耿嘉瑄，陳圓輝，張宜瑄，路錦，張少娣，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州　450003)

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子宮內(nèi)膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

耿嘉瑄，陳圓輝，張宜瑄，路錦，張少娣，張翠蓮*

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州450003)

目的探討子宮內(nèi)膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析我中心2013年1月至2014年9月進(jìn)行人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜、行凍融卵裂期胚胎或囊胚移植患者(共402例)的臨床資料。按誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度和移植胚胎類型不同分為4組：A-3組：內(nèi)膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎者，共108例；A-5組：內(nèi)膜厚度<7 mm，移植囊胚者，共36例；B-3組：內(nèi)膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎者，共146例；B-5組：內(nèi)膜厚度≥7 mm，移植囊胚者，共112例。比較各組患者的一般情況和妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率。結(jié)果A-3組的種植率(23.30%)和臨床妊娠率(37.04%)均顯著低于B-3組(分別為32.59%、54.79%)(P<0.05)，兩組的流產(chǎn)率、異位妊娠率和活產(chǎn)率比較無顯著性差異(P>0.05)。A-5組的流產(chǎn)率(41.67%)顯著高于B-5組(13.33%)，活產(chǎn)率(38.89%)顯著低于B-5組(67.86%)(P均<0.05)；兩組的臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論在采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜進(jìn)行凍融胚胎移植時(shí)，對于薄型內(nèi)膜(<7 mm)患者可以選擇囊胚移植以提高臨床妊娠率，但其較高的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)值得臨床關(guān)注。

薄型內(nèi)膜；囊胚；凍融胚胎移植；妊娠結(jié)局

【Abstract】

Objective： To explore the influences of different endometrial thickness on the pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer.

Methods： The data of 402 patients who underwent the artificial endometrial preparation and frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer in our center from January 2013 to September 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into four groups according to endometrial thickness and different types embryos transfer： A-3 Group，endometrial thickness<7 mm and cleavage embryos transfer (n=108)； A-5 Group，endometrial thickness<7 mm and blastocyst transfer (n=36)； B-3 Group，endometrial thickness ≥7 mm and cleavage embryos transfer (n=146)； B-5 Group，endometrial thickness ≥7 mm and blastocyst transfer (n=112). The general conditions，pregnancy rate，implantation rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were compared among the groups.

Results： The implantation rate (23.30% vs. 32.59%) and pregnancy rate (37.04% vs. 54.79%) in A-3 group were significantly lower than in B-3 group (P<0.05). The abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were not significantly different between the two groups (P>0.05). The pregnancy rate，implantation rate and ectopic pregnancy rate were not significantly different (P>0.05)，but the abortion rate (41.67% vs. 13.33%) was significantly higher and the live birth rate (38.89% vs. 67.86%) was significantly lower in A-5 group than that in B-5 group (P<0.05).

Conclusions： During artificial endometrial preparation and frozen-embryo transfer，blastocyst transfer can be used for increasing pregnancy rate in the patients with endometrium less than 7 mm，but the higher risk of miscarriage is worthy to concern.

(JReprodMed2016，25(8)：677-680)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功主要依賴于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[1-2]，選擇優(yōu)質(zhì)的胚胎和適宜的子宮內(nèi)膜厚度是助孕成功的兩個(gè)重要因素。本研究回顧性分析了在我院生殖中心采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜、行冷凍胚胎復(fù)蘇后移植周期的臨床資料，比較子宮內(nèi)膜厚度正常和薄型內(nèi)膜(<7 mm)時(shí)移植卵裂期胚胎和囊胚的妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

采用本院生殖中心管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，檢索并回顧性分析2013年1月至2014年9月在我院生殖中心行人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜、凍融胚胎移植患者的相關(guān)資料，共402例。患者年齡21～44歲，平均(32.34±5.30)歲，不育年限1～16年，平均(3.67±3.11)年。

二、研究方法

1. IVF及胚胎冷凍：取卵周期的卵巢刺激方案使用長方案、短方案或超長方案；取卵后根據(jù)患者情況采用自然授精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精，取卵后3 d移植卵裂期胚胎；經(jīng)知情同意后，部分患者選擇將剩余胚胎冷凍保存，部分患者選擇進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，發(fā)育至囊胚再進(jìn)行冷凍保存。

