王小琳　史金英　柴書坤　張東琰

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Pcv-aCO2與老年重癥肺炎患者病情危重程度及預(yù)后關(guān)系的研究

王小琳史金英柴書坤張東琰

目的探討Pcv-aCO2與老年重癥肺炎患者病情危重程度及預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2014年3月至2015 年1月ICU科收治的老年重癥肺炎患者95例，根據(jù)Pcv-aCO2水平分為3組：A組：Pcv-aCO2<6.0 mm Hg；B組：6.0 mm Hg≤Pcv-aCO2<10 mm Hg；C組：Pcv-aCO2≥10.0 mm Hg。檢測3組患者血乳酸、氧合指數(shù)、ApacheⅡ評分及Sofa評分；統(tǒng)計住院時間及死亡例數(shù)。結(jié)果B組、C組患者血乳酸水平、ApacheⅡ評分及Sofa評分均較A組患者明顯升高(P<0.05)，PO2/FIO2較A組患者明顯下降(P<0.05)；C組患者血乳酸水平、ApacheⅡ評分及Sofa評分均較B組患者明顯升高，PO2/FIO2較B組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組患者住院時間均較A組患者明顯延長(P<0.05)，病死率明顯升高(P<0.05)；C組患者住院時間較B組明顯延長，病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Pcv-aCO2與血乳酸、住院時間、ApacheⅡ評分及Sofa評分均呈明顯正相關(guān)(R=0.650,P=0.000;R=0.570, P=0.000;R=0.704,P=0.000;R=0.781,P=0.000)，與PO2/FIO2呈明顯負(fù)相關(guān)(R=-0.809, P=0.000)。結(jié)論Pcv-aCO2可以評估老年重癥肺炎患者的病情危重程度及預(yù)后。

靜動脈二氧化碳分壓；肺炎；危重程度；預(yù)后

重癥肺炎是ICU的危重癥，常伴有呼吸衰竭或者其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。尤其是合并有慢性基礎(chǔ)病而住院的老年人，更容易發(fā)生院內(nèi)感染而發(fā)展為重癥肺炎。其病情進(jìn)展快，治療費用高，病死率高達(dá)21%～58%[1]，嚴(yán)重危害人們的健康。美國每年約有400萬成人患肺炎，約有45 000例死亡。因此，早期評估、早期干預(yù)對改善重癥肺炎患者的預(yù)后意義重大。靜動脈二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbon dioxide，Pcv-aCO2)，指靜脈血中二氧化碳分壓(PvCO2)與動脈血中二氧化碳分壓(PaCO2)之差。正常生理狀態(tài)下，組織產(chǎn)生的CO2彌散入血，主要以 HCO3-的形式運輸，以 CO2的形式運輸或者是結(jié)合在紅細(xì)胞氨基甲酸上運輸。在休克病理情況下，Pcv-aCO2會升高。研究表明，Pcv-aCO2是一個反應(yīng)流量的指標(biāo)，與心指數(shù)(cardiac index,CI)成反比關(guān)系，可反映休克患者液體復(fù)蘇時的微循環(huán)狀況[2]。也有研究顯示Pcv-aCO2可以用來評估術(shù)后患者的預(yù)后情況，認(rèn)為Pcv-aCO2≥5 mm Hg的患者術(shù)后死亡率、發(fā)生心源性休克及術(shù)后腎損傷的發(fā)生率明顯升高，且住院時間長。但是Pcv-aCO2與重癥肺炎患者病情危重程度及預(yù)后的關(guān)系，目前報道較少。本研究旨在探討Pcv-aCO2與老年重癥肺炎患者病情危重程度、臟器功能障礙情況、住院時間及死亡率的關(guān)系，為臨床更好的評估老年重癥肺炎患者的病情及預(yù)后提供臨床經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月至2015年1月本院ICU科收治的95例老年重癥肺炎患者，均符合2007年美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》[3]的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要標(biāo)準(zhǔn)及次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):(1) 需行機械通氣治療；(2)感染性休克，需給予血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250 mm Hg(10 mm Hg=1.33 kPa)；(3)病變累及多個肺葉；(4)意識障礙或定向障礙；(5)氮質(zhì)血癥；(6)白細(xì)胞減少(<4×109/L)；(7)血小板減少(<100×109/L)；(8)低體溫低于36℃；(9)低血壓需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。其中男49例，女46例；年齡65～79歲，平均(74.5±4.3)歲。排除下列疾病[3]：(1)嚴(yán)重免疫功能低下，免疫缺陷和免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)患者；(2)粒細(xì)胞減少癥或正在放化療的患者；(3)腫瘤引起的阻塞性肺炎；(4)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后7 d內(nèi)；(5)正在使用激素治療且潑尼松劑量>20 mg/d的患者；(6)未能采集足夠血標(biāo)本者(即3 d內(nèi)死亡或放棄治療者)；(7)惡性腫瘤患者;(8)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心律者。所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組:所有入選患者根據(jù)入室后初始的Pcv-aCO2水平分成A、B、C組,具體如下：A組：Pcv-aCO2<6.0 mm Hg；B組：6.0 mm Hg≤Pcv-aCO2<10 mm Hg；C組：Pcv-aCO2≥10.0 mm Hg。

1.2.2臨床指標(biāo)的監(jiān)測:所有患者監(jiān)測心率、平均動脈壓、尿量、氧合指數(shù)(PO2/FIO2)；入選患者均于入室24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,ApacheⅡ)、多器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment,Sofa)評估患者的危重程度[4,5]。

