魯永和　周馬　符艷松

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參麥注射液治療急性有機磷中毒性心肌損害的療效觀察

魯永和周馬符艷松

目的觀察參麥注射液治療急性有機磷中毒性心肌損害的臨床療效。方法選取2010年1月至2015年1月急性有機磷農(nóng)藥中毒伴發(fā)心肌損害患者120例，男56例，女64例。隨機分為對照組和治療組，每組60例。對照組采用急性有機磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療方法，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液。比較2組患者的臨床療效及心電圖，心肌酶恢復(fù)時間，膽堿酯酶恢復(fù)時間的變化情況。結(jié)果治療組總有效率91%；對照組總有效率74%，治療組患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在癥狀消失時間、心肌酶恢復(fù)時間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時間，心電圖改善時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論參麥注射液是防治有機磷中毒心肌損害的有效藥物。

參麥注射液；急性有機磷中毒；心肌酶；膽堿酯酶；臨床療效

有機磷農(nóng)藥是現(xiàn)在生產(chǎn)和實用最多的農(nóng)藥，且大多為高毒和劇毒類。急性農(nóng)藥中毒是我國常見的急性中毒，尤其是急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute orgallophosphoms pesticide poisoning，AOPP)在臨床中更常見，尤其在農(nóng)村，病情復(fù)雜，病情變化快，危害大，如不及時救治可危及生命，其病死率可高達 10%以上[1-3]。急性有機磷農(nóng)藥中毒可引起多個臟器損傷，包括興奮膽堿能受體的表現(xiàn)，急性有機磷中毒引起的心肌損害也不容忽視。同時及早對有機磷農(nóng)藥中毒患者并發(fā)心血管損害做出診斷及治療，可有效提高有機磷中毒患者救治的成功率，并可以改善預(yù)后。有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致心臟損傷的原因不明確，可能的原因為：直接損傷，間接損傷，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，醫(yī)源性損害等。由此原因發(fā)展起來的相關(guān)的血液凈化治療，抗炎治療等防治方法沒有達到理想的臨床效果。其原因為急性有機磷農(nóng)藥中毒合并心血管損傷的發(fā)病機制復(fù)雜，而中醫(yī)“整體觀念”的防病治病優(yōu)勢，使得中醫(yī)在防治急性有機磷中毒合并心肌損傷成為一個發(fā)展的方向。而參麥注射液是由紅參及麥冬精煉而成，其中紅參可以降低心肌的耗氧量，對各型心律失常有改善作用；麥冬可以增強心肌的收縮力，改善心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，增強心肌的排血量。臨床上應(yīng)用于因氣陰兩虛所致休克，冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病等的治療。2010年1月至2015年1月，我院急診采用參麥注射液輔助治療急性有機磷中毒患者，取得了顯著的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取秦皇島市海港醫(yī)院急診2010年1月至2015年1月收治的急性有機磷中毒并發(fā)心肌損害患者的臨床資料。入院后均經(jīng)膽堿酯酶活性檢測確診。中毒前無明確的心臟、肺臟、肝臟、腎臟疾病史。隨機分為2組。治療組60例，男25例，女35例；年齡15～67歲，平均(43.5±8.5)歲。對照組60例，男31例，女29例；年齡17～60歲，平均(45.7±8.7)歲。2組患者在年齡、性別比以及病情嚴重程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合急性有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)既往無心臟病，高血壓及糖尿病病史；(3)入院后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適及胸悶等癥狀；(4)心肌酶學(xué)增高；(5)心電圖或者心電監(jiān)護示有異常改變(各種房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動，ST-T改變，Q-T間期延長，期前收縮等)。其中(1)(2)為必備條件，(1)(2)加(3)(4)(5)中任何兩項為確診條件[4]。

1.3治療方法2組患者入院后均保持呼吸道的通暢，更換衣服，擦洗皮膚，給予洗胃，導(dǎo)瀉，應(yīng)用抗膽堿能藥阿托品，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑-解磷注射液等，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器功能等支持治療。治療組加用參麥注射液100 ml，靜脈滴注，1次/d，連用10 d。定期的復(fù)查心肌酶以及膽堿酯酶的活性，并比較2組的臨床療效，2組心肌酶和膽堿酯酶活性變化情況。

