李元，龔斐，2*

(1. 中南大學(xué)生殖與干細(xì)胞研究所，長(zhǎng)沙　410008；2. 中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院，長(zhǎng)沙　410008)

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改良超長(zhǎng)方案在卵巢低反應(yīng)患者促排卵治療中的應(yīng)用

李元1，龔斐1，2*

(1. 中南大學(xué)生殖與干細(xì)胞研究所，長(zhǎng)沙410008；2. 中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院，長(zhǎng)沙410008)

目的探討卵巢低反應(yīng)(POR)患者在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕治療過程中行改良超長(zhǎng)方案和靈活拮抗劑方案對(duì)其妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析2013年1月1日至2013年12月31日在本院生殖中心接受IVF/ICSI助孕治療的515例POR患者的臨床資料，根據(jù)促排卵方案不同分為改良超長(zhǎng)方案組(A組，n=137)和拮抗劑方案組(B組，n=378)。比較兩組患者卵巢刺激天數(shù)(Gn天數(shù))、Gn用量、HCG日激素水平、子宮內(nèi)膜情況、平均獲卵率、優(yōu)胚率、受精率、著床率、臨床妊娠率、移植周期取消率、流產(chǎn)率及宮外孕發(fā)生率等。結(jié)果與拮抗劑方案組比較，改良超長(zhǎng)方案組的Gn天數(shù)[(12.42±2.80) vs.(8.53±2.54) d]、Gn用量[(4 447.81±2 804.28) vs.(1 916.67±622.62) U]、HCG日子宮內(nèi)膜厚度[(12.15±2.66) vs.(10.53±2.31) mm]、平均獲卵數(shù)[(2.97±1.50) vs.(2.43±1.52)個(gè)]均顯著增加(P均<0.01)，HCG日孕酮(P)水平[(0.46±0.27) vs.(0.56±0.26) nmol/L]、早發(fā)LH峰發(fā)生率(0 vs. 12.96%)、優(yōu)胚率[(51.19±41.17)% vs.(63.72±38.74)%]、周期取消率(41.61% vs. 53.17%)顯著下降(P均<0.05)。改良超長(zhǎng)方案組的著床率(33.99% vs. 15.15%)、臨床妊娠率(48.75% vs. 26.55%)顯著高于拮抗劑方案組(P均<0.01)。兩組的流產(chǎn)率和宮外孕發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)OR患者行促排卵治療時(shí)，選擇改良超長(zhǎng)方案可能更有利于改善IVF/ICSI-ET結(jié)局，但藥物使用成本相對(duì)較高。

改良超長(zhǎng)方案；拮抗劑方案；卵巢低反應(yīng)；體外受精；胚胎移植

【Abstract】

Objective： To compare IVF outcomes between modified supper long protocol and flexible antagonist protocol in women of poor ovarian response (POR).

Methods： The clinical data of 515 POR patients undergone IVF/ICSI in our center from Jan. 2013 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided to two groups according to different protocol of ovulation induction： group A with modified supper long protocol (n=137) and group B with flexible antagonist protocol (n=378). The gonadotropin (Gn) duration and dosage，reproductive hormone levels and endometrial thickness on HCG day，number of oocytes retrieved，high-quality embryo rate，fertilization rate，implantation rate，clinical pregnancy rate，cycle cancellation rate，spontaneous abortion rate and ectopic pregnancy rate were compared between the two groups.

Results： The Gn dosage [(4 447.81±2 804.28) vs.(1 916.67±622.62) U] and duration [(12.42±2.80) vs.(8.53±2.54) days)]，endometrial thickness on HCG day [(12.15±2.66) vs.(10.53±2.31) mm]，and number of oocytes retrieved [(2.97±1.50) vs.(2.43±1.52)] were significantly increased (allP<0.01)，while progesterone levels on HCG day [(0.46±0.27) vs.(0.56±0.26) nmol/L] and the premature LH surge rate (0% vs. 12.96%)，high-quality embryo rate [(51.19±41.17)% vs.(63.72±38.74)%]，cycle cancellation rate (41.61% vs. 53.17%) were significantly decreased(allP<0.05)in group A compared with group B. The implantation rate (33.99% vs. 15.15%) and pregnancy rate (48.75% vs. 26.55%) in group A were significantly higher than those in group B (allP<0.01). There were no significant differences in abortion rate and ectopic pregnancy rate between the two group(P>0.05).