1.2.3血指標(biāo)采集及檢測:入選患者均于入選后24 h內(nèi)采集空腹靜脈血10 ml，離心，留取血清，采用全自動生化分析儀檢測肝腎功能；采集動脈血檢測血氣分析(美國Nova Biomedical公司生產(chǎn)的NOVA CCX型血氣分析儀)及血乳酸水平；所有患者均經(jīng)右鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行深靜脈穿刺，置入雙腔抗感染靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測PcvCO2，并計算Pcv-aCO2。

1.2.4預(yù)后指標(biāo)的檢測:統(tǒng)計所有入選患者的住院時間及死亡例數(shù)。

2　結(jié)果

2.13組患者氧合指數(shù)、血乳酸、ApacheⅡ評分及Sofa評分比較B組、C組患者血乳酸水平、ApacheⅡ評分及Sofa評分均較A組患者明顯升高(P<0.05)，PO2/FIO2較A組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者血乳酸水平、ApacheⅡ評分及Sofa評分均較B組患者明顯升高，PO2/FIO2較B組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別血乳酸(mmol/L)PO2/FIO2ApacheⅡ(分)Sofa(分)A組(n=37)2.86±1.92206.85±21.4627.68±4.929.00±2.05B組(n=35)4.35±2.12*168.15±38.59*30.80±4.95*12.51±2.72*C組(n=23)6.85±2.64*#105.08±29.43*#36.61±4.75*#16.30±3.62*#F值43.124137.00223.651141.533P值0.0000.0000.0000.000

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，#P<0.05

2.23組患者住院時間及病死率比較B組、C組患者住院時間均較A組患者明顯延長，病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者住院時間均較B組患者明顯延長，病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3Pcv-aCO2與血乳酸、PO2/FIO2、ApacheⅡ評分及Sofa評分的相關(guān)性分析Pcv-aCO2與血乳酸、住院時間、ApacheⅡ評分及Sofa評分均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(R=0.650,P=0.000;R=0.570,P=0.000;R=0.704,P=0.000;R=0.781,P=0.000)，而與PO2/FIO2呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(R=-0.809,P=0.000)。見表3。

表2　3組住院時間及病死率比較

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，#P<0.05

3　討論

重癥肺炎是老年患者入住ICU的重要原因，常常伴有呼吸衰竭，繼而出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及生命，預(yù)后極差[6]，嚴(yán)重影響人們的健康，因此，早期評估、早期干預(yù)對積極治療重癥肺炎，改善患者的預(yù)后意義重大。

表3　Pcv-aCO2與血乳酸、PO2/FIO2、ApacheⅡ和Sofa有相關(guān)性

Pcv-aCO2是血液流經(jīng)組織器官時細(xì)胞代謝產(chǎn)生的 CO2分壓在動脈及中心靜脈血中的差值。正常生理狀態(tài)下，組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的CO2彌散入血，然后經(jīng)過血液運輸進(jìn)入靜脈，最后經(jīng)呼吸排出。因此，正常情況下組織細(xì)胞產(chǎn)生多少二氧化碳，機體就排出多少二氧化碳，兩者處于平衡狀態(tài)，因此Pcv-aCO2是全身血流量與代謝需要是否匹配的參數(shù)[7]。正常值≤5 mm Hg。病理情況下，如感染性休克時大量炎性因子釋放，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，組織細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，CO2的產(chǎn)生增加，同時由于組織器官灌注不足及微循環(huán)障礙導(dǎo)致CO2清除減少，使 Pcv-aCO2水平明顯升高[8]。研究表明，膿毒癥休克患者早期Pcv-aCO2明顯升高，且死亡組患者的Pcv-aCO2較存活組明顯升高，而且隨著心輸出量和組織灌注的增加，Pcv-aCO2逐漸下降，提示 Pcv-aCO2有可能成為判斷感染性休克疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9]。近年來有關(guān)Pcv-aCO2的研究主要集中在指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇方面，可以作為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal directed therapy, EGDT)的目標(biāo)值，能夠更準(zhǔn)確的評估組織灌注及有氧代謝情況[10]，指導(dǎo)復(fù)蘇成功的終點[11]。

血乳酸水平是反映組織灌注不足的指標(biāo)，與膿毒癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高[12]。ApacheⅡ評分和Sofa評分都是評估重癥患者病情危重程度及器官功能障礙的指標(biāo)，分值越高，病情的危重程度越高。本研究結(jié)果顯示，Pcv-aCO2≥10 mm Hg的重癥肺炎患者血乳酸、ApacheⅡ評分、Sofa評分、死亡率均較其他兩組明顯升高，氧合指數(shù)較其他兩組明顯下降，住院時間明顯延長，相關(guān)性分析顯示，Pcv-aCO2與血乳酸、ApacheⅡ評分、Sofa評分及住院時間呈明顯正相關(guān)，與氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)。由此說明，隨著Pcv-aCO2的逐漸升高，重癥肺炎患者的組織灌注越差，病情危重程度及器官功能障礙情況就越嚴(yán)重，住院時間越長，病死率越高。重癥肺炎往往存在休克、組織灌注不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞功能障礙，二氧化碳的清除減少，從而導(dǎo)致Pcv-aCO2升高。Pcv-aCO2升高的程度反映了組織灌注不足的程度。因此，Pcv-aCO2可以用來評估老年重癥肺炎患者的病情危重程度及預(yù)后，指導(dǎo)臨床患者的搶救，這與國內(nèi)桑智慧等[9]研究一致。

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050011河北省石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)呼吸三科

R 563.1

A

1002-7386(2016)16-2481-03

2016-03-27)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.024

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：ZD20140208)