武永東　董瑞一　魏金棟　劉洋洋　左建剛

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急癥治療Pilon骨折留置減張口與非急癥治療的療效比較

武永東董瑞一魏金棟劉洋洋左建剛

目的比較急癥治療Pilon骨折留置減張口與非急癥治療的療效。方法本研究回顧性分析2011年6月至2015年6月收治的Pilon骨折96例，采用急癥手術(shù)留置減張口二期縫合減張口(急癥治療組)和非急癥待消腫后手術(shù)(非急癥治療組)2種方法治療。在血栓形成、手術(shù)及住院時間、皮膚壞死、傷口感染、骨折復位情況、骨折平均愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能等方面對2組進行比較。結(jié)果96例獲隨訪，急癥治療組在術(shù)后并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)功能方面與非急癥治療組比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術(shù)前下肢深靜脈血栓的形成明顯少于非急癥治療組，手術(shù)時間和住院時間也明顯短于非急癥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論急癥治療Pilon骨折術(shù)后留置減張口與非急癥治療組比較，不會增加出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風險，踝關(guān)節(jié)功能的恢復也沒有明顯差異,但能夠減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低手術(shù)的風險，還能縮短手術(shù)及住院時間，減少患者的痛苦及住院費用。是一種簡單而有效的方法，值得推廣。

Pilon骨折；減張口；骨筋膜室綜合征

1911年，法國醫(yī)生Destot初次闡述“Pilon骨折”，既累及脛骨的遠端關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，Pilon骨折約占下肢所有骨折的1%,脛骨骨折的3%～10%，是臨床上常見的骨折。且近年來，隨著社會的工業(yè)發(fā)展、交通運輸工具的發(fā)達，Pilon 骨折的患者越來越多。因為多由高能量損傷所致，常伴有脛骨下端粉碎骨折、脛腓聯(lián)合分離、軟組織挫傷嚴重、骨折周圍血供較差等問題[1]，所以手術(shù)治療后遺留眾多諸如皮膚及軟組織的壞死、骨筋膜室綜合癥的發(fā)生、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)等諸多并發(fā)癥，預后效果不佳[2]。Pilon骨折最佳的手術(shù)時間仍存在爭議[3]。本研究回顧性分析我院自2011年6月至2015年6月收治的96例Pilon骨折的患者，分別采用急癥手術(shù)(切開復位內(nèi)固定術(shù)后留置減張口，二期縫合減張口)和非急癥手術(shù)(清創(chuàng)、跟骨牽引制動后改用鋼板內(nèi)固定治療)對兩者療效進行對比，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料Pilon骨折的患者共96例,男65例,女31例;年齡23～68歲,平均(32.7±6.25)歲;左側(cè)32例,右側(cè)64例；合并腓骨骨折76例；開放性骨折13例,閉合性骨折83例；合并復合傷8例,休克1例。致傷原因: 交通事故傷41例，墜落傷24例，重物砸傷18例，旋轉(zhuǎn)扭傷9例，其他損傷4例。將所有患者隨機分為非急癥治療組(A組，40例)，以及急癥治療組(B組，56例)。骨折的類型按Ruedi-Allgoner分型；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　Pilon骨折2組一般資料比較　例

1.2手術(shù)方法A組所有患者急診行石膏外固定，對于畸形或短縮嚴重者行手法復位，跟骨牽引制動固定，對于開放性骨折徹底清創(chuàng)。所有患者患肢抬高位，24 h 內(nèi)局部進行冷敷，應用20%的甘露醇等脫水劑消腫治療，低分子肝素鈣預防下肢的深靜脈血栓形成，待皮膚出現(xiàn)皺紋后再進行手術(shù)。術(shù)前需完善X線、CT平掃及三維重建、雙下肢深靜脈的彩超檢查，了解骨折移位的情況，制定相應的手術(shù)方案。受傷至手術(shù)一般等待10～14 d，平均10.9 d[4]。術(shù)前準備完成后“硬膜外麻醉”有腓骨骨折的行腓骨外側(cè)切口約10 cm，骨折端復位滿意后應用有限接觸加壓接骨板或鎖定接骨板固定。脛骨骨折行脛前內(nèi)側(cè)弧形切口約8 cm，骨折端復位滿意后應用解剖型鎖定接骨板固定；對于關(guān)節(jié)面壓縮嚴重的患者予以植骨填充，撐起塌陷的關(guān)節(jié)面。B組患者急癥手術(shù)治療，術(shù)前準備及手術(shù)方法同上，術(shù)畢縫合脛骨切口，腓骨外側(cè)切口經(jīng)皮下上下延長剪開筋膜，縫合軟組織覆蓋鋼板，不縫合皮膚，留置減張口，用油紗加棉墊覆蓋。8～10 d待小腿消腫后縫合減張口。2組在血栓形成、手術(shù)及住院時間、皮膚壞死、傷口感染、骨折復位情況、骨折平均愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能等方進行比較。