Conclusions： The modified supper long protocol can improve the pregnant outcome compared with the flexible antagonist protocol in IVF/ICSI for the poor ovarian responders，but the cost of drug usage is relatively high.

(JReprodMed2016，25(8)：681-685)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的日益發(fā)展和成熟，目前體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療的臨床妊娠率穩(wěn)步上升，但超排卵過程中卵巢低反應(yīng)(POR)的發(fā)生率仍有5.6%～35.1%[1]。POR是指助孕治療過程中卵巢對(duì)外源性促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不佳的一種病理狀態(tài)，促排卵周期中Gn用量增加、回收卵數(shù)目減少及臨床妊娠率降低等是POR患者的主要特點(diǎn)。因此，對(duì)于預(yù)測(cè)可能發(fā)生POR的患者采取何種促排卵方案以降低其周期取消率，提高卵巢反應(yīng)性和臨床妊娠率，依然是ART過程中困擾臨床醫(yī)生的一大難題，目前尚無統(tǒng)一有效的促排卵方案標(biāo)準(zhǔn)。

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)是一種GnRH類似物[2]，其能快速抑制內(nèi)源性GnRH對(duì)垂體的興奮作用，且不具有刺激Gn釋放的功能，因此不存在短暫激發(fā)(Flare up)效應(yīng)。因?yàn)镚nRH-ant的這些優(yōu)勢(shì)，拮抗劑方案在POR患者中廣泛應(yīng)用，它能有效防止LH峰過早出現(xiàn)，減少促排卵過程中卵巢過度刺繳綜合征(OHSS)等并發(fā)癥的發(fā)生，但其對(duì)IVF鮮胚周期子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響尚不確定[3-5]。目前，對(duì)于卵巢功能下降者，國(guó)內(nèi)外促排卵方案中最常用的方案是拮抗劑方案，但亦有學(xué)者提出拮抗劑方案中卵泡發(fā)育的同步性不佳[6]，分析其原因可能因?yàn)辄S體-卵泡轉(zhuǎn)換期卵泡刺激素(FSH)水平上升使得一些對(duì)FSH敏感的卵泡優(yōu)先發(fā)育，啟動(dòng)卵泡優(yōu)勢(shì)效應(yīng)而不利于卵泡的同步性發(fā)育[5]。我院生殖中心對(duì)于POR患者多采用改良超長(zhǎng)方案，即在長(zhǎng)方案基礎(chǔ)上再次給予1/3～1/2劑量的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)，尚沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)卵巢反應(yīng)性造成過度抑制；在促排周期的前一周期降調(diào)節(jié)有利于卵泡同步發(fā)育，增加子宮內(nèi)膜容受性，且使用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)進(jìn)行促排卵具有降低治療費(fèi)用、減少患者經(jīng)濟(jì)壓力等優(yōu)勢(shì)。因此，本研究旨在探討改良超長(zhǎng)方案和靈活拮抗劑方案對(duì)POR患者助孕結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心接受IVF-ET或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕治療的515例POR患者的臨床資料，根據(jù)所選方案的不同分為改良超長(zhǎng)方案組(A組，n=137)和拮抗劑方案組(B組，n=378)。納入標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)FSH≥12 U/L，獲卵數(shù)≤5枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥44歲；(2)助孕周期數(shù)≥3次；(3)合并存在其他生殖系統(tǒng)疾病或畸形以及全身性基礎(chǔ)疾病者，如子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連、子宮肌瘤(粘膜下肌瘤或非粘膜下肌瘤但肌瘤尺寸>4 cm和/或子宮內(nèi)膜受壓者)、子宮畸形(雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮縱膈等)、輸卵管積水未結(jié)扎(遠(yuǎn)端梗阻)，甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；(4)既往不良孕產(chǎn)史：自然流產(chǎn)史(≥2次)、死產(chǎn)史、死胎史、胎兒畸形史等。

