趙　凡，張春和，陳文慧△云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500；2云南省中醫(yī)醫(yī)院；3云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

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從濕與郁論治中青年陽痿*

趙凡1，張春和2，3，陳文慧1△
1云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500；2云南省中醫(yī)醫(yī)院；3云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

通過1則典型病例就濕與郁如何致痿進行初步探討，認(rèn)為濕與郁可在陽痿發(fā)病中互為因果，濕久致郁，郁久生濕，可形成惡性循環(huán)，治療時不可囿于某法某方，當(dāng)謹(jǐn)遵中醫(yī)“辨證論治”原則施治。

中青年陽痿；濕；郁；濕郁互結(jié)；醫(yī)案

陽痿即勃起功能障礙（erectiledys function，ED），又稱“陰痿”“筋痿”“陰器不用”等，是指男性除未發(fā)育成熟或已到性欲衰退時期，性交時陰莖不能勃起，或雖勃起但勃起不堅，或勃起不能維持，以致不能完成性交全過程的一種病證［1］。陽痿的發(fā)病，歷代醫(yī)家多責(zé)之于“腎虛”，如張景岳提出“陽痿者……但火衰者十居七八，而火盛者僅有之爾”，臨床亦多以“治腎”為常法。時代變遷，有學(xué)者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)ED患者人群有年輕化趨勢［2］，就診的患者亦以中青年居多［3］。此類人群在臨床上腎虛之征不顯，除陰莖萎軟不起、或起而不堅外，通常因較大工作、生活壓力，易體困倦怠，甚至睡后不解乏，平時情懷抑郁，精神不悅，多疑善慮，性欲低下，亦或伴隨陰囊潮濕、有異味、射精快等癥。針對上述情況，臨床上從濕與郁論治中青年陽痿療效尚可，本文依據(jù)此思路作一探討。

1　從濕論治中青年陽痿

《說文解字》［4］云：“痿者，痹也，痹者，濕病也。”王琦［5］指出“六淫中，濕是男科疾病最常見的病因，其次為熱、寒、風(fēng)?！爆F(xiàn)就濕邪致痿作如下闡述：1）濕性重濁趨下，易襲陰位。《素問·太陰陽明篇》曰：“傷于濕者，下先受之?！薄鹅`樞·百病始生》篇曰：“清濕襲虛，則病起于下”，而男性陰莖位處人體之下，自然易感受濕邪導(dǎo)致勃起功能障礙。2）濕為有形之邪，常兼夾為患，濕熱互結(jié)可致痿。《素問·生氣通天論篇》中即指出“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋長，軟短為拘，長為痿?！比~天士認(rèn)為此論是統(tǒng)論痿癥而言，非特指“莖痿”，但理卻相通，《臨證指南醫(yī)案·陽痿》則明言：“濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉”，況《素問·奇病論》有云“數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱”，現(xiàn)代中青年好食辛熱肥甘、醇酒厚味之品，久而脾胃受損，則內(nèi)生濕熱，甚或煉痰化火；當(dāng)然，寒濕相合亦可致痿［5］。3）濕為陰邪，易阻遏氣機、損傷陽氣。而《血證論·陰陽水火血氣論》云：“運血者，即是氣”，血的循行關(guān)鍵在于氣機的通暢，濕邪卻可直接導(dǎo)致氣機失暢，繼而血液滯澀，最終宗筋受血不足而不振［1］。4）濕性黏滯，致病后多纏綿難愈，這也是臨床上中青年陽痿病程較長的原因。

結(jié)合濕邪特性，張春和［6］認(rèn)為男性生殖器官位于人體下部陰位，為足厥陰肝經(jīng)循行所過，故濕邪侵襲，易留滯于肝經(jīng)，而濕邪郁久又化生邪熱，故肝經(jīng)濕熱是陽痿的重要病機之一。李海松等［7］指出隨著社會的發(fā)展變遷，人類生活環(huán)境的改變，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，陽痿的發(fā)病規(guī)律也發(fā)生了改變，痰濕、熱均成為當(dāng)今陽痿發(fā)病的主要原因。禹長杰［8］認(rèn)為現(xiàn)代陽痿發(fā)病實證多于虛證，濕、熱、痰、瘀、濁、郁等都是實證的病理基礎(chǔ)。劉慶申［9］從陽氣郁滯論陽痿，指出濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物影響了陽氣敷布。馬艷妮等［10］在臨床中發(fā)現(xiàn)陽痿病機多以濕熱為主，可分為濕熱蘊肺、濕蘊中焦和濕熱下注。周寶寬等［11］治療痰濕過剩型陽痿時用二陳湯合五子衍宗丸加減，治療濕熱下注型陽痿時用龍膽瀉肝湯加減，治療痰氣郁結(jié)型陽痿時用自擬解郁化痰強腎湯，同時，配合心理疏導(dǎo)，移情易性，均在1～2月內(nèi)獲效。盧太坤針對濕郁熱蒸［12］導(dǎo)致的陽痿臨床多用淡滲祛濕，常用茯苓、澤瀉、萆薢、車前子、薏苡仁之類，使?jié)駶B其下，熱化其中；此外還常靈活運用蒼術(shù)、苦參、蛇床子、黃柏、絲瓜絡(luò)等清熱以燥濕，使?jié)駸岱窒?；為使氣暢濕化也常配伍沉香、丁香、木香使氣機宣通，以達濕化熱解痿除之效。

