李紅妹　李芝靜　宋桂菊　張春娟　郭慶飛

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羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶治療急性腦梗死療效觀察

李紅妹李芝靜宋桂菊張春娟郭慶飛

目的觀察羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶治療急性腦梗死的療效及對(duì)纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)的影響。方法2013年1～12月收治的的急性腦梗死患者112例，隨機(jī)分為2組，治療組者56例，給予羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶靜脈滴注；對(duì)照組56例，靜脈滴注阿魏酸鈉；經(jīng)治療7 d、14 d后分別觀察2組患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NDS)和臨床療效，比較2組用藥前后纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)有無變化。結(jié)果治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，NDS評(píng)分明顯降低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)用藥前后無明顯變化(P>0.05)，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶治療急性腦梗死，顯著改善患者臨床癥狀，降低致殘率，無出血及出血現(xiàn)象發(fā)生，使用安全，值得推廣。

急性腦梗死；羥乙基淀粉20氯化鈉；小劑量纖溶酶

急性腦梗死是中老年常見病、多發(fā)病，由動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血黏度增高導(dǎo)致血管腔狹細(xì)閉塞，腦組織局部區(qū)域供血障礙，缺血缺氧軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)部位功能缺損，是一種缺血性腦血管疾病，嚴(yán)重危害我國人民的健康，早期干預(yù)缺血周圍凋亡的神經(jīng)細(xì)胞[1]，挽救缺血半暗帶，盡早建立側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積，顯著改善患者預(yù)后，靜脈滴注羥乙基淀粉20氯化鈉治療，增加血容量，適當(dāng)升高血壓，提高血漿膠體滲透壓，在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損[2]情況下，增加組織間隙回流，并保證足夠腦灌注壓，延緩血栓形成和發(fā)展；聯(lián)合小劑量注射用纖溶酶溶解纖維蛋白原，抑制多種凝血成分，降低致殘率，改善患者生活質(zhì)量，減少患者住院費(fèi)用[3，4]。本文對(duì)我院收治的發(fā)病3 d內(nèi)的急性腦梗死患者112例，隨機(jī)分為2組，分別給予羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶組和阿魏酸鈉組治療，2組方案中對(duì)有無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生、纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)有無變化，及用藥療效進(jìn)行了比較分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月冀州市醫(yī)院內(nèi)一科住院治療的急性腦梗死患者112例，男65例，女47例；年齡40 ～83歲，平均年齡63歲，其中合并高血壓41例、冠心病8例、糖尿病6例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組(羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量纖溶酶組)56例，男30例，女26例；平均年齡(62±11)歲；對(duì)照組(阿魏酸鈉組)56例，男37例，女19例；平均年齡(63±11)歲。所有患者檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、空腹血糖、血凝四項(xiàng)，并行心電圖、檢查頭顱CT或核磁共振成像(MRI)等輔助檢查，并符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)病程在3 d以內(nèi);(2)首次發(fā)病或既往發(fā)病未遺留后遺癥的再次發(fā)病者;(3)血壓<160/100 mm Hg;(4)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)排除顱內(nèi)出血;(5)血小板>80×109/L;(6)無嚴(yán)重肝腎功能損害;(7)無活動(dòng)性肺結(jié)核空洞及消化性潰瘍;(8)無心功能不全;(9)無凝血機(jī)制障礙、活動(dòng)性出血或出血傾向;(10)無過敏體質(zhì)者。

1.3治療方法治療組給予羥乙基淀粉20氯化鈉250 ml(山東齊都藥業(yè))靜脈滴注，1次/d，注射用纖溶酶(北京賽生藥業(yè))皮試陰性后，100 U加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，1次/d；對(duì)照組給予注射用阿魏酸鈉(山東羅欣藥業(yè))0.3加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，1次/d；2組視病情給予低分子肝素鈣抗凝、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、辛伐他汀調(diào)酯穩(wěn)定斑塊及腦保護(hù)劑治療， 14 d為1個(gè)療程，觀察用藥7 d、14 d臨床療效，及纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)有無變化。

1.4檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)的檢測(cè)：檢測(cè)2組治療前后患者纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)的變化?；颊呔谥委熐啊⒅委? d、14 d化驗(yàn)血凝四項(xiàng)及血常規(guī)。

1.4.2不良反應(yīng)的檢測(cè)：治療7 d、14 d觀察有無出血及出血傾向，有無嚴(yán)重高血壓形成。

1.4.3臨床療效與治療前后NDS評(píng)分均值比較：治療7 d、14 d觀察用藥療效及NDS評(píng)分。

2　結(jié)果

2.1治療前后纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)比較2組治療前、治療7 d、治療14 d纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組治療前、治療7 d、治療14 d纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)比較　±s

2.2治療前后不良反應(yīng)比較2組患者治療過程中均未發(fā)生出血及出血傾向，無嚴(yán)重的高血壓≥180/110 mm Hg發(fā)生，治療組發(fā)生血壓160/100 mm Hg 2例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.6%(2/56)；對(duì)照組發(fā)生皮疹3例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.4%(3/56)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組不良反應(yīng)癥狀輕，患者能耐受，未影響后續(xù)治療。