二、研究方法

1. 改良超長(zhǎng)方案：A組患者于月經(jīng)周期的黃體中期首次注射GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))1.5 mg后，于第二個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期再次注射相同劑量的GnRH-a，末次注射后13～20 d檢測(cè)血清激素水平，并行陰道超聲檢查。如雌二醇(E2)<146.4 pmol/L、孕酮(P)<2.53 nmol/L、黃體生成素(LH)<3 U/L，B超顯示子宮內(nèi)膜厚度(Em)<5 mm，沒有直徑>10 mm的卵泡出現(xiàn)時(shí)視為達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。開始使用國(guó)產(chǎn)HMG(珠海麗珠，75 U/支)肌肉注射超排卵，起始用量225～300 U/d，共4～5 d。并根據(jù)B超檢查結(jié)果和激素水平調(diào)整Gn的用量。

2. 拮抗劑方案：B組患者于月經(jīng)第2天常規(guī)抽血檢測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平并行B超檢查，如雌二醇(E2)<292.8 pmol/L、孕酮(P)<3.17 nmol/L、B超顯示Em<8 mm，沒有直徑>10 mm的卵泡時(shí)，于月經(jīng)第3天開始使用Gn，如重組FSH(rFSH，默克雪蘭諾，德國(guó))、HMG共225～300 U/d，每1～3 d復(fù)查B超并抽血檢測(cè)激素水平，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量。當(dāng)最大卵泡直徑(B超測(cè)量卵泡的最大切面長(zhǎng)徑和短徑的平均值)達(dá)到12 mm時(shí)加用GnRH-ant(Cetrotide，默克雪蘭諾，德國(guó))0.25 mg/d，直至人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日。

兩組患者注射HCG的時(shí)間、取卵時(shí)機(jī)及操作、卵母細(xì)胞培養(yǎng)、IVF/ICSI操作、胚胎培養(yǎng)及輔助孵化、移植胚胎等步驟均按照我中心標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)胚胎的形態(tài)進(jìn)行評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)：卵裂球?qū)ΨQ，胞質(zhì)無異常，無碎片；Ⅱ級(jí)：卵裂球?qū)ΨQ或不對(duì)稱，胞質(zhì)無異常，碎片<20%；Ⅲ級(jí)：卵裂球?qū)ΨQ或不對(duì)稱，碎片為20%～50%；Ⅳ級(jí)：卵裂球?qū)ΨQ或不對(duì)稱，碎片>50%。受精后第3天卵裂球數(shù)目≥6個(gè)，形態(tài)評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)　　果

一、一般資料比較

兩組患者的平均年齡、不育年限、基礎(chǔ)FSH等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1　兩組患者一般資料比較(x-±s)

二、兩組患者促排卵及胚胎移植情況比較

兩組患者促排卵情況比較，改良超長(zhǎng)方案組(A組)Gn天數(shù)和Gn劑量顯著高于拮抗劑方案組(B組)(P<0.001)；A組HCG日P水平、早發(fā)LH峰發(fā)生率顯著低于B組(P<0.01)，HCG日Em、平均獲卵數(shù)則顯著高于B組(P<0.01)；A組的優(yōu)胚率顯著低于B組(P<0.01)；兩組的受精率和移植胚胎數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組因?yàn)閮?nèi)膜容受性因素、無可移植胚胎、異常受精、未受精、輸卵管積水/宮腔積液、身體因素等取消移植周期的周期取消率比較，A組顯著低于B組(P<0.05)(表2)。

表2　兩組患者促排卵及胚胎移植情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05

三、兩組患者臨床結(jié)局比較

A組患者的臨床妊娠率、著床率均顯著高于B組(P<0.01)；兩組的流產(chǎn)率和宮外孕發(fā)生率比較，無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床結(jié)局比較 [n(%)]

注：與B組比較，*P<0.01

討　　論

POR患者在輔助生殖助孕治療過程中往往因卵巢反應(yīng)不佳的狀態(tài)，導(dǎo)致Gn用量增加、回收卵數(shù)目減少、臨床妊娠率降低等。因此，POR患者行ART助孕治療時(shí)，盡可能獲得一定數(shù)量的成熟卵母細(xì)胞是治療的關(guān)鍵。生理情況下，女性卵巢內(nèi)的卵泡自胎兒時(shí)期開始就以凋亡閉鎖的方式逐漸減少，當(dāng)卵巢功能下降時(shí)剩余卵泡池中的卵泡閉鎖速率顯著加快，卵泡質(zhì)量同步降低，卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)性進(jìn)一步降低[6-7]。POR發(fā)生的主要原因即卵巢儲(chǔ)備能力下降。諸多因素可以導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，如高齡、遺傳因素、盆腔感染、放化療、獲得性因素等。臨床上可以根據(jù)相關(guān)卵巢儲(chǔ)備評(píng)估指標(biāo)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于預(yù)測(cè)可能發(fā)生POR的患者在助孕治療時(shí)，如何選擇有效的控制性促排卵(COH)方案以達(dá)到提高卵巢反應(yīng)性、降低周期取消率以及改善臨床妊娠結(jié)局等目的，目前仍存在爭(zhēng)議。

