.015