表2　2組不良反應(yīng)比較　n=56,例

2.3治療前后臨床療效比較2組治療前后臨床療效，顯著進(jìn)步例數(shù)29例明顯高于對(duì)照組19例，無效例數(shù)4例明顯小于對(duì)照組17例，總有效率52%明顯高于對(duì)照組43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后臨床療效比較　n=56，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4治療前后NDS評(píng)分均值比較2組患者治療前NDS評(píng)分均值無明顯差異(P>0.05)，治療后7 d NDS評(píng)分均值治療組較對(duì)照組降低、治療后14 d NDS評(píng)分均值治療組較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者治療前后NDS評(píng)分均值比較　n=56，分，

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3　討論

中國急性缺血性腦卒中診治指南2014提出:急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h或6 h內(nèi)就診，給予積極進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療，可以挽救缺血半暗帶，改善腦血流量[5]。但患者往往就診不及時(shí)，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)， 蘇慶杰等[6]對(duì)18家醫(yī)院2860例急性腦梗死患者，有溶栓指征的380例，總?cè)芩蕛H為0.94%，其中三級(jí)醫(yī)院溶栓率25.3%，二級(jí)醫(yī)院溶栓率僅為2.0%。所以對(duì)多數(shù)患者來說，降纖、擴(kuò)容、抗凝、抗血小板聚集等其他特異性治療措施對(duì)改善患者的預(yù)后更為緊要。

正常情況下，腦組織對(duì)灌注壓的變化有一個(gè)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,急性腦梗死初期腦血流的下降，腦灌注壓下降，缺血中心的細(xì)胞壞死，周圍細(xì)胞發(fā)生凋亡，腦局部缺血導(dǎo)致選擇性神經(jīng)元損傷、喪失[7]；進(jìn)而某些神經(jīng)元選擇性死亡、發(fā)生功能改變，同時(shí)腦血流量持續(xù)下降超過腦代謝儲(chǔ)備力，各種神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞壞死，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即急性腦梗死[8]。故在缺血性腦卒中早期，適當(dāng)?shù)纳哐獕?，保證足夠的腦灌注壓，挽救瀕臨喪失功能的各種神經(jīng)細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮功能，阻擋腦梗死的進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。

纖維蛋白原的升高、血液粘稠度增高、纖維素的形成、血小板的聚集等都是導(dǎo)致血栓形成的重要原因，患者往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，以及吸煙、大量飲酒、等不良的生活方式促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成；附著于血管壁上的纖維蛋白原、聚集增高的血小板、紅細(xì)胞、高血粘度，以及破壞血管內(nèi)皮的纖維蛋白等，加劇了動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程，增加急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究羥乙基淀粉20氯化鈉聯(lián)合小劑量注射用纖溶酶靜脈滴注治療急性腦梗死療效探討，結(jié)果表明治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者治療后7 d、治療后14 d NDS評(píng)分均值比較有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。羥乙基淀粉20氯化鈉為一種較好的血容量擴(kuò)張劑，靜點(diǎn)后適當(dāng)升高血壓，從而保證足夠腦灌注壓[9]，增加腦血流量改善微栓清除能力[10,11]，建立有效的側(cè)支循環(huán)，羥乙基淀粉酶對(duì)血小板及腦血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子等有抑制作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及內(nèi)環(huán)境平衡，延緩血栓形成和發(fā)展，減少神經(jīng)損害及降低致殘率，抑制血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集等。作為蛋白水解酶的纖溶酶，臨床上廣泛應(yīng)用于缺血性心腦血管疾病中，治療劑量相對(duì)安全，纖維蛋白原及纖維蛋白被直接溶解，降低了凝血因子的活性，發(fā)揮纖維蛋白酶樣作用，凝血及血小板聚集受抑制[12]。以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死能夠適當(dāng)增加腦血流灌注，改善大腦微循環(huán),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，挽救缺血半暗帶，避免進(jìn)展性腦梗死出現(xiàn)，同時(shí)降解血中纖維蛋白原，促使t-PA釋放，發(fā)揮抗栓作用，顯著改善患者臨床癥狀，降低致殘率，對(duì)正常纖維蛋白原數(shù)值無明顯影響，臨床應(yīng)用安全無出血及出血傾向發(fā)生，小劑量纖溶酶應(yīng)用同樣有效，而且降低了患者的住院費(fèi)用，值得臨床推廣使用。

1宋修云，胡金鳳，陳乃宏.神經(jīng)細(xì)胞凋亡與腦血管疾病.中國藥理學(xué)通報(bào),2012,28:307-310.

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5劉鳴，賀茂林執(zhí)筆.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48: 250-251.

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053200河北省冀州市醫(yī)院

R 743.33

A

1002-7386(2016)16-2486-03

2016-03-06)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.026