趙萬(wàn)里　劉勝　劉民　孫鵬宇　周煦東　王憲　李名玲

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經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石的療效分析

趙萬(wàn)里劉勝劉民孫鵬宇周煦東王憲李名玲

目的探討經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石的療效。方法回顧性分析2010年1月至2015年12月經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石患者資料，男3例，女2例；中位年齡34歲。術(shù)前均診斷為單側(cè)盆腔異位腎，腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。有腰腹痛等癥狀者4例，體檢發(fā)現(xiàn)者1例。其中4例為右側(cè)盆腔異位腎，1例為左側(cè)盆腔異位腎。3例為單發(fā)結(jié)石，2例為多發(fā)結(jié)石。CT測(cè)量結(jié)石直徑8～16 mm，平均直徑14 mm。2例患者術(shù)前型體外沖擊波碎石治療，均無(wú)結(jié)石排出。5例患者術(shù)前留置DJ管被動(dòng)擴(kuò)張患側(cè)輸尿管2周，術(shù)前行CT檢查，于全麻下采用輸尿管腎盂軟鏡下鈥激光處理腎盞憩室頸部并行鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置尿管1 d，留置患側(cè)輸尿管DJ管1～3個(gè)月，術(shù)后隨訪了解排石情況。術(shù)后評(píng)估患者癥狀有無(wú)改善，定期復(fù)查泌尿系平片，觀察有無(wú)結(jié)石殘留，計(jì)算結(jié)石清除率，并監(jiān)測(cè)有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)果5例患者均順利放置輸尿管軟鏡通道鞘并置入輸尿管軟鏡，術(shù)中見(jiàn)憩室頸部位于患腎上盞2例，位于中盞1例,位于下盞2例。5例患者采用輸尿管腎盂軟鏡下鈥激光切開(kāi)腎盞憩室頸部，全部成功。手術(shù)時(shí)間45～90 min(平均60 min)，出血量2～20 ml(平均10 ml)。術(shù)中均未輸血，術(shù)中均無(wú)輸尿管穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后腰腹痛等癥狀明顯改善。術(shù)后1例患者出現(xiàn)尿源性感染，體溫超過(guò)38.5℃，抗感染治療后治愈，術(shù)后住院3～6 d(平均4 d)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，1個(gè)月時(shí)復(fù)查泌尿系平片示結(jié)石清除率為60%(2例有結(jié)石殘留)，2個(gè)月時(shí)為80%(1例有結(jié)石殘留)，3個(gè)月時(shí)為100%(無(wú)患者有結(jié)石殘留)。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論輸尿管腎盂軟鏡下鈥激光治療盆腔異位腎腎盞內(nèi)結(jié)石可行性強(qiáng)、安全有效、副損傷少；可作為治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石的首選方法。

輸尿管腎盂軟鏡；盆腔異位腎；腎盞憩室結(jié)石

異位腎臨床較為少見(jiàn)，是由于胚胎時(shí)期腎血管位置異常，使腎在胚胎發(fā)育過(guò)程中不能上升到正常位置，而出現(xiàn)的一種先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為1/1 000～1/600[1]。異位腎異位腎患者常無(wú)任何癥狀。異位腎多為單側(cè)，雙側(cè)罕見(jiàn)。異位腎多位于腹腔、盆腔，極少數(shù)位于胸腔，Liddell等[2]報(bào)道13 000例尸解中僅發(fā)現(xiàn)1例胸腔異位腎。而盆腔異位腎的發(fā)病率為1/2 000～1/3 000[3]。盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石更少見(jiàn)。我們應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石5例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年12月經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石患者資料，男3例，女2例；年齡22～41歲，中位年齡34歲。術(shù)前均診斷為單側(cè)盆腔異位腎，腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。有腰腹痛等癥狀者4例，體檢發(fā)現(xiàn)者1例。其中4例為右側(cè)盆腔異位腎，1例為左側(cè)盆腔異位腎。3例為單發(fā)結(jié)石，2例為多發(fā)結(jié)石。CT測(cè)量結(jié)石直徑8～16 mm，平均直徑14 mm。2例患者術(shù)前行體外沖擊波碎石治療(ESWL)，均無(wú)結(jié)石排出。見(jiàn)圖1、表1。

圖1　異位腎伴腎盞憩室結(jié)石(箭頭所示)，矢狀位

1.2治療方法術(shù)前均留置DJ管被動(dòng)擴(kuò)張2周，2周后行輸尿管腎盂軟鏡鈥激光腎盞憩室切開(kāi)及鈥激光碎石、取石術(shù)。手術(shù)取截石位，全麻，拔除DJ管后，F(xiàn)8/9.8 輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，觀察擴(kuò)張的輸尿管，留置鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲(美國(guó)Cook公司)，沿導(dǎo)絲置入F14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，使輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘位于腎盂輸尿管交界處，沿軟鏡導(dǎo)引鞘直視下置入輸尿管腎盂軟鏡(Olympus，F(xiàn)8.5/8.7)，觀察腎盂及各個(gè)腎盞，發(fā)現(xiàn)腎盞憩室，置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置0.5 J、20 Hz，能量為10 W。垂憩室頸口向下做功，切開(kāi)并擴(kuò)大憩室頸部直至套石藍(lán)可以進(jìn)入憩室，于腎盞憩室內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎至<3 mm，結(jié)石粉碎呈粉末化，利用套石籃及異物鉗取出較大結(jié)石殘片行結(jié)石成分分析，術(shù)后留置F4.8/24 cm DJ管，手術(shù)結(jié)束。

