劉玲玲　劉娜　馬仁光　王勝娜　張娜

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甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼聯(lián)合冷刀錐切術(shù)輔助治療宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的臨床觀察

劉玲玲劉娜馬仁光王勝娜張娜

目的觀察在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變治療中，應(yīng)用甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼聯(lián)合冷刀錐切術(shù)(cold knifeconization,CKC)輔助治療的效果。方法選擇112例需治療的宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的患者，隨機(jī)分成聯(lián)合治療組和對(duì)照組，每組56例。聯(lián)合治療組:所有患者先行冷刀錐切術(shù)，然后宮頸創(chuàng)面立即貼敷甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，分別于第3、7天再敷此創(chuàng)面貼1次。對(duì)照組：所有患者接受冷刀錐切術(shù)，術(shù)后靜脈滴注抗生素及止血藥物。觀察內(nèi)容：分別觀察2組患者接受治療后，患者的陰道出血情況、陰道滲出物多少、創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者自覺(jué)癥狀。結(jié)果聯(lián)合治療組陰道出血、陰道滲出物明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1周仍有自覺(jué)癥狀的患者例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼有利于傷口愈合，縮短傷口愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥，將甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼與冷刀錐切術(shù)兩種治療方法相結(jié)合，能有效地緩解冷刀錐切治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變術(shù)后的并發(fā)癥，減輕患者不適癥狀，縮短傷口愈合時(shí)間，患者樂(lè)于接受，值得推廣。

甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼;宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變;冷刀錐切術(shù);滲出;愈合

甲殼質(zhì)是提取于普遍存在的蝦蟹和昆蟲等動(dòng)物外殼中的天然高分子生物材料。具有良好的生物相容性、可完全降解性和抗菌作用,應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生物材料上，可作為手術(shù)縫線、人工腎膜和人造皮膚等[1]。因?yàn)榧讱べ|(zhì)可同時(shí)發(fā)揮聚糖基質(zhì)和藥物的雙重作用,從而研制出更具臨床應(yīng)用價(jià)值的新型醫(yī)用織物。該敷料與創(chuàng)面的貼合性好,且吸濕、透氣,不僅具有抗菌消炎作用,還能止痛、止血和促進(jìn)傷口愈合,具有良好的生物相容特性,性能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)的醫(yī)用敷料[2]。我院采用甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼聯(lián)合冷刀錐切治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，以期明顯減少出血，減少滲出物、縮短傷口愈合期，減少感染，減輕患者痛苦。其方法與結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2013年1月至2014年7月，對(duì)門診就診的適齡患者按照子宮頸癌篩查策略，遵循“三階梯”步驟，依次進(jìn)行“細(xì)胞學(xué)檢查、高危HPV檢測(cè)”、“陰道鏡檢查”、“宮頸組織病理學(xué)檢查”，將篩查出來(lái)的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，并積極接受治療的112例住院患者隨機(jī)分成聯(lián)合治療組和對(duì)照組，每組56例，均為已婚。聯(lián)合治療組年齡20～55歲，平均(36±8)歲；對(duì)照組年齡26～68歲，平均(37±10)歲。2組患者均無(wú)內(nèi)、外科并發(fā)癥，年齡、孕產(chǎn)次及體重指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者治療前必須行陰道分泌物檢查，排除各種陰道炎如白色念珠菌感染、滴蟲、細(xì)菌性陰道病、淋病等，選擇月經(jīng)期過(guò)后3～7 d內(nèi)手術(shù)。112例患者均有不同程度的白帶增多、有異味、腰部酸脹、下腹部墜痛等癥狀。見(jiàn)表1。

