張冰　齊錚琴

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超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值

張冰齊錚琴

目的研究超聲聯(lián)合彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法選取門診甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例，共120個(gè)結(jié)節(jié)，行灰階及彩超檢查，記錄各結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)，應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)記錄各結(jié)節(jié)分級，記錄術(shù)后各結(jié)節(jié)病理結(jié)果，分析不同性質(zhì)結(jié)節(jié)各指標(biāo)的差異性，并結(jié)合病理診斷結(jié)果研究二者聯(lián)用的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、縱橫比>1、內(nèi)部低或極低回聲、微鈣化、無周邊聲暈、有后方聲衰減、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率均高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，良性結(jié)節(jié)在血流較豐富和動脈阻力指數(shù)<0.70檢出率與惡性結(jié)節(jié)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)超聲、彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺癌的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性分別為：90.0%、86.9%、84.6%，93.5%、85.3%、89.0%，二者聯(lián)用為94.3%、94.0%、93.9%。結(jié)論超聲檢查聯(lián)合彈性成像可以大大提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別準(zhǔn)確率。

超聲檢查；超聲彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌

甲狀腺癌人體常見惡性腫瘤之一，隨著超聲設(shè)備的不斷更新，分辨率不斷增強(qiáng)，臨床工作中能夠顯著提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率[1]。常規(guī)超聲探查結(jié)節(jié)的回聲、邊界、形態(tài)、血流情況對于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷展示了明顯的優(yōu)勢。而甲狀腺癌與良性結(jié)節(jié)在質(zhì)地硬度上的差異是常規(guī)超聲檢查所不能提供的。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)對于超聲上述缺欠的很好補(bǔ)充，可以提供組織的彈性信息。生物組織的彈性或硬度改變與組織異常的病例狀態(tài)相關(guān)。彈性成像通過對組織施加動態(tài)或靜態(tài)的激勵(lì)，組織遵循彈性力學(xué)、生物力學(xué)等產(chǎn)生響應(yīng)，結(jié)合數(shù)字信號處理，通過圖像進(jìn)行反應(yīng)，從而評估組織內(nèi)部相應(yīng)變化，多用于淺表器官病變的檢查。本研究對甲狀腺結(jié)節(jié)患者行灰階及彩超檢查，記錄各結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)，應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)記錄各結(jié)節(jié)分級，記錄術(shù)后各結(jié)節(jié)病理結(jié)果，分析不同性質(zhì)結(jié)節(jié)各指標(biāo)的差異性，并結(jié)合病理診斷結(jié)果研究常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月至2015年5月門診甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例，其中男20例，年齡31～67歲，平均年齡(45±10.3)歲；女80例，年齡21～70歲，平均年齡(50.2±13.5)歲；共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)120個(gè)， 100例患者全部住院行結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果齊全。

1.2儀器與方法儀器采用二郎神彩色超聲診斷儀，，配備超聲彈性成像功能。所有病例行灰階超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的大小、回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、鈣化類型、周邊有無聲暈、后方有無衰減，頸部Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)是否有腫大淋巴結(jié)。然后應(yīng)用彩色超聲檢測結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，測量結(jié)節(jié)內(nèi)血流動脈阻力指數(shù)(RI)。確定患者病灶區(qū)域，劃出感興趣區(qū)域，啟動彈性成像，對病灶加壓要輕，力量均衡，當(dāng)對組織加壓后顯示不同彩色圖，根據(jù)彩色圖色差判定組織軟硬度。100例患者住院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，查詢術(shù)后病理。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者的病理檢測結(jié)果，觀察超聲檢查及超聲聯(lián)合UE檢測結(jié)果及檢測的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4彈性圖像分級標(biāo)準(zhǔn)UE根據(jù)不同的顏色，將彈性圖像分為5級：0級：紫、綠、紅三色相間；Ⅰ級：結(jié)節(jié)與周圍組織呈單一綠色；Ⅱ級：結(jié)節(jié)以綠色為主(50%<范圍<90%)；Ⅲ級：呈現(xiàn)雜亂的藍(lán)綠詳見馬賽克狀或以藍(lán)色為主(50%<范圍<90%)，Ⅳ級結(jié)節(jié)>90%呈現(xiàn)藍(lán)色。0～Ⅱ級為良性，Ⅲ～Ⅳ級為惡性，