表1　5例患者一般數(shù)據(jù)

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)殘留結(jié)石直徑≥4 mm定為有意義的結(jié)石殘留。術(shù)后評(píng)估患者癥狀有無(wú)改善，定期復(fù)查泌尿系平片，觀察有無(wú)結(jié)石殘留，計(jì)算結(jié)石清除率，并監(jiān)測(cè)有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

2.15例患者均順利放置輸尿管軟鏡通道鞘并置入輸尿管軟鏡，術(shù)中見(jiàn)憩室頸部位于患腎上盞2例，憩室頸部位于中盞1例,憩室頸部位于下盞2例。5例患者均采用輸尿管腎盂軟鏡下鈥激光切開(kāi)腎盞憩室頸部，全部成功。

2.25例患者均碎石成功，套石籃取出部分結(jié)石行結(jié)石分析：草酸鈣結(jié)石3例，草酸鈣+碳酸鈣結(jié)石1例，六水磷酸鎂銨結(jié)石1例。5例患者手術(shù)時(shí)間45～90 min(平均60 min)，出血量2～20 ml(平均10 ml)，5例病例術(shù)中均未輸血，術(shù)中均無(wú)輸尿管穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者腰腹痛等癥狀明顯改善。術(shù)后1例患者出現(xiàn)尿源性感染，體溫超過(guò)38.5℃，抗感染治療后治愈，術(shù)后住院3～6 d(平均4 d)。

2.3術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，1個(gè)月時(shí)復(fù)查泌尿系平片示結(jié)石清除率為60%(2例患者有結(jié)石殘留)，2個(gè)月時(shí)為80%(1例患者有結(jié)石殘留)，3個(gè)月時(shí)為100%(無(wú)患者有結(jié)石殘留)。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3　討論

盆腔異位腎通常較小，常因旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致腎盂前位朝向腹側(cè)，90%的盆腔異位腎的腎軸傾斜甚至呈水平位；其次盆腔異位腎的輸尿管變短并且更易迂曲變形；第三，盆腔異位腎的腎血管也會(huì)出現(xiàn)異常，腎主動(dòng)脈可發(fā)源于主動(dòng)脈分叉處，并伴有一條或多條迷走血管。盆腔異位腎臨床上易誤診，秦會(huì)勝等報(bào)道曾將異位腎誤認(rèn)為卵巢囊腫[4]。右側(cè)異位腎常被誤診為闌尾炎[5]。亦有誤診為子宮肌瘤，子宮畸形，妊娠子宮等可能[6]。盆腔異位腎一般靠影像學(xué)檢查確診。超聲及靜脈尿路造影(IVU)在患腎功能良好，無(wú)明顯并發(fā)癥時(shí)均可作出診斷，但超聲圖像十分不清晰，IVU一次攝片只能獲取一個(gè)方向的圖像，常因骨骼、肌肉、腹腔臟器、尤其胃腸道內(nèi)容物及氣體與尿路重疊而影響病變區(qū)的觀察，同時(shí)IVU難以顯示陰性結(jié)石，并且在患腎功能衰竭時(shí)不能顯示腎影，診斷困難。CT及三維重建技術(shù)可以很好地顯示異位腎的血供、位置、與周?chē)M織的關(guān)系、異位腎的集合系統(tǒng)等，同時(shí)通過(guò)CT觀察異位腎的皮質(zhì)厚度，可以了解異位腎的發(fā)育及功能情況[7]。