1.4療效評定顯效：相關(guān)的中毒癥狀和體征消失，并且膽堿酯酶活力恢復(fù)到正常。有效：相關(guān)的中毒的癥狀和體征部分好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶活力較之前比較有提高。無效：相關(guān)的中毒的癥狀和體征無改善或者加重，膽堿酯酶活力較之前比較沒有提高。

1.5觀察指標(biāo)(1)所有患者入院后即刻及治療后每天檢測膽堿酯酶活性，直至正常。(2)每日進行心肌酶檢測(包括肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，乳酸脫氫酶等)，直至正常。(3)每日檢查心電圖，有心律失常者行心電監(jiān)測，直至正常。

2　結(jié)果

2.12組有機磷中毒患者臨床療效比較治療組療效優(yōu)于對照組(P<0．05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　n=60,例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.22組在癥狀消失時間，心肌酶改善，心電圖改善及膽堿酯酶恢復(fù)時間比較結(jié)果顯示與對照組比較，治療組在癥狀消失時間，心肌酶改善時間及心電圖改善時間，膽堿酯酶恢復(fù)時間較對照組比較均縮短，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　急性有機磷中毒患者治療后2組療效比較　±s

注：與對照組比較,*P<0.05

3　討論

有機磷農(nóng)藥中毒是最主要的中毒性疾病之一。有機磷化合物進入體內(nèi)，造成乙酰膽堿的大量聚積，作用于機體的膽堿能系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列的中毒癥狀[5]。有機磷中毒的有機磷成分和人體內(nèi)乙酰膽堿相似，且更易于與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，并且結(jié)合力較強，從而使乙酰膽堿與膽堿酯酶的結(jié)合機會減少，乙酰膽堿不能有效分解，導(dǎo)致乙酰膽堿在神經(jīng)元突觸間隙大量蓄積，出現(xiàn)乙酰膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭，從而引起急性有機磷中毒的常見臨床表現(xiàn)。急性有機磷農(nóng)藥中毒可造成心肌損傷，也有可能出現(xiàn)心源性猝死。因此改善心功能，保護心肌對于提高急性有機磷中毒的成功率有重要意義。心肌損傷主要表現(xiàn)為心臟收縮功能下降以及各種類型的心律失常，嚴重者可發(fā)生中毒性心肌炎。在臨床上出現(xiàn)胸悶，血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克，急性左心功能不全，猝死。由于心肌的廣泛損害，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂及二氧化碳潴留等多種因素尤其在老年人更易發(fā)生循環(huán)功能衰竭[6,7]。研究表明，重度的有機磷農(nóng)藥中毒可引起嚴重心律失常，心肌損害，從而導(dǎo)致病情惡化，是猝死的原因之一[8]。同時可誘發(fā)各種類型的心律失常，并影響心臟的傳導(dǎo)功能。有機磷農(nóng)藥中毒致心肌損害，其主要的病理改變是心外膜下出血，右心房，心室輕度擴大，心肌細胞間質(zhì)水腫，充血，肌纖維斷裂等。急性有機磷中毒并發(fā)心肌損害，其可能的機制為：(1)毒物的直接損傷作用：有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，導(dǎo)致機體內(nèi)膽堿酯酶活性降低，可引起膽堿酯酶的大量聚集，直接損傷心肌細胞，可引起心肌細胞內(nèi)鈣超載，心肌變性，壞死，心肌纖維斷裂及橫紋肌的溶解破壞。(2)乙酰膽堿抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，導(dǎo)致心肌收縮力的下降，心臟泵血更能的減低。(3)乙酰膽堿可以減慢傳導(dǎo)，可引起心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。同時有機磷農(nóng)藥中毒在治療過程中應(yīng)用大量的阿托品，阿托品拮抗迷走神經(jīng)，可引起心率增快，心肌耗氧量的增加及引起心律失常等。同時有機磷中毒后可引起肺水腫，電解質(zhì)紊亂，低氧血癥，呼吸衰竭等，機體內(nèi)環(huán)境的改變進一步加重心肌損害[9]。(4)炎癥失控假說：當(dāng)機體遭受感染，中毒等嚴重打擊后，可出現(xiàn)多種細胞因子及炎性介質(zhì)的釋放，此種釋放呈失控性，最終導(dǎo)致多臟器功能損傷。(5)微循環(huán)障礙：急性有機磷農(nóng)藥中毒時，因神經(jīng)-內(nèi)分泌改變，心肌損傷，可出現(xiàn)微循環(huán)障礙，嚴重者可出現(xiàn)低血壓或休克。微循環(huán)障礙加重組織器官缺氧及出現(xiàn)酸中毒，形成惡性循環(huán)，使得心血管系統(tǒng)損傷更為嚴重。