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果120個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)70個(gè)，惡性結(jié)節(jié)50個(gè)。良性結(jié)節(jié)中增生45個(gè)，腺瘤16個(gè)，其他結(jié)節(jié)9個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀腺癌35個(gè)，灶性乳頭狀癌9個(gè)，濾泡狀腺癌6個(gè)。

2.2超聲檢查診斷結(jié)果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、縱橫比>1、內(nèi)部低或極低回聲、微鈣化、無周邊聲暈、有后方聲衰減、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率均高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，良性結(jié)節(jié)在血流較豐富和動脈阻力指數(shù)<0.70檢出率與惡性結(jié)節(jié)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以結(jié)節(jié)的極低回聲、形態(tài)不規(guī)整(周邊成銳角)、縱橫比>1、微鈣化4項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素作為診斷指標(biāo)，以≥2項(xiàng)作為超聲診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，超聲診斷惡性結(jié)節(jié)共56個(gè)，其中病理良性結(jié)節(jié)11個(gè)，惡性結(jié)節(jié)45個(gè)；超聲診斷良性結(jié)節(jié)共74個(gè)，其中病理良性結(jié)節(jié)68個(gè)，惡性結(jié)節(jié)6個(gè)。超聲診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：90.0%、84.6%、86.9%。見表1。

表1　120個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲指標(biāo)　例

2.3超聲彈性成像診斷結(jié)果則UE診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：93.5%、85.3%、89.0%。

2.4超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像診斷結(jié)果超聲檢查聯(lián)合UE診斷良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為：94.3%、93.9%、94.0%。見表2。

3　討論

甲狀腺癌是人體最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。電離輻射、遺傳、雌激素水平、碘攝入量及其他甲狀腺疾病均可能導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。甲狀腺位置表淺，一些結(jié)節(jié)能夠被臨床醫(yī)生觸診到，但結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及性質(zhì)的判定還需要影像學(xué)的檢查獲得。目前，超聲檢查是最簡單、經(jīng)濟(jì)、敏感的檢查方法，是甲狀腺結(jié)節(jié)檢測的首選方法。眾多學(xué)者研究表明，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有其特征性的聲像圖表現(xiàn)[3]。本研究表明，良性結(jié)節(jié)大都回聲多樣，可為高回聲、等回聲、囊實(shí)性回聲、稍低回聲，形態(tài)規(guī)整，橢球形或周邊呈鈍角改變，縱橫比均小于1，邊界清晰，多無鈣化或可見粗大鈣化，呈半弧形或斑塊狀，頸部無腫大淋巴結(jié)。惡性結(jié)節(jié)多呈低回聲或極低回聲，形態(tài)不規(guī)整，周邊呈銳角生長，絕大部分結(jié)節(jié)縱橫比大于1，呈縱深生長，邊界欠清晰，后方回聲衰減，可見微鈣化呈簇狀或散在分布，部分伴頸部IV區(qū)及VI區(qū)淋巴結(jié)腫大。本研究結(jié)果認(rèn)為，灰階超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、微鈣化及腫大淋巴結(jié)的有效探查，對結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷具有較高的價(jià)值，與目前較多的學(xué)者研究[4]相符。而彩色多普勒超聲在結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷中無明顯的價(jià)值[5]。