近年來，POR患者行促排卵治療時(shí)，越來越多的生殖中心醫(yī)生傾向于采用拮抗劑方案。因?yàn)镚nRH-ant在體內(nèi)可以通過與GnRH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體，從而達(dá)到快速抑制內(nèi)源性GnRH對(duì)垂體的興奮作用，在短時(shí)間(數(shù)小時(shí))內(nèi)快速、成功地抑制內(nèi)源性LH峰，GnRH-ant在卵泡期中晚期使用可以成功實(shí)現(xiàn)避免內(nèi)源性LH峰早發(fā)的目的，并且其在早卵泡期卵泡募集的關(guān)鍵時(shí)期不會(huì)對(duì)卵巢產(chǎn)生抑制作用，可最大限度地保證卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性。與采用GnRH-a的經(jīng)典長(zhǎng)方案相比，GnRH-ant拮抗劑方案中Gn給藥時(shí)間縮短，Gn用量有所減少，減少了患者的醫(yī)療成本，而獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率等并沒有明顯差異[8-9]。即使在應(yīng)用GnRH-ant前已經(jīng)提前出現(xiàn)內(nèi)源性的LH升高，GnRH-ant首次給藥也可以快速有效地降低血清LH水平[10]。但是拮抗劑方案對(duì)IVF鮮胚周期子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響具有不確定性[3-5]。且POR患者應(yīng)用拮抗劑方案時(shí)未對(duì)黃體-卵泡轉(zhuǎn)換期出現(xiàn)的卵泡募集過程進(jìn)行預(yù)處理，使用Gn刺激后往往出現(xiàn)卵泡發(fā)育的不同步，導(dǎo)致獲卵數(shù)少，胚胎質(zhì)量差，臨床妊娠率低等。

改良超長(zhǎng)方案通過兩次黃體中期降調(diào)節(jié)預(yù)處理達(dá)到有效的降調(diào)節(jié)效果，多用于子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者、IVF/ICSI助孕治療一次降調(diào)不全的患者等[7，11]。有研究表明，超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案可通過抑制黃體-卵泡轉(zhuǎn)換期內(nèi)源性FSH的上升，促進(jìn)卵泡發(fā)育的同步化，并且GnRH-a可以改善子宮內(nèi)膜容受性，降低盆腔中對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性作用的炎癥因子的濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境而有利于提高臨床妊娠率[12-13]。本研究通過對(duì)傳統(tǒng)超長(zhǎng)方案進(jìn)行改良，通過兩個(gè)周期黃體中期小劑量的GnRH-a注射，實(shí)現(xiàn)垂體的充分降調(diào)節(jié)，改善了POR患者HCG日的激素內(nèi)分泌水平，同時(shí)避免了垂體的過度抑制。結(jié)合低劑量HMG促排卵，獲得了較常規(guī)長(zhǎng)方案更好的效果。本研究中，改良超長(zhǎng)方案可以更好地抑制垂體性腺軸，特別是LH的分泌，降低了改良超長(zhǎng)方案組患者HCG注射日血清P水平和早發(fā)LH峰發(fā)生率等。也有研究報(bào)道，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降或卵巢反應(yīng)不良的高齡婦女選擇微刺激方案或拮抗劑方案可能更有利于提高助孕治療的效價(jià)比[14-16]。本研究結(jié)果顯示，POR患者應(yīng)用改良超長(zhǎng)方案后獲卵數(shù)增加、子宮內(nèi)膜厚度也顯著改善，且改良超長(zhǎng)方案組在優(yōu)胚率相對(duì)較低的情況下仍獲得顯著升高的著床率和臨床妊娠率，并且改良超長(zhǎng)方案組的周期取消率要顯著低于拮抗劑方案組，這可能與我們使用HMG促排卵有關(guān)，HMG為FSH和LH 1∶1的成分構(gòu)成，能及時(shí)改善降調(diào)節(jié)后低LH的內(nèi)分泌環(huán)境，同時(shí)有利于降低流產(chǎn)率。