1.3術(shù)后評價標準術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復程度參照Mazur等制定的踩關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評價，放射學參照1965年Burwell和Chamley提出的標準進行評價。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時間與效果比較A組手術(shù)時間和住院時間方面明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B組在骨折復位情況、愈合情況方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2術(shù)后隨訪效果比較96例患者獲得隨訪，時間6～24個月，平均17.5個月。隨訪發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能恢復情況B組優(yōu)于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)前雙下肢深靜脈彩超顯示，A組在傷口感染、皮膚壞死方面高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),下肢深靜脈血栓方面明顯高于B組(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)的比較

3　討論

Pilon骨折是指脛骨遠端累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，通常會導致脛骨的遠端關(guān)節(jié)面嚴重粉碎，遠端的松質(zhì)骨壓縮以及骨質(zhì)的缺損等問題，常伴有嚴重的軟組織挫傷及腓骨下段的骨折，嚴重的影響了患者生活質(zhì)量[5]。其骨折的原因通常是由高處跌傷、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔等造成。Pilon骨折常伴有軟組織的損傷和關(guān)節(jié)面的嚴重損壞，在治療上具有一定難度。而且并發(fā)癥較多、治療時間較長，且愈后較差[6,7]。臨床上主要采用手術(shù)的方法進行治療，近年來，隨著各種技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，Pilon骨折手術(shù)治療的效果及預后得到了顯著的提高。但Pilon骨折最佳的手術(shù)時間仍存在爭議。White等[8]發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療脛骨Pilon骨折穩(wěn)定性無明顯差異。

Pilon骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，均腫脹明顯，若待其自然消腫，一般先行跟骨牽引術(shù)，至少臥床1周。這樣不但增加了患者的痛苦及手術(shù)復位的難度，而且易導致下肢深靜脈血栓的形成，使患者的治療費用增加，更造成了手術(shù)風險的增加。在急癥手術(shù)的病例中由于手術(shù)時患肢尚未進入水腫高峰期，如果手術(shù)完全縫合切口，骨折的創(chuàng)傷加上手術(shù)的創(chuàng)傷以及內(nèi)固定的容積效應，術(shù)后極易導致患肢嚴重的組織水腫，而發(fā)生骨筋膜室綜合癥。如不采取有效措施，肌肉、神經(jīng)組織將會發(fā)生缺血性壞死，導致皮膚壞死、鋼板外露、感染等諸多并發(fā)癥[9]。

Pilon骨折是臨床上處理較為困難的一類骨折[10]。由于小腿中下段的軟組織較為薄弱 ，在骨折發(fā)生時極易導致軟組織的缺損，而其該處骨質(zhì)血供主要來自骨髓的滋養(yǎng)血管，外界的暴力在造成骨折的同時，也導致了血管的破裂、局部血腫的形成以及血供的受損[11]。所以對于Pilon骨折來說，術(shù)后并發(fā)癥的體現(xiàn)最早主要在軟組織方面，這與損傷程度正相關(guān)。因為小腿遠端的內(nèi)側(cè)缺乏肌肉組織覆蓋，致使穿支動脈無法發(fā)揮實效，導致此部位供血較差，而且經(jīng)典前內(nèi)側(cè)的切口勢必切斷來自脛后動脈的穿支。在臨床手術(shù)中，盡管各種手術(shù)入路都盡量保留脛前動脈的跟骨分支，但其實在患肢受傷之際血管就已經(jīng)受損嚴重，再加上術(shù)中過度牽拉和剝離會大大增加感染甚至軟組織壞死的風險[12]。

