田甜　孫雅菲　呼鐵民　于淼　楊國(guó)軍　王維興

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介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療后交通破裂動(dòng)脈瘤的療效與安全性比較

田甜孫雅菲呼鐵民于淼楊國(guó)軍王維興

目的比較介入栓塞與開(kāi)顱夾閉治療后交通破裂動(dòng)脈瘤的療效。方法將43例后交通破裂動(dòng)脈瘤根據(jù)動(dòng)脈瘤解剖特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及患者意愿分為治療組18例和對(duì)照組25例，治療組采用介入栓塞，對(duì)照組采用開(kāi)顱夾閉，比較分析2組療效。結(jié)果介入組成功栓塞18例(共20個(gè)動(dòng)脈瘤)，出院時(shí)神志清醒、恢復(fù)良好16例，2例術(shù)前昏迷患者分別恢復(fù)為朦朧和嗜睡狀態(tài)。開(kāi)顱組成功夾閉25例(共28個(gè)動(dòng)脈瘤)，術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例，神經(jīng)功能損傷(偏癱)1例，出院時(shí)神志清醒、恢復(fù)良好22例，其中遺有神經(jīng)功能缺損(偏癱)1例，意識(shí)障礙3例(1例術(shù)前腦疝患者術(shù)后仍昏迷，2例術(shù)前朦朧患者術(shù)后意識(shí)無(wú)改善)。結(jié)論兩者均是后交通破裂動(dòng)脈瘤的有效治療方法，介入栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥較開(kāi)顱夾閉少，安全性較高。

后交通動(dòng)脈瘤；破裂；介入栓塞；開(kāi)顱夾閉；療效

后交通動(dòng)脈瘤通常是指后交通動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈瘤，是常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤17%[1]，病死率高達(dá)50%[2]。后交通動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)，由于后交通動(dòng)脈毗鄰動(dòng)眼神經(jīng)，可合并同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[3]。目前常用的治療方法有開(kāi)顱夾閉和介入栓塞，夾閉術(shù)是應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾自血管外部封閉動(dòng)脈瘤頸，栓塞術(shù)是應(yīng)用彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)部進(jìn)行栓塞從而閉塞動(dòng)脈瘤。我們自2014年1月至2015年12月對(duì)43例后交通動(dòng)脈瘤患者分別實(shí)施介入栓塞治療和開(kāi)顱夾閉治療，現(xiàn)比較兩種不同手術(shù)方式治療效果，旨在為后交通破裂動(dòng)脈瘤的合理治療提供參考，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2014年1月至2015年12月共收治43例后交通動(dòng)脈瘤，其中男11例，女32例；年齡42～80歲，平均年齡(57.58±9.31)歲?；颊呔酝话l(fā)頭痛、伴或不伴惡心嘔吐發(fā)病，19例伴有不同程度的意識(shí)障礙，所有患者查體均有頸項(xiàng)強(qiáng)直。所有患者均經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦內(nèi)血腫1例。所有患者經(jīng)CTA或DSA均確診為后交通動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤6例共14個(gè)動(dòng)脈瘤(合并大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤3例、前交通動(dòng)脈瘤2例、對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈瘤3例)，合并腦動(dòng)靜脈畸形1例。術(shù)前癲癇發(fā)作2例，3例伴有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，術(shù)前動(dòng)脈瘤再次破裂、腦疝1例?；颊咝g(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)9 例，Ⅳ級(jí) 2例。術(shù)前頭顱CT Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)4例。動(dòng)脈瘤大小：直徑<5 mm者19例，5～15 mm者24例。合并高血壓病25例(臨床資料數(shù)據(jù)見(jiàn)表2)。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)是否規(guī)則、瘤頸寬窄、與后交通動(dòng)脈起始位置關(guān)系、臨床表現(xiàn)及患者(家屬)意愿分為治療組 18例采用栓塞治療，對(duì)照組 25例采用夾閉治療。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床資料數(shù)據(jù)比較　例

