郭建文　王茹春　郭建利　路帥　王亞芬

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益腎活血方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察和作用機(jī)制研究

郭建文王茹春郭建利路帥王亞芬

目的觀察益腎活血方對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果以及血中TNF-α(腫瘤壞死因子)、IL-6(白細(xì)胞介素-6)、SOD(超氧化物歧化酶)和MDA(丙二醛)水平的影響。方法門(mén)診篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者88例，按照1∶1的比例隨機(jī)分為益腎活血方治療組44例、硫酸氨基葡萄糖對(duì)照組44例，2組療程均為6周，分別于治療前后觀察患者的膝關(guān)節(jié)靜息痛、膝關(guān)節(jié)站立痛、行走最遠(yuǎn)距離、日常生活能力，同時(shí)于治療前后抽取靜脈血檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-6、SOD和MDA的水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療6周后，總有效率治療組為90.9%，對(duì)照組為72.72%，而且，2組患者血清TNF-α、IL-6和MDA的水平均較治療前下降，SOD較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益腎活血方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效滿意，其作用機(jī)制可能與降低血中的TNF-α、IL-6和MDA水平，增強(qiáng)SOD活力，減輕或抑制關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，抗氧自由基損傷，保護(hù)軟骨細(xì)胞和基質(zhì)，減輕對(duì)其的損傷和破壞有關(guān)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；益腎活血方；臨床研究；血清腫瘤壞死因子；白細(xì)胞介素-6；超氧化物歧化酶；丙二醛

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變形、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，以膝關(guān)節(jié)的軟骨破壞和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理改變，為中老年人群的多發(fā)病率和常見(jiàn)病。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子的分泌異常對(duì)該病的發(fā)生和發(fā)展具有重要影響[1，2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的治療，多采用糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥等，不僅不良反應(yīng)較大，而且臨床療效尚欠理想。筆者通過(guò)臨床研究認(rèn)為，腎虛骨弱，瘀血阻絡(luò)為該病發(fā)生的關(guān)鍵因素，自擬“益腎活血方”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了較為滿意的療效。筆者臨床觀察比較了其對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，為了探討其作用機(jī)制，同時(shí)觀察了其對(duì)血液中腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平的影響，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2014年3月至2015年10月，在河北省宣化縣人民醫(yī)院骨科門(mén)診選擇符合研究條件的患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組44例。治療組男21例，女23例；年齡(71.6±6.7)歲；病程(24.1±5.1)月；病位發(fā)生于左膝者16例，右膝者21例，雙膝者7例。對(duì)照組男20例，女24例；年齡(70.9±7.1)歲；病程(23.8±5.3)月；病位發(fā)生于左膝者為17例，右膝者為19例，雙膝者為8例。2組在患者年齡構(gòu)成、性別分布、病位和病程長(zhǎng)短等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：膝骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)具備下列中的5項(xiàng)：①年齡≥50歲。②晨僵小于30 min。③關(guān)節(jié)在活動(dòng)的食后有骨響聲。④膝部的常規(guī)檢查提示有骨性的肥大。⑤局部有明顯的骨壓痛。⑥滑膜溫度無(wú)明顯的升溫。⑦X線或CT檢查提示有明顯的骨贅形成。⑧ 血沉(ESR)小于40 mm/h。⑨類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)小于1∶40?；ひ河泄顷P(guān)節(jié)炎征象。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。濕注關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹內(nèi)有積液，活動(dòng)不便，舌偏紅或舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑或弦；痰瘀交阻型：骨節(jié)增生肥厚，疲倦乏力，活動(dòng)不便，舌暗紅、苔白膩，脈