2　從郁論治中青年陽痿

中青年男性是社會競爭中的主體，日常壓力可致情志抑郁。而《丹溪心法·六郁》提出：“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，可見，朱丹溪強調(diào)諸病多可因郁而生。趙獻可認(rèn)為郁中又以“木郁”為先，闡發(fā)了“凡郁皆肝病”的觀點。秦國政［13］亦認(rèn)為“郁對人體的影響，肝首當(dāng)其沖，因肝主疏泄，主司精神情志活動的調(diào)節(jié)，情志刺激最易傷肝”。至于肝郁致痿一說，《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》指出：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起”，《慎齋遺書》亦倡導(dǎo)此觀點。而肝郁之所以致痿：1）肝與男性陰器關(guān)系極為密切，《靈樞·經(jīng)脈》篇記載：足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，李士材云：“陰器者，宗筋之所系也，而脾胃肝腎之筋，皆結(jié)于陰器，然厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)居于肝也”。可見，肝司陰器，故肝氣郁結(jié)必然影響陰器之功能，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“肝氣衰，筋不能用”。2）肝郁可致氣機失暢，肝氣無法正常下達于陰器而致痿。3）肝氣疏泄失常，則血液留滯，瘀血阻于肝經(jīng)，陰器亦不可用。4）肝郁氣滯日久，致水津不布，濕濁留滯，久而化熱，濕熱浸淫肝經(jīng)，即可轉(zhuǎn)為肝經(jīng)濕熱之證，濕熱隨經(jīng)下注則可致痿。秦國政［13］認(rèn)為在病因病機上陽痿與肝郁關(guān)系非常密切，并且通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在陽痿的誘因中，77.56%屬于心理性因素，同時，陽痿患者存在著“因郁致痿”和“因痿致郁”的惡性循環(huán)關(guān)系，無論陽痿的病機如何轉(zhuǎn)變，都有肝郁存在。李海松等［14］亦指出當(dāng)代社會條件下的陽痿，在中醫(yī)病因規(guī)律方面，房勞傷已不是其主因，情志之變?yōu)槠渲饕l(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。張春和［6］在臨床實踐得出肝氣郁結(jié)與陽痿的關(guān)系最為密切，尤其是中青年患者，大多與情志有關(guān)。徐和平［15］認(rèn)為陽痿是一種心身疾病，情感之變是中青年患者主要致病因素，提倡綜合個體療法——三聯(lián)療法（藥物、心理疏導(dǎo)、性行為集中訓(xùn)練）。當(dāng)今陽痿患者中，需治療的以中青年居多，常診斷為功能性ED，王勇［16］從肝郁論治此類陽痿，臨床收效頗豐。溫志鵬等［17］針對肝氣郁結(jié)型陽痿，觀察自擬疏肝振痿方與萬艾可對其臨床療效的比較，疏肝振痿方組總有效率為74.99%，萬艾可組總有效率為82.35%，2組治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證實疏肝振痿方與萬艾可在治療ED方面作用相當(dāng)。鄭新華［18］自擬疏肝解郁湯治療陽痿468例，所有患者經(jīng)10天至1個月的治療，性生活即成功，繼續(xù)服用1周以鞏固療效，諸癥皆愈。亦有學(xué)者運用疏肝解郁之經(jīng)典方四逆散［19］、逍遙散［20］加減化裁后治療陽痿，臨床療效較好。

3　濕久致郁，郁久生濕，可形成惡性循環(huán)

濕與郁均可致痿，且亦可形成“濕久致郁，郁久生濕”的惡性循環(huán)。男性生殖系統(tǒng)和下焦肝腎均處人體陰位，為濕易侵之地，肝受濕傷，疏泄失常，可致肝氣郁結(jié)；郁久最易傷肝，肝失疏泄，全身氣機失暢，水液運化隨之失常，則可蘊生濕邪，更有“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣郁結(jié)日久可傷脾，脾運化水液功能隨之失調(diào)亦可生濕?？梢?，濕與郁既可分別致痿，亦可在陽痿發(fā)病中互為因果。