1.2治療方法

1.2.1介入栓塞后交通動(dòng)脈瘤:根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤頸大小及與后交通動(dòng)脈的關(guān)系決定是否需要支架輔助栓塞，需支架輔助治療患者術(shù)前2 h頓服阿司匹林200 mg及氯吡格雷150 mg，昏迷患者胃管鼻飼。所有患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。導(dǎo)引導(dǎo)管連接肝素鹽水持續(xù)沖洗系統(tǒng)置于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，造影選擇理想工作位。如需支架輔助，則在路徑圖下微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架導(dǎo)管置于同側(cè)大腦前中動(dòng)脈M1段，選擇單微管或雙微管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤大小，選擇合適彈簧圈，填入彈簧圈成籃后釋放支架，繼續(xù)填入數(shù)個(gè)彈簧圈將動(dòng)脈瘤完全栓塞，保證后交通動(dòng)脈通暢，支架解脫。如不需支架輔助，則選擇單微管或雙微管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤大小，選擇合適彈簧圈成籃后繼續(xù)填入數(shù)個(gè)彈簧圈將動(dòng)脈瘤完全栓塞，保證后交通動(dòng)脈通暢。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腦動(dòng)靜脈畸形患者同時(shí)行ONYX膠栓塞。2例合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者同時(shí)行栓塞術(shù)。

1.2.2開(kāi)顱夾閉后交通動(dòng)脈瘤:應(yīng)用Yasargil翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，銑刀銑去骨瓣，蝶骨嵴磨至滿意效果，懸吊腦膜，將硬腦膜呈弧形剪開(kāi)，顯微鏡下打開(kāi)側(cè)裂池至頸動(dòng)脈池，適量放出腦脊液直至顱內(nèi)壓降至滿意程度，沿頸內(nèi)動(dòng)脈尋至后交通動(dòng)脈，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體，仔細(xì)輕柔操作，分離暴露瘤頸，選擇合適的臨時(shí)阻斷夾阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)同時(shí)阻斷后交通動(dòng)脈，根據(jù)瘤頸大小、瘤體朝向選擇型號(hào)合適的動(dòng)脈瘤夾，若瘤夾的位置不理想，予以調(diào)整，以保證完全夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸同時(shí)保護(hù)后交通動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈。釋放臨時(shí)阻斷夾，查無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合硬腦膜，還納固定骨瓣，逐層縫合頭皮。1例術(shù)前動(dòng)脈瘤再次破裂出血、腦疝患者同時(shí)行去骨瓣減壓、側(cè)腦室引流術(shù)。1例合并顳葉血腫患者同時(shí)行血腫清除術(shù)。2例合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤患者、1例合并前交通動(dòng)脈瘤患者同時(shí)行多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。2例腦腫脹明顯患者同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果治療(介入栓塞)組中所有患者成功栓塞，栓塞結(jié)束后造影檢查18例患者共20個(gè)動(dòng)脈瘤均完全栓塞，頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈保護(hù)好，其中7例9個(gè)動(dòng)脈瘤應(yīng)用支架輔助栓塞，5例應(yīng)用雙微管技術(shù)栓塞。對(duì)照(手術(shù)夾閉)組所有25例患者共28個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉結(jié)束后在顯微鏡下觀察均成功夾閉，頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈保護(hù)好。見(jiàn)圖1。

圖1　后交通動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療前后結(jié)果

A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤根部發(fā)出；B、C:支架輔助彈簧圈完全栓塞動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈通暢；D、E：后交通動(dòng)脈瘤完全栓塞后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影

2.2并發(fā)癥治療(介入栓塞)組中1例動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血，術(shù)后立即行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。對(duì)照(手術(shù)夾閉)組中1例術(shù)后發(fā)熱，腦脊液檢查證實(shí)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。1例術(shù)后出現(xiàn)偏癱，CT證實(shí)腦梗死。

2.3出院情況治療(介入栓塞)組中出院時(shí)神志清醒患者16例，2例術(shù)前昏迷患者分別恢復(fù)為朦朧和嗜睡狀態(tài)，1例術(shù)中出血患者未遺有神經(jīng)功能障礙，2 例術(shù)前動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者均部分恢復(fù)。出院后Rankin量表評(píng)分：0分16例，4分2例。全部18例患者術(shù)后均未見(jiàn)腦積水、感染、再出血及腦梗死等并發(fā)癥。對(duì)照(手術(shù)夾閉)組中出院時(shí)神志清醒患者22例，其中1例偏癱患者肢體功能部分恢復(fù)，1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者體溫控制理想，意識(shí)障礙患者3例，其中1例術(shù)前腦疝患者術(shù)后仍昏迷，2例術(shù)前朦朧患者術(shù)后意識(shí)無(wú)明顯改善， 1例術(shù)前動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者部分恢復(fù)。出院后Rankin量表評(píng)分：0分21例，1分1例，4分2例，5分1例。