腎盞憩室定義是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊性病變。腎盞憩室的病因仍不清楚，兒童和成人的發(fā)病率相似，提示為胚胎學(xué)病因。在胚胎發(fā)育早期，輸尿管芽發(fā)生多次分支分裂，形成原始腎小盞，此后逐漸萎縮合并，如細(xì)小輸尿管芽分化失敗可形成囊性擴(kuò)張；另一種原因是由于代謝異?；蚪Y(jié)石生長(zhǎng)而導(dǎo)致腎盞積水形成后天性腎盞憩室。腎盞憩室通過(guò)憩室頸部與腎盂腎盞相通，憩室頸部是腎盞憩室最狹窄部位。依據(jù)腎盞憩室頸部在內(nèi)鏡下的形態(tài)可將腎盞憩室簡(jiǎn)單分為4型：(1)頸部寬大型；(2)頸部窄而短；(3)頸部窄而長(zhǎng)；(4)頸部閉鎖。腎盞憩室的診斷亦主要靠影像學(xué)檢查，IVU或CT顯示憩室或結(jié)石位于腎盞周?chē)I實(shí)質(zhì)內(nèi)即可診斷。CT檢查可進(jìn)一步明確憩室頂部腎實(shí)質(zhì)厚度、判斷腎盞憩室通道是否封閉以及鑒別診斷，并可指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，遂在腎盞憩室的診斷優(yōu)勢(shì)明顯。亦有逆行尿路造影及正電子發(fā)射斷層造影(PET)可助腎盞憩室診斷的報(bào)道[8,9]。腎盞憩室應(yīng)與腎腫瘤、腎結(jié)核、腎盞積水、腎囊腫等疾病鑒別。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)需根據(jù)異位腎合并的畸形及結(jié)石的大小、位置等采取相應(yīng)的外科手術(shù)治療策略，以期取得良好的臨床效果。藍(lán)恭斌等[5]對(duì)3例異位腎合并結(jié)石的患者均采用了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腎盂切開(kāi)取石的同時(shí)調(diào)整腎臟旋轉(zhuǎn)方向，使腎盂輸尿管交界處引流通暢。手術(shù)均獲得良好療效，所有患者臨床癥狀均消失，無(wú)尿路感染征象，腎功能檢查基本正常。但由于異位腎血管位置異常，可能損傷腎血管造成難以控制的大出血，因而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療異位腎結(jié)石存在較大風(fēng)險(xiǎn)。郭麗莉等[10]采用體外沖擊波碎石治療4例盆腔異位腎結(jié)石取得滿意效果，并認(rèn)為盆腔異位腎合并結(jié)石時(shí)行ESWL治療效果較為滿意，應(yīng)作為治療的首選方法。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為對(duì)于較大或復(fù)雜的異位腎結(jié)石，腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡取石是最理想的方法[11,12]。但是, 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作繁瑣, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且各類(lèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[13]。同時(shí)由于異位腎周?chē)c管等腹盆部器官的干擾也顯著限制了經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用。

近年來(lái)，性能更加卓越的電子輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床，電子輸尿管軟鏡的鏡體前端采用第三代互補(bǔ)金氧半導(dǎo)體傳感芯片，能夠傳遞數(shù)字圖像，具有自動(dòng)對(duì)焦功能，與普通的纖維輸尿管軟鏡相比，更加耐用，操作更加輕便。輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸成為治療上尿路復(fù)雜結(jié)石較為理想的選擇。輸尿管軟鏡可以上下彎曲較大角度，配合鏡體的旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退，可以很方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞，解決了穿刺困難而無(wú)法行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，同時(shí)輸尿管軟鏡可以觀察處理硬鏡不能到達(dá)的腎盞結(jié)石。經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光技術(shù)治療異位腎結(jié)石報(bào)道很少。Weizer等[14]對(duì)4例盆腔異位腎結(jié)石患者行輸尿管腎盂軟鏡碎石術(shù)，手術(shù)效果好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，因此認(rèn)為軟鏡下鈥激光碎石術(shù)應(yīng)作為盆腔異位腎結(jié)石的主要治療方法。也有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于腎上極及中部腎盞憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)治療效果好，而對(duì)于腎下極腎盞憩室結(jié)石則效果欠佳[15]。同時(shí)輸尿管軟鏡也有易損壞，昂貴的使用和維修成本，技術(shù)要求高等缺點(diǎn)，需引起我們的注意。

鈥激光波長(zhǎng)2.1 μm，為脈沖式激光，產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水氣化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末，水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周?chē)M織的損失，并且鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm，因此鈥激光在碎石是安全性極高，對(duì)周?chē)M織損失最小。鈥激光的應(yīng)用，使得泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階，鈥激光配合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石取得了很好的效果。

我們發(fā)現(xiàn)盆腔異位腎伴腎盞憩室結(jié)石患者大多為中青年患者，絕大多數(shù)為單側(cè)患病。隨著軟鏡器械日益更新改良，輸尿管軟鏡可對(duì)異位腎上極，中極甚至下極腎盞憩室結(jié)石進(jìn)行治療。鈥激光切開(kāi)憩室頸部可更好地顯露結(jié)石并促進(jìn)排石。由于腎臟異位，患側(cè)輸尿管通常也存在畸形或迂曲，導(dǎo)致患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間排出結(jié)石，結(jié)石<1.5 cm的腎盞憩室結(jié)石手術(shù)清除效率高?？傊?，本組患者經(jīng)輸尿管軟鏡觀察異位腎，完整探查整個(gè)上尿路集合系統(tǒng)，術(shù)中見(jiàn)結(jié)石所在腎盞憩室頸口狹窄，遂應(yīng)用鈥激光切開(kāi)憩室頸口，利用鈥激光成功碎石，手術(shù)效果好。因此，筆者認(rèn)為經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療盆腔異位腎合并腎盞憩室結(jié)石，安全、有效、效率高、并發(fā)癥少，并能同時(shí)檢查各個(gè)腎盞，處理腎盞狹窄、局部息肉或腫瘤等。

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5藍(lán)恭斌,謝續(xù)標(biāo),彭龍開(kāi),等.異位腎的外科手術(shù)治療:附35例報(bào)告.南方醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31: 1452-1454.

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061000河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外二科

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2016-02-14)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.033