表2　超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像診斷結(jié)果　例

目前使用的高頻超聲能檢測出1～2 mm大小的小結(jié)節(jié)，較清晰顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的砂礫樣鈣化及周圍淋巴結(jié)的性質(zhì)等改變，二維超聲對甲狀腺癌的診斷主要從回聲、形態(tài)、邊界等方面結(jié)合起來進(jìn)行判斷。但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)具有多種多樣的變現(xiàn)，良、惡性腫塊中部分腫塊二維聲像圖常常容易混淆，不好判斷，因此超聲新技術(shù)的引用在幫助判斷甲狀腺腫物良惡性方面可能會發(fā)揮較大的作用?；译A超聲在結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定上雖有較高的價(jià)值，但對結(jié)節(jié)性質(zhì)做出明確的鑒別診斷有所欠缺。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度與惡性程度有著密切的聯(lián)系[6]，組織的硬度與其病理的結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[7]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)由含有膠質(zhì)的濾泡構(gòu)成，而大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)由癌巢組織構(gòu)成，癌巢組織容易對周圍組織浸潤從而發(fā)生粘連，前者硬度小，后者硬度較大[8]。“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”明確指出，甲狀腺癌的彈性系數(shù)要遠(yuǎn)大于正常腺體和良性病變的組織彈性系數(shù)[9]。此外甲狀腺乳頭狀癌鏡下?？梢娚车[體，這些鈣化也增加了結(jié)節(jié)的硬度[10]，使其彈性系數(shù)相應(yīng)增高。

本研究表明超聲彈性成像不能分辨甲狀腺結(jié)節(jié)及

甲狀腺癌的情況如下：(1)結(jié)節(jié)太大，周圍腺體組織太少，難以準(zhǔn)確檢測病變彈性比值。(2)部分患者伴有橋本氏甲狀腺炎或其它彌漫性甲狀腺疾病，反復(fù)刺激導(dǎo)致甲狀腺腺體組織纖維化、玻璃樣變，使組織質(zhì)地變硬，彈性比值下降。(3)部分結(jié)節(jié)位置較深，均勻受力較困難，故難以獲得較準(zhǔn)確的彈性比值。(4)部分結(jié)節(jié)伴有鈣化，影響了結(jié)節(jié)自身彈性硬度。(5)結(jié)節(jié)的病理組織處于不同的發(fā)展階段，發(fā)生了乳頭狀增生、纖維化、非典型增生等特異性改變，影響結(jié)節(jié)彈性硬度。(6)結(jié)節(jié)受位置干擾，彈性硬度顯示不準(zhǔn)確。

本研究中也表明，不管是灰階超聲還是超聲彈性成像，良、惡性結(jié)節(jié)的圖像及彈性均有一定程度的疊加性，良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、鈣化時(shí)其彈性亦會增加[11]。所以，我們將兩種診斷手段聯(lián)合使用，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均明顯提升。研究表明，在以后甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，我們應(yīng)在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，運(yùn)用彈性成像檢查手段共同研究探討結(jié)節(jié)的性質(zhì)，能極大的提高診斷的符合率[12-15]。

1Terry S,Desser E,Kamaya A.Ultrasound of Thyroid Nodules.Neuroimag Clin N Am,2008,18:463-478.

2Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.Eur J Endocrinol,2006,154:787-803.

3謝萍，肖螢，劉芳，等. 實(shí)時(shí)超聲彈性成像在亞急性甲狀腺炎中的初步應(yīng)用.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26：404-406.

4周永昌，郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998.132.

5吳華臣，宋云飛，辛樂佳，等. 彩超聯(lián)合彈性成像在甲狀腺占位性病變中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4：55-56.

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7邵寧寧，林萍. 常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像診斷甲狀腺占位性病變. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26：2271-2273.

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9中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組,中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33: 96-115.

10Unlütürk U,Erdoqan MF,Demir O,et al.Uitrasound elastography is not superior to grayscale ultrasound in predicting malignancy in thyroid nodules.Thyroid,2012,22:1031-1038.

11楊婧,劉利平. 超聲彈性成像對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的研究.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21:1-51．

12陳立斌,蔣天安,王菁,等.超聲造影及定量分析技術(shù)鑒別甲狀腺實(shí)性腫塊良惡性的價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2012,12:1035-1039.

13康燕飛，曹春寧，李軍.超聲造影聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變良惡性診斷中的臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015,25：62-65.

14張書予.超聲彈性成像與常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的對照研究.中國實(shí)用醫(yī)藥，2015,10：18-19.

15吳曉燕.超聲彈性成像與常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的對照研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015,9：81-82.

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲診斷科

R 736.1

A

1002-7386(2016)16-2484-03

2016-04-10)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.025

項(xiàng)目來源：秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：201502A175)