2. 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及分組：月經(jīng)第2～4天行常規(guī)B超檢查(無月經(jīng)者孕激素撤退)，口服補(bǔ)佳樂(拜耳醫(yī)藥，廣州)，根據(jù)患者以往的內(nèi)膜情況，選擇不同的起始劑量(補(bǔ)佳樂4～8 mg/d)；對于使用補(bǔ)佳樂后內(nèi)膜增長仍偏薄者(<7 mm)，在使用補(bǔ)佳樂的過程中，于月經(jīng)干凈后給予芬嗎通(紅片)(蘇威制藥，荷蘭)1～2片/d放入陰道[3]。雌激素使用時(shí)間不少于11 d，不超過30 d。B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度合適時(shí)使用雪諾酮(Fleet，英國)90 mg/d誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，并繼續(xù)使用補(bǔ)佳樂和芬嗎通(黃片)，轉(zhuǎn)化后第4天移植胚胎，第6天移植囊胚。

按誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度和所移植胚胎不同分為4組：A-3組：內(nèi)膜厚度<7 mm，移植第3天(D3)胚胎者，共108例；A-5組：內(nèi)膜厚度<7 mm，移植D5囊胚者，共36例；B-3組：內(nèi)膜厚度≥7 mm，移植D3胚胎者，共146例；B-5組：內(nèi)膜厚度≥7 mm，移植D5囊胚者，共112例。

3. 胚胎復(fù)蘇及移植胚胎的選擇條件：冷凍保存胚胎全部采用冷凍環(huán)玻璃化冷凍法，復(fù)蘇后胚胎均行激光輔助孵化。囊胚移植一部分為囊胚解凍后直接移植，一部分為胚胎解凍復(fù)蘇后培養(yǎng)至囊胚期再行移植。復(fù)蘇D3卵裂期胚胎，復(fù)蘇后至少含有一半或以上卵裂球完整存活、形態(tài)良好的優(yōu)質(zhì)胚胎(卵裂球數(shù)目為7～9個(gè)，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片<10%)用于移植。囊胚評分按照Gardner評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行，根據(jù)囊腔擴(kuò)張程度進(jìn)行分期：囊腔不足胚胎體積的50%為1期；等于或超過50%為2期；占滿整個(gè)胚胎為3期；囊腔擴(kuò)張、透明帶變薄為4期；囊胚開始從透明帶里孵出為5期；囊胚完全孵出為6期。處于3～6期的囊胚，再對內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)和滋養(yǎng)外胚層(TE)進(jìn)行評分。ICM評分：細(xì)胞數(shù)量多且分布緊密為A；細(xì)胞數(shù)量較少且分布松散為B；細(xì)胞數(shù)量非常少則為C。TE評分：較多的細(xì)胞形成連接緊密的上皮層為A；較少的細(xì)胞連接松散為B；細(xì)胞少且體積大為C。評分在3BB及以上的囊胎被定義為優(yōu)質(zhì)囊胚用于移植，否則排除于本研究之外。

4. 觀察指標(biāo)及妊娠判斷：移植后14 d測定血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，陽性者為生化妊娠；移植后28 d行B超檢查孕囊情況。臨床妊娠：移植后28 d，B超下可見妊娠囊。種植率：B超下見到的妊娠囊總數(shù)占移植胚胎總數(shù)的百分比?；町a(chǎn)率/抱嬰率：出生嬰兒病例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、各組患者的一般情況比較

各組患者的平均年齡、不育年限和移植胚胎數(shù)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；不育類型比較，A-3組原發(fā)性不育比例顯著低于B-3和B-5組，繼發(fā)性不育比例則顯著高于B-3和B-5組(P<0.01)(表1)。

二、移植D3胚胎兩組的妊娠結(jié)局比較

A-3和B-3兩組間比較，臨床妊娠率和種植率A-3組顯著低于B-3組(P<0.05)，流產(chǎn)率、異位妊娠率和活產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、移植D5囊胚兩組的妊娠結(jié)局比較

A-5和B-5兩組間比較，臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，流產(chǎn)率A-5組顯著高于B-5組，活產(chǎn)率A-5組則顯著低于B-5組(P均<0.05)(表3)。

表1　各組間一般情況比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與B-3、B-5組比較，*P<0.01

表2　移植D3胚胎兩組的妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：與B-3組比較，*P<0.05

表3　移植D5囊胚兩組妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：與B-5組比較，*P<0.05

討　　論

近年，輔助生殖技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕不育的治療，如何提高妊娠成功率成為目前研究的熱點(diǎn)，其成功主要依賴于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用，相較于以往的D2或D3胚胎移植，進(jìn)行囊胚培養(yǎng)后再移植是進(jìn)一步挑選優(yōu)質(zhì)和具有發(fā)育潛能的胚胎的方法之一；用于評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)有多種，子宮內(nèi)膜厚度就是其中之一，子宮內(nèi)膜厚度可經(jīng)陰道超聲檢查測量，具有簡單、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)[5]。