4　典型病例

鄒某，男，32歲，已婚育。因近半年陰莖舉而不堅來求診，患者自訴平日工作繁忙且壓力較大，與妻子分居兩地，性欲尚可，周末偶得同房卻舉而不堅，且射精快，自感陰囊潮濕，精力較以前變差，余無明顯不適。納眠可，晨起口苦，小便調(diào)，大便稍稀。舌紅稍胖，中后部苔膩，邊有齒痕。脈象弦細稍數(shù)。既往有手淫史，否認(rèn)糖尿病、高血壓等病史。查體：外生殖器正常。EPSRT：卵磷脂小體（+++），白細胞（5-+）。藥物組成：茯苓30g，澤瀉10g，石韋10g，車前草15g，紅藤10g，虎杖10g，川牛膝8g，炒黃柏10g，當(dāng)歸10g，玄參10g，柴胡10g，黃芩10g，炒梔子10g，白芍10g，薄荷（后下）10g，麥芽15g。7劑，1劑/d。囑患者服藥期間飲食清淡，工作之余盡量調(diào)暢情志。半月后，患者復(fù)診稱服完7劑后因工作繁忙未能來續(xù)方，期間同房2次，勃起功能確有改善，甚是欣喜?，F(xiàn)遵原方視患者具體情況略作調(diào)整后又?jǐn)M14付，隨訪諸恙悉愈，陽事已興，心情亦舒。

按本案患者正值壯年，卻勃起不堅，結(jié)合其癥狀、舌脈、前列腺液檢查結(jié)果，當(dāng)從濕與郁二因著手治療。因濕、郁日久，已現(xiàn)化熱、化火之象，處方雖仿龍膽瀉肝湯義，卻棄其君藥龍膽未用，因患者舌體稍胖邊有齒痕且大便稍稀，略顯中土不足之象，故恐龍膽大苦大寒再伐脾胃。因之改以茯苓為君，此品甘淡性平，利水滲濕且可健脾。澤瀉、石韋、車前草、炒黃柏、紅藤、虎杖利濕清熱，使?jié)駸釓乃琅懦?，其中紅藤、虎杖尚可通濕所致瘀；柴胡、白芍、薄荷疏肝解郁，且柴胡亦可引諸藥至肝經(jīng)；黃芩、炒梔子可瀉郁火，以上諸藥為臣?，F(xiàn)肝經(jīng)有熱，陰血易傷，加用藥苦寒燥濕，再耗其陰，故用當(dāng)歸、玄參滋陰養(yǎng)血；麥芽健脾胃又兼疏肝，以上三味為佐。川牛膝活血化瘀力較強，性善下行，引諸藥直達病所，為佐使。全方抓住濕、郁兩個主要矛盾，利濕健脾、疏肝解郁兼清熱瀉火，最終濕去則熱無所附，郁解則氣無不暢，病自可漸愈。

綜上所述，臨床上中青年陽痿患者雖以實證居多，但陽痿機理較為復(fù)雜，證候虛實不一，故不可囿于某法某方，治療時務(wù)必做到“有是證，用是藥”，謹(jǐn)遵中醫(yī)“辨證論治”原則。

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Discussion on the Treatm ent for Young and Middle-aged Patients with Impotentia from Dam pnessand Depression

ZHAO Fan1，ZHANG Chunhe2，3，CHENWenhui1△
1 Basic Medical School of Yunnan University of TCM，Kunming 650500，China；2 Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine；3 The First Affiliated Hospital of Yunnan University of TCM

How did dampness and depression cause im potentia w as primarily discussed through one typical case，dampnessand depression could be the cause and the resultsin the incidenceof impotentia，dampness fora long time could cause depression，depression fora long time could produce the dampness，which could form a vicious cycle，therefore，the treatment should not be limited to a certainmethod and prescription，and the disease should be treated according to syndrome differentiation and treatment.

young andmiddle-aged patientswith impotentia；dampness；depression；interm ingled dampnessand depression；medicalcases

R259.9

B

1004-6852（2016）03-0070-04

2015-02-20

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學(xué)科“中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)”；云南省省級“十二五”優(yōu)勢重點學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科資助項目（編號30160800101）。

趙凡（1989—），男，在讀碩士研究生。研究方向：男科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

△陳文慧（1963—），女，教授。研究方向：經(jīng)方與時方治療外感與內(nèi)傷疑難病證的研究。