(6)內(nèi)環(huán)境紊亂：急性有機磷中毒可引起急性肺水腫，呼吸功能障礙，各組織器官缺氧，心肌更易缺氧，加重心肌損害，因嘔吐，洗胃，導(dǎo)瀉可引起電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，從而引起心臟代謝障礙，加重心肌損害。因此應(yīng)加強對有機磷農(nóng)藥中毒心肌損害的認識，及時發(fā)現(xiàn)和處理，盡早的應(yīng)用保護心肌的藥物，從而減少急性有機磷農(nóng)藥中毒致心臟的損害，降低急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的病死率。急性有機磷中毒合并心肌損傷的治療包括：(1)原發(fā)病的治療，包括徹底清除患者體內(nèi)的毒物。口服中毒者可徹底洗胃，導(dǎo)瀉。皮膚中毒者可徹底清洗皮膚，嚴重者可行血液灌流。其中血液灌流可有效的清除血液中的有機磷，繼而減少血液中有機磷中毒物的濃度，當(dāng)組織中毒物吸收入血液后，可再次進行血液灌流。(2)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。及早，足量的應(yīng)用復(fù)能劑可及早恢復(fù)膽堿酯酶的活性。(3)適量的應(yīng)用膽堿受體的阻斷劑。(4)氧療。氧療在急性有機磷中毒的治療中起著重要作用，嚴重者可使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改善心肌缺氧可能引起的心肌損傷。(5)清除自由基等。急性有機磷中毒常規(guī)應(yīng)用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，存在著不足。尤其在保護心肌，改善心功能方面，急性有機磷農(nóng)藥中毒后，強毒性物質(zhì)可引起全身炎癥反應(yīng)，可引起心血管的損傷。且西醫(yī)治療并沒有使得急性有機磷中毒合并心肌損傷的治療達到十分理想的臨床效果。究其原因可能是西醫(yī)治療只是干預(yù)了其發(fā)病機制中的每一個環(huán)節(jié)，然而急性有機磷中毒合并心肌損傷的發(fā)病機制是比較復(fù)雜的。然而中醫(yī)“整體觀念”的防病治病優(yōu)勢，使得中醫(yī)成為治療急性有機磷中毒合并心肌損傷的重要發(fā)展方向之一。參麥注射液是主要由紅參和麥冬2味中藥精制提煉而成，主要作用為養(yǎng)陰生津、益氣固脫，可降低心肌耗氧量，增加冠脈供血，提高心肌對缺氧的耐受，同時又保護和修復(fù)心肌細胞的作用。應(yīng)用于因氣陰兩虛所致休克，冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病等[10]。麥冬屬β受體阻斷劑，可抑制心肌細胞內(nèi)cAMP的降解，提高其水平，可以提高心率，增強心肌的收縮力，增加心肌的排血量，可改善竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)功能。麥冬對腎上腺素受體亦有興奮的作用，也有穩(wěn)定血壓的作用。中醫(yī)認為參麥注射液是回陽救逆的首選藥物，為解毒的良藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為參麥注射液有擴張血管、保護心肌細胞、增強心肌收縮力，增加心輸出量、抗心律失常、降低心肌耗氧量，提高心肌耐氧能力、清除氧自由基，減輕氧自由基對心肌細胞的毒性等作用，可以降低脂質(zhì)過氧化物的濃度，有調(diào)節(jié)血壓，改善微循環(huán)，抗凝等作用，通過上述機制可以改善心肌損害?，F(xiàn)代研究認為，參麥注射液能增強心臟等器官的活動能力，調(diào)節(jié)機體新陳代謝，增強免疫力，興奮心肌β細胞，提高缺血心肌對缺氧的耐受性，改善其合成代謝，延長心肌存活時間。同時，參麥注射液可以加強病理性物質(zhì)的清除，改善重要臟器的供血，保護和修復(fù)心肌細胞，且有一定的抗心律失常作用。研究表明參麥注射液可通過減輕缺血心肌的鈣超載，從而起到對心肌細胞的保護作用[11]。王漢森等[12]實驗表明，參麥注射液能保護中毒的心肌細胞。張善堂等實驗表明，參麥注射液能改善心力衰竭大鼠的左室舒縮功能[13]。有研究認為參麥注射液用于治療急性有機磷中毒，可以改善心電圖及心肌酶譜，能恢復(fù)膽堿酯酶活性。郝然等[14]研究認為參麥注射液可恢復(fù)急性有機磷中毒患者的膽堿酯酶活性?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液能增強心肌細胞線粒體的活性，抑制心肌細胞凋亡，對藥物性的心肌損傷有保護作用[15]。在本研究中，參麥注射液用于治療急性有機磷中毒致心肌損害，治療組與對照組相比較，在臨床療效方面，治療組療效優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在患者癥狀消失時間，心肌酶改善時間，心電圖改善時間及膽堿酯酶恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由本研究可發(fā)現(xiàn)參麥注射液能改善急性有機磷中毒患者臨床癥狀；同時與常規(guī)治療相比，參麥注射液也能改善急性有機磷中毒患者的心肌酶譜，同時參麥注射液可恢復(fù)急性有機磷中毒患者的膽堿酯酶活性。綜上所述，參麥注射液對改善急性有機磷中毒所致的心肌損害療效顯著，具有良好的心肌保護作用，能提高急性有機磷中毒患者的治愈率，療效滿意，值得臨床推廣。