3　討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致人類致死、致殘的常見(jiàn)腦血管病之一，約12%的患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遺留永久性殘疾[4]。后交通動(dòng)脈瘤每破裂出血1次，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就增加 30%[5]。后交通動(dòng)脈多發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的內(nèi)側(cè)壁或下內(nèi)側(cè)壁，與動(dòng)眼神經(jīng)毗鄰，是Willis環(huán)的重要組成部分和三腦室底-下丘腦的主要供血?jiǎng)用}，后交通動(dòng)脈在其行程中發(fā)出2～ 10支穿通動(dòng)脈，主要供應(yīng)視交叉、視束、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、下丘腦后部、丘腦前及腹側(cè)部[6]。這些解剖特點(diǎn)使得后交通動(dòng)脈瘤破裂出血后可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、損傷下丘腦功能，危害較大。

手術(shù)夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)是臨床治療后交通動(dòng)脈瘤的主要方法，在動(dòng)脈瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險(xiǎn)方面，夾閉和栓塞治療無(wú)顯著差異[7]。后交通動(dòng)脈瘤經(jīng)典的治療方法是開(kāi)顱行夾閉術(shù)，翼點(diǎn)入路是最常用的手術(shù)入路。開(kāi)顱手術(shù)可以在顯微鏡直視下夾閉動(dòng)脈瘤，夾閉效果確切，減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；顱高壓患者可通過(guò)開(kāi)放側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池釋放腦脊液以降低顱壓；合并顱內(nèi)血腫量較多患者可同時(shí)行血腫清除術(shù)，腦疝患者可行去骨瓣減壓術(shù)。本組中1例術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂出血、腦疝患者同時(shí)行去骨板減壓術(shù)，本組中1例合并顳葉血腫患者同時(shí)行血腫清除術(shù)。但開(kāi)顱手術(shù)在分離瘤體及瘤頸時(shí)不可避免的會(huì)對(duì)周圍腦組織、動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)行牽拉，造成腦組織挫傷、腫脹及動(dòng)眼神經(jīng)損傷，同時(shí)還可能使后交通動(dòng)脈的部分穿通動(dòng)脈如乳頭體前動(dòng)脈和下丘腦穿通動(dòng)脈痙攣甚至受損、閉塞，造成不可逆損害。因此，術(shù)中仔細(xì)分離后交通動(dòng)脈、保護(hù)穿通動(dòng)脈、保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，分離動(dòng)脈瘤頸及上動(dòng)脈瘤夾時(shí)尤其要注意血管穿通支及動(dòng)眼神經(jīng)的保護(hù)。在動(dòng)脈瘤分離過(guò)程中可用雙極電凝反復(fù)電凝瘤體、瘤頸，使動(dòng)脈瘤體積變小、瘤頸縮窄而利于分離、夾閉，但需注意雙極電凝要用小電流、間斷電凝及不斷滴水，以免損傷動(dòng)脈瘤壁、動(dòng)眼神經(jīng)、后交通動(dòng)脈及其穿支。本組中1例術(shù)后出現(xiàn)肢體功能障礙考慮與術(shù)中損傷后交通動(dòng)脈穿支、影響側(cè)裂內(nèi)動(dòng)脈靜脈有關(guān)[8]。而且開(kāi)顱手術(shù)中腦組織直接暴露時(shí)間長(zhǎng)，易破壞血腦屏障，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，抗感染能力下降，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率升高[9]。本組1例術(shù)后發(fā)熱，腦脊液檢查證實(shí)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