表1　2組年齡、孕產(chǎn)次及體重指數(shù)的比較　n=56

1.2治療方法我院對(duì)于CINⅡ的患者主要采用宮頸錐切術(shù)。經(jīng)宮頸錐形切除確診，年齡較大且無(wú)生育要求的，合并子宮肌瘤等子宮良性疾病的或者切除意愿強(qiáng)烈的患者也可行全子宮切除術(shù)。術(shù)后宮頸組織送病理，根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療。我院所有篩查發(fā)現(xiàn)的HSIL患者，積極住院接受冷刀錐切治療，經(jīng)常規(guī)相關(guān)檢查正常，均無(wú)錐切禁忌癥。

1.2.1聯(lián)合治療組：患者先行冷刀錐切治療(切除方法見(jiàn)對(duì)照組)，治療結(jié)束后，直接貼敷甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼，我院采用濟(jì)南太和生物工程有限公司生產(chǎn)的海敷康甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼。方法：冷刀錐切縫合完成后，宮頸碘伏濕敷，把3 cm×3 cm規(guī)格的甲殼質(zhì)創(chuàng)面貼緊貼于宮頸CKC治療創(chuàng)面上，稍加壓力，讓創(chuàng)面貼充分黏貼牢固，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，我院給予口服歐意頭孢膠囊0.5 mg，每8小時(shí)1次，第3天及7天時(shí)，更換此創(chuàng)面貼再敷宮頸創(chuàng)面，方法同前，共敷3次。

1.2.2對(duì)照組：患者行腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，碘染實(shí)驗(yàn)確定宮頸病變范圍。艾麗斯?fàn)坷瓕m頸前唇固定宮頸，探測(cè)子宮深度及曲度。于宮頸12點(diǎn)處帶線作標(biāo)記，用手術(shù)尖刀片距碘染不著色區(qū)邊緣外5mm處作環(huán)形切口。刀片傾斜40°～45°，切口深度達(dá)宮頸間質(zhì)，完整切除宮頸錐體尖，一般錐底寬2～3 cm，錐高約2.5 cm(不超過(guò)宮頸內(nèi)口)，錐切尖部創(chuàng)面點(diǎn)狀電凝止血，并用1-0可吸收線采用Stumdorf縫合法或陳氏改良縫合法縫合宮頸，已達(dá)到止血及宮頸成形的目的，未使用任何藥物外敷宮頸。所有患者術(shù)后均給予靜脈滴注抗生素及止血藥物治療，創(chuàng)面未做任何處理[3]。

1.3觀察指標(biāo)2組均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)分別進(jìn)行隨訪，記錄陰道出血量、陰道出血天數(shù)及陰道排液持續(xù)天數(shù)進(jìn)行比較，記錄宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者自訴自覺(jué)癥狀情況。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后情況比較聯(lián)合組陰道出血量，陰道出血天數(shù)及排液時(shí)間長(zhǎng)度，宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后1周仍有自覺(jué)癥狀例(率)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2各指標(biāo)結(jié)果2組術(shù)后陰道出血情況比較：聯(lián)合組陰道出血量(8.5±1.5)ml；對(duì)照組陰道出血量為(60.0±20.0)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合治療組陰道出血天數(shù)及排液天數(shù)為(7.5±2.5)d；對(duì)照組為(14±7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較，宮頸恢復(fù)好，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，切面已完全愈合，白帶正常者為愈合良好。 聯(lián)合治療組為(25±5.5)d，對(duì)照組為(60.5±10)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后隨訪1周內(nèi)有腰酸，下腹部墜脹感的患者，聯(lián)合治療組9例；CKC對(duì)照組33例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后恢復(fù)情況比較　n=56

2.3結(jié)果判斷2組術(shù)后恢復(fù)情況的比較，創(chuàng)面貼組突出的表現(xiàn)在于創(chuàng)面愈合加速，陰道出血量少，陰道出血天數(shù)及排液持續(xù)天數(shù)明顯縮短，有效的緩解術(shù)后腰酸下腹墜等不適癥狀，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