Pilon骨折的并發(fā)癥較多與小腿下段的軟組織覆蓋少密切相關(guān)，是全身的微循環(huán)最差的部位，而且Pilon骨折常伴有局部的軟組織嚴重損傷，傷后由于血腫形成、骨折斷端的刺激等原因?qū)е萝浗M織腫脹的明顯，手術(shù)的創(chuàng)傷會使局部軟組織的微循環(huán)更差，傷口一期很難愈合，甚至造成切口不愈合、感染和壞死等嚴重并發(fā)癥。所以留置減張口配合內(nèi)固定治療Pilon骨折有以下優(yōu)勢：(1)降低切口內(nèi)壓力，使患者疼痛明顯減輕;(2)術(shù)后配合脫水藥及相關(guān)藥物使用，不會出現(xiàn)張力性水泡使治療更為簡單;(3)局部腫脹較輕，所以組織因缺血缺氧造成的酸中毒程度也明顯較輕，因此雖然有創(chuàng)面暴露，但是感染的機會反而較少;(4)皮膚張力小，不會出現(xiàn)切口的皮緣壞死;(5)相對于術(shù)前血栓形成，術(shù)后感染或骨筋膜室綜合癥的發(fā)生而言，此方法反而能縮短住院時間，降低治療費用;(6)骨膜剝離少，對骨折血運影響少，利于骨折的愈合;(7)若間室內(nèi)壓力持續(xù)增高，長時間的缺血缺氧，勢必會導致局部軟組織瘢痕纖維化，從而影響骨折愈合，此方法利于微循環(huán)的恢復，為骨折愈合創(chuàng)造了充分的條件[13]。網(wǎng)狀減張切口雖然可以一期閉合傷口，但對于大片皮膚挫傷或組織缺損嚴重的Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折，一期閉合傷口難以實現(xiàn) ，而且網(wǎng)狀減張口，需再次行皮膚切開，可能切斷皮膚殘存的血供，造成皮膚壞死[14]。留置的減張口無需再次切開皮膚，不會對患者造成再次傷害，不會影響患肢的血運，保證了植入鋼板螺釘?shù)炔煌饴?而且骨膜損傷小，利于骨折的愈合。

Pilon骨折受關(guān)節(jié)損傷、瘢痕攣縮和制動等多方面因素的影響，術(shù)后踝關(guān)節(jié)多遺留疼痛和關(guān)節(jié)功能受限的情況。Pollak等[15]報道指出，Pilon骨折超過1/3的患者傷后3年易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的癥狀；超過1/4的患者踝關(guān)節(jié)易發(fā)生腫脹。晚期關(guān)節(jié)面復位情況和放射學的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)具有相關(guān)性，但和臨床功能不具有直接相關(guān)性，這可能與被調(diào)查者的自身疼痛耐受程度、功能鍛煉情況以及關(guān)節(jié)功能的期望值等因素有關(guān)。Wyrsch等[16]報道指出，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨折的類型有相關(guān)性，和固定的方式無相關(guān)性。Decoster等[17]表明發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與受傷嚴重程度和骨折復位質(zhì)量不具有相關(guān)性。本研究對納入統(tǒng)計的患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復程度參照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評價，放射學評價參照1965年標準,A、B組差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

急癥治療Pilon骨折應爭取在患者傷后6 h內(nèi)采用合適的手術(shù)方法進行治療，因為此時患者骨折端壓迫軟組織的時間較短、出血量較小、皮膚張力較小、腫脹現(xiàn)象較輕，血腫尚未肌化、骨折端標志比較明顯，術(shù)中復位相對比較容易，所以手術(shù)時間急癥治療組(89.6±15.1)min較非急癥治療組(110.9±11.7)min短。在這項研究中，患者住院時間急癥治療組顯著短于非急癥治療組。住院時間越長，就會導致越高的醫(yī)療費用和社會經(jīng)濟負擔[18]。

木次研究仍舊有一定的局限性。其主要體現(xiàn)在以下幾方面:(1)樣本的數(shù)量小:木次研究中，樣木數(shù)為96,數(shù)量較小，還需擴大樣本量，做進一步的研究。(2)存在人為差異:96例患者在實際手術(shù)過程中并非由同一個醫(yī)師實施。(3)在測量參數(shù)上可能存在一定的誤差。針對以上研究中存在的局限性，還需采用大樣木，做長期細致的觀察與研究。

綜上所述, 急癥治療Pilon骨折術(shù)后留置減張口與非急癥治療組比較，不會增加出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風險，踝關(guān)節(jié)功能的恢復也沒有明顯差異,但能夠減少下肢深靜脈的發(fā)生，降低手術(shù)的風險，還能縮短手術(shù)及住院時間，減少患者的痛苦及住院費用。是一種簡單而有效的方法，值得推廣。

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2016-01-30)

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