隨著介入材料的快速發(fā)展，介入栓塞逐漸成為后交通動(dòng)脈瘤治療的重要方法，國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔性動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)已證實(shí)破裂動(dòng)脈瘤行介入栓塞的長(zhǎng)期殘疾率與病死率低于開(kāi)顱夾閉[10]。介入栓塞不受腦水腫和顱內(nèi)壓增高的影響，完全按照血管解剖途徑進(jìn)行，無(wú)須牽拉腦組織，微導(dǎo)管操作輕柔，術(shù)中創(chuàng)傷較小。特別是對(duì)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，由于載瘤動(dòng)脈較粗大，支架容易到位，且不易出現(xiàn)血管狹窄的情況，使得幾乎所有的后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤都可以通過(guò)血管內(nèi)栓塞來(lái)進(jìn)行治療[11]。若動(dòng)脈瘤較大或形態(tài)不規(guī)則如呈子母瘤形態(tài)或呈分葉狀，則可應(yīng)用雙微管技術(shù)進(jìn)行栓塞，兩根微導(dǎo)管分別位于動(dòng)脈瘤流出道及流入道或子瘤及母瘤或各分葉內(nèi)，分別經(jīng)雙微管輸送彈簧圈進(jìn)行栓塞，可保證動(dòng)脈瘤各部分均致密栓塞，本組中5例應(yīng)用雙微管技術(shù)栓塞。后交通動(dòng)脈瘤多為寬頸或相對(duì)寬頸，多需應(yīng)用支架輔助彈簧圈進(jìn)行栓塞，支架可阻擋彈簧圈脫出、保證致密栓塞，還可改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)[12]、而且有利于血管內(nèi)膜生長(zhǎng)覆蓋瘤頸以減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)幾率[13]，本組中7例9個(gè)動(dòng)脈瘤應(yīng)用支架輔助栓塞。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，如微導(dǎo)管突破動(dòng)脈瘤，切忌回撤微導(dǎo)管，而要將彈簧圈部分釋放至動(dòng)脈瘤外，同時(shí)緩慢回撤微導(dǎo)管，將彈簧圈繼續(xù)釋放至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，從而封閉破口，如在彈簧圈栓塞過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂，則需要繼續(xù)快速穩(wěn)定的進(jìn)行致密填塞，本組中1例栓塞中動(dòng)脈瘤破裂出血，經(jīng)快速穩(wěn)定致密栓塞后出血停止，術(shù)后立即行側(cè)腦室穿刺引流，患者未遺留神經(jīng)功能損傷。

后交通動(dòng)脈瘤毗鄰動(dòng)眼神經(jīng)，可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大, 對(duì)光反應(yīng)消失, 進(jìn)而眼瞼下垂, 最后出現(xiàn)眼外肌麻痹, 影響眼球各向運(yùn)動(dòng)[14]。單純動(dòng)脈瘤頸夾閉、動(dòng)脈瘤頸夾閉同時(shí)行動(dòng)眼神經(jīng)減壓及介入栓塞治療三種方法對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)明顯差異[15]。本研究中3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，2例經(jīng)介入栓塞治療、1例經(jīng)開(kāi)顱夾閉治療，術(shù)后均部分恢復(fù)。

本研究中治療(介入栓塞)組出院時(shí)神志清醒16例，2例術(shù)前昏迷患者分別恢復(fù)為朦朧和嗜睡狀態(tài)，對(duì)照(開(kāi)顱夾閉)組術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例，神經(jīng)功能損傷(偏癱)1例，出院時(shí)神志清醒22例，其中遺有神經(jīng)功能缺損(偏癱)1例，意識(shí)障礙3例。介入栓塞組Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)、FisherⅢ級(jí)患者及高齡均較開(kāi)顱夾閉組多，而介入栓塞組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生較開(kāi)顱夾閉組低、預(yù)后較好，與開(kāi)顱夾閉手術(shù)對(duì)后交通動(dòng)脈穿通支及腦組織損傷較大有關(guān)。兩者均是后交通破裂動(dòng)脈瘤的有效治療方法，介入栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥較開(kāi)顱夾閉少，預(yù)后較好，安全性較高。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料充分評(píng)估動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)是否規(guī)則、瘤頸寬窄、與后交通動(dòng)脈起始位置關(guān)系、臨床表現(xiàn)及患者(家屬)意愿，制定合理的治療方案，以取得滿意療效。

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067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(田甜、呼鐵民、于淼、楊國(guó)軍、王維興)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(孫雅菲)

王維興,067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;

E-mail：ttsyf@sina.com

R 651.122

A

1002-7386(2016)16-2489-04

2016-02-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.027