綜上所述，本研究通過對(duì)傳統(tǒng)超長(zhǎng)方案進(jìn)行改良并應(yīng)用于POR患者，雖然Gn天數(shù)、Gn劑量有所增加，但能明顯增加獲卵數(shù)，并獲得相對(duì)滿意的著床率和臨床妊娠率，提示改良超長(zhǎng)方案可能更有利于改善POR患者的IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局。

[1]Szymusik I，Marianowski P，Zygula A，et al. Poor responders in IVF--is there any evidence-based treatment for them?[J]. Neuro Endocrinol Lett，2015，36： 209-213.

[2]Aksoy S，Yakin K，Seyhan A，et al. Does the use of gonadotropin-releasing hormone antagonists in natural IVF cycles for poor responder patients cause more harm than benefit?[J]. Hum Fertil (Camb)，2016： 1-5. [Epub ahead of print]

[3]Kolibianakis EM，Collins J，Tarlatzis BC，et al. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues，is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod Update，2006，12： 651-671.

[4]Al-Inany HG，Youssef MA，Aboulghar M，et al. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[J]. Cochrane Database Syst Rev，2011，(5)： CD001750.

[5]Giovanale V，Pulcinelli FM，Ralli E，et al. Poor responders in IVF： an update in therapy[J]. Gynecol Endocrinol，2015，31： 253-257.

[6]Ubaldi F，Vaiarelli A，D’Anna R，et al. Management of poor responders in IVF： is there anything new?[J]. Biomed Res Int，2014： 352098. doi： 10.1155/2014/352098.

[7]李元，羅克莉，唐奕，等. 改良超長(zhǎng)方案改善卵巢低反應(yīng)患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局：一項(xiàng)自身對(duì)照研究[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24： 815-820.

[8]D’Amato G，Caroppo E，Pasquadibisceglie A，et al. A novel protocol of ovulation induction with delayed gonadotropin-releasing hormone antagonist administration combined with high-dose recombinant follicle-stimulating hormone and clomiphene citrate for poor responders and women over 35 years[J]. Fertil Steril，2004，81： 1572-1577.

[9]Patrizio P，Vaiarelli A，Levi Setti PE，et al. How to define，diagnose and treat poor responders? Responses from a worldwide survey of IVF clinics[J/OL]. Reprod Biomed Online，2015，30： 581-592.

[10]李元. 地屈孕酮預(yù)處理可以增加拮抗劑方案中卵泡均勻性[D]. 中南大學(xué)，2014： 17-22.

[11]馬海蘭，龔斐，盧光琇. 高齡卵巢低反應(yīng)患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射治療策略[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22： 71-76.

[12]Neukomm C，Mueller MD. New insights into the pathophysiology of endometriosis[J]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch，2007，47： 113-117.

[13]Becchetti A，Arcangeli A. Integrins and ion channels in cell migration： implications for neuronal development，wound healing and metastatic spread[J]. Adv Exp Med Biol，2010，674： 107-123.

[14]Weghofer A，Margreiter M，Bassim S，et al. Minimal stimulation using recombinant follicle-stimulating hormone and a gonadotropin releasing hormone antagonist in women of advanced age[J].Fertil Steril，2004，81： 1002-1006.

[15]Haas J，Zilberberg E，Machtinger R，et al. Do poor-responder patients benefit from increasing the daily gonadotropin dose during controlled ovarian hyperstimulation for IVF?[J]. Gynecol Endocrinol，2015，31： 79-82.

[16]Papathanasiou A，Searle BJ，King NM，et al. Trends in ‘poor responder’ research： lessons learned from RCTs in assisted conception[J]. Hum Reprod Update，2016，22： doi： 10.1093/humupd/dmw001.

[編輯：肖曉輝]

Application of modified supper long protocol in IVF/ICSI for poor ovarian responders

LI Yuan1，GONG Fei1，2*

1.InstituteofReproductive&StemCellEngineering，CentralSouthUniversity，Changsha410008 2.Reproductive&GeneticHospitalofCITIC-XIANGYA，Changsha410008

Modified supper long protocol；Antagonist protocol；Poor ovarian response；IVF-ET

2015-12-11；

2016-05-13

李元，女，湖南岳陽(yáng)人，碩士，醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：lj.0305@126.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.003