近年來(lái)，對(duì)宮頸癌的研究突飛猛進(jìn)，其病因明確，可以預(yù)防，且薄片液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)配合陰道鏡檢查，很方便發(fā)現(xiàn)癌前病變，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，根據(jù)宮頸組織病理檢查結(jié)果分為3級(jí):CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)具有癌變潛能的，5%可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。由于宮頸癌篩查的大力推廣使宮頸癌的癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)，使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率和死亡率大大降低。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極確切地治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施[4]。

宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變, 宮頸上皮內(nèi)病變分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變和原位腺癌。高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變包括CINⅡ、CINⅢ、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌，為高危型HPV感染導(dǎo)致，超過(guò)50%的病例為HPV16和HPV18合并感染，這是一組具有惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的病變[5]。處理上應(yīng)做到個(gè)體化，對(duì)患者的病變級(jí)別、病變程度、患者的HPV檢測(cè)及宮頸TCT細(xì)胞學(xué)檢查、患者的年齡、婚育情況以及就診醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平要進(jìn)行綜合考慮。對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的治療方法目前主要有消融術(shù)(包括冷凍、電熨、微波、激光等物理治療方法,多用于CINⅠ)和錐形切除術(shù)(激光錐切、冷刀錐切、leep環(huán)切)以及子宮切除術(shù)(CINⅢ)[6]。宮頸錐形切除術(shù)既可以作為病理檢查，也能對(duì)宮頸病變起到治療作用[7]。

隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及人類乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)高危型檢測(cè)的普及，和醫(yī)患對(duì)宮頸病變認(rèn)知度的提高，使得臨床上宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者的數(shù)量明顯增多，且宮頸癌的患者呈年輕化趨勢(shì)，其中有部分患者尚未生育，她們迫切希望保留生育能力。在宮頸病變的眾多治療方法中，宮頸冷刀錐切術(shù)的優(yōu)勢(shì)隨著宮頸病變的級(jí)別的增高而更加顯著[8]。對(duì)于殘存病灶，尤其對(duì)于早期浸潤(rùn)癌而言，殘存率低。切除標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)定位明確，標(biāo)本邊緣的組織病理不受熱效應(yīng)的影響，尤其在原位癌的治療中邊緣陰性者復(fù)發(fā)率低，有效率高。對(duì)年輕有生育要求，并有隨訪條件的原位癌患者,應(yīng)采用CKC作為治療性錐切手術(shù)，可保留生育功能，保證生活質(zhì)量，這是其它治療手段無(wú)法代替的。對(duì)于HSIL的治療手段顯得尤為重要[9]。

與臨床上宮頸病變治療的其他手段，例如：局部切除、電烙、冷凍、激光錐切、LEEP刀宮頸環(huán)形電切除相比，作為古老的傳統(tǒng)術(shù)式，對(duì)于宮頸病變切除范圍、宮頸病理診斷及切緣判斷的精確性是其他手術(shù)方式所無(wú)法取代的[10]。使得冷刀宮頸錐切在治療宮頸癌前病變并診斷早期癌中舉足輕重。相信具有診斷和治療效果的冷刀宮頸錐切術(shù)會(huì)被臨床更廣泛的重視和使用[11]。但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度治療[12]。冷刀錐切診斷指征：陰道鏡無(wú)法看到病變的邊界；陰道鏡未見(jiàn)鱗柱交界；病變?cè)陬i管內(nèi)，超出鏡檢范圍；CINⅡ、CINⅢ；ECC(頸管診刮術(shù))異常或不能肯定病變；Cyto、Colp、Biopsy(細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查、宮頸活組織學(xué)檢查)結(jié)果不同；Cyto、Colp、Biopsy→可疑浸潤(rùn)癌；可疑子宮頸癌；以上具其一者。錐切治療的指征：CINⅢ；CIS；AIS；Ⅰa期宮頸癌(寬在病灶外0.5 cm，高2.0～2.5 cm，確保病變完全切凈[13]。不主張用于未經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為CIN的宮頸治療。尚需臨床進(jìn)一步規(guī)范。同時(shí)又因其嚴(yán)重的并發(fā)癥，限制了冷刀錐切在臨床上的推廣，出血、感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥[13]。