生理情況下，子宮內(nèi)膜僅在一個(gè)極短的時(shí)間接納胚胎，即種植窗期。此時(shí)在黃體分泌的孕激素作用下，內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)變，子宮內(nèi)膜的成分發(fā)生一系列變化，使子宮內(nèi)膜在功能和形態(tài)學(xué)上易于接受胚胎。子宮內(nèi)膜容受性最佳狀態(tài)、內(nèi)膜的變化是受激素調(diào)控的[6]。雌激素的生理作用是使子宮內(nèi)膜增殖，而孕激素的生理作用則是抑制內(nèi)膜增殖并分化組織。進(jìn)行凍融胚胎移植時(shí)，往往需要采用激素替代人工周期來刺激子宮內(nèi)膜增殖，但在臨床實(shí)踐中會遇到薄型內(nèi)膜患者即使使用大劑量的雌激素，或推遲移植時(shí)間、添加生長激素后，子宮內(nèi)膜厚度仍難以達(dá)到滿意水平[7-8]。

對子宮內(nèi)膜生長不良所致的薄型子宮內(nèi)膜的定義迄今尚未達(dá)成共識，目前臨床對薄型子宮內(nèi)膜的定義通常是指在黃體中期(排卵后6～10 d)子宮內(nèi)膜厚度<7 mm[9-10]，其主要臨床特征為個(gè)體月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量少(<30 ml)。薄型子宮內(nèi)膜的病因尚未明確。相關(guān)研究表明，薄型子宮內(nèi)膜形成主要受下列因素影響：(1)全身因素：包括內(nèi)分泌系統(tǒng)功能及年齡因素等；(2)局部因素：包括宮腔操作史等[11]；(3)其他因素。本研究結(jié)果顯示在薄型內(nèi)膜組(A-3組)繼發(fā)性不育比例顯著高于正常內(nèi)膜組(B-3和B-5組)(P<0.01)，A-3組的平均年齡有高于其他3組的趨勢，雖然差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以推測該組患者的繼發(fā)性不孕因素和年齡偏大是引發(fā)薄型內(nèi)膜的主要原因。

目前臨床工作中子宮內(nèi)膜偏薄一直是困擾眾多臨床醫(yī)生的難題。有研究顯示，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，凍融卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率顯著降低[12]，目前對子宮內(nèi)膜偏薄者尚無有效滿意的改善措施[13]。Richter等[14]在對1 294個(gè)IVF周期的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率隨著內(nèi)膜厚度的增加顯著升高，內(nèi)膜厚度是妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。本研究在對不同內(nèi)膜厚度移植胚胎和囊胚的對比中可以看到，對于移植D3胚胎者，子宮內(nèi)膜厚度>7 mm組妊娠率、種植率高于子宮內(nèi)膜厚度<7 mm組；但對于移植D5囊胚者，薄型內(nèi)膜組和正常內(nèi)膜組可獲得相似的妊娠率和種植率，提示對于內(nèi)膜偏薄的患者選擇囊胚移植是提高其妊娠成功率的方法之一。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：首先，囊胚培養(yǎng)技術(shù)使胚胎的發(fā)育潛能進(jìn)一步得到篩選，并且在形態(tài)上經(jīng)歷了細(xì)胞融合、囊胚腔的出現(xiàn)及囊胚腔的擴(kuò)張等變化，具有更好的發(fā)育潛能[15]；其次，囊胚期胚胎移植延長了體外培養(yǎng)時(shí)間，縮短了胚胎著床的間隔，增加了胚胎與內(nèi)膜的同步性，有利于胚胎種植[16]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示雖然對內(nèi)膜偏薄的患者移植囊胚可提高妊娠率，但該組流產(chǎn)率高，導(dǎo)致最終的活產(chǎn)率仍低于正常內(nèi)膜組。提示薄型子宮內(nèi)膜不僅影響胚胎種植，還增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能是由于子宮內(nèi)膜容受性降低或內(nèi)膜本身存在缺陷，導(dǎo)致早期胚胎丟失增加。

綜上所述，在采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜進(jìn)行凍融胚胎移植時(shí)，對于薄型內(nèi)膜(<7 mm)患者可以選擇囊胚移植以提高臨床妊娠率，但其較高的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)值得臨床關(guān)注。減少清宮流產(chǎn)等宮內(nèi)操作和適齡生育可能是避免薄型內(nèi)膜發(fā)生繼而導(dǎo)致生育力降低的有效措施。

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[編輯：谷炤]

Influence of different endometrial thickness on pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer

GENG Jia-xuan，CHEN Yuan-hui，ZHANG Yi-xuan，LU Jin，ZHANG Shao-di，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanprovincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

Thin endometrium； Blastocyst； Frozen-thawed embryo transfer； Pregnancy outcome

2016-01-15；

2016-02-29

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃普通項(xiàng)目(201303138)

耿嘉瑄，女，河南平頂山人，碩士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.002