1王余俊.急性有機磷中毒34例死因分析.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,22:738.

2侍元祥.急性有機磷中毒的臨床搶救探討．醫(yī)學(xué)信息,2012,25:376．

3劉仁樹,史以玨,黃建群,等主編.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué).第1版.北京:北京人民軍醫(yī)出版社,2003.472．

4李志剛,巨天賦,寇宗艷.高壓氧在有機磷農(nóng)藥中毒遲發(fā)性神經(jīng)病變治療中的臨床應(yīng)用.中國老年學(xué)雜志,2012,32:2014-2015.

5段龍芝．大黃芒硝導(dǎo)瀉及逐次徹底洗胃對有機磷農(nóng)藥中毒老年患者的療效．中國老年學(xué)雜志，2012,32：1526-1527.

6高寶安,陳世雄,向光明,等. 急性有機磷農(nóng)藥中毒患者血清肌鈣蛋白I 和左心室功能的變化及其臨床意義. 臨床內(nèi)科雜志,2013，30:115-117.

7胡鵬，朱慶祝，林濤，等. 腦鈉肽前體及肌鈣蛋白I在老年急性有機磷中毒心肌損傷中的價值. 中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8：42-45.

8馬曉艷.有機磷農(nóng)藥中毒對心肌損害的臨床分析.醫(yī)藥論壇雜志,2008,29:89-90．

9張海燕.有機磷農(nóng)藥急性中毒心臟損害的診治.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46:44-45.

10徐世國.參麥注射液的臨床應(yīng)用.安徽醫(yī)藥,2006,10:956-957.

11田宏,汪師貞,劉豫陽,等.參麥注射液對缺血大鼠心肌內(nèi)鈣超載的影響.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,22:98.

12王漢森,馬沛然.參麥注射液對阿霉素中毒心肌細胞脂質(zhì)過氧化和鈣超載的影響.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,20:38-40.

13張善堂,王欽茂,陳禮明,等,參麥注射液對實驗性心力衰竭大鼠左室舒縮性能及血漿AngⅡ、ET和ANP的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2001,8:21-24.

14郝然,婁金麗,張允嶺,等.參麥注射液對缺氧心肌細胞凋亡的影響.中國病理生理雜志,2007,23:660-663.

15賀澤龍,袁衛(wèi)紅.參麥注射液對充血性心力衰竭患者血液動力學(xué)的影響及機理探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29:386-387.

066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院

R 595.51

A

1002-7386(2016)16-2495-03

2016-03-21)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.029