甲殼質(zhì)為一種新型醫(yī)用生物敷料,有保護(hù)和封閉創(chuàng)面的作用,其材質(zhì)透氣、透濕性能穩(wěn)定，且粘附力強(qiáng)，不易脫落，且可吸收，不必取出等特點(diǎn)。甲殼質(zhì)有加速創(chuàng)面愈合作用,可明顯減少創(chuàng)面滲出,減少分泌物，減少傷口出血,減輕疼痛,而且經(jīng)臨床驗(yàn)證，甲殼質(zhì)有無(wú)毒、無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有抑菌、抗感染的作用[14]。甲殼質(zhì)C-2位上的正離子電荷與細(xì)菌表面上的負(fù)離子電荷的分子相互作用，使之對(duì)細(xì)菌吸附、包裹并改變其通透性，從而達(dá)到阻斷細(xì)菌新陳代謝，造成細(xì)菌凋亡的結(jié)果；同時(shí)它還能直接激活傷口局部巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，使其參與創(chuàng)面壞死組織的清除，促進(jìn)傷口愈合，它對(duì)多種細(xì)菌、真菌均有作用，因而具有廣譜抑菌、抗感染的作用[15]。甲殼質(zhì)的主要作用機(jī)制：(1)促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，加速傷口愈合：甲殼質(zhì)還通過(guò)激活內(nèi)源生長(zhǎng)因子，調(diào)節(jié)各種細(xì)胞的功能，有利于傷口肉芽組織的形成及上皮細(xì)胞的增生；加速傷口處多種炎癥細(xì)胞，如多核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)到傷口部位，加速清除傷口局部的外來(lái)成分；刺激傷口處纖維母細(xì)胞的增生和膠原纖維的產(chǎn)生，從而達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的作用。(2)快速止血、止疼：血液中紅細(xì)胞間的相互排斥是使其不發(fā)生紅細(xì)胞凝集的重要原因,相互排斥是由于紅細(xì)胞膜上的相同負(fù)電荷的相互排斥。這些負(fù)電荷由紅細(xì)胞膜表面氨基酸殘基產(chǎn)生,甲殼素和甲殼胺表面含有正電荷，它與紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷相互作用，而使紅細(xì)胞上負(fù)電荷減少，使紅細(xì)胞直接粘附和凝集,從而來(lái)實(shí)現(xiàn)良好的止血作用;于此同時(shí)給人體一種清涼、舒適的感覺(jué),具有一定的鎮(zhèn)痛作用[16]。(3)可吸收性：甲殼素和甲殼胺具有很好的生物相容性,可以被人體內(nèi)溶菌酶、甲殼質(zhì)酶、脂肪酶、淀粉酶等所分解,生成體內(nèi)存在的氨基葡萄糖，被人體吸收,構(gòu)成組織細(xì)胞成分,所以生物相容性好,甲殼素和甲殼胺的免疫抗原性小，無(wú)排異反應(yīng)，無(wú)毒副作用，未見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)[17]。在宮頸HSIL病變治療中應(yīng)用甲殼質(zhì)與宮頸冷刀錐切術(shù)聯(lián)合充分體現(xiàn)和利用了它的這些特點(diǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

經(jīng)過(guò)臨床觀察，將甲殼質(zhì)醫(yī)用創(chuàng)面貼應(yīng)用于宮頸冷刀錐切術(shù)中，兩者的結(jié)合可明顯減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，縮短傷口愈合時(shí)間，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)?；颊咭子诮邮?，值得推廣。

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052360河北省辛集市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(劉玲玲、劉娜、王勝娜、張娜)，內(nèi)科(馬仁光)

R 711.74

A

1002-7386(2016)16-2513-03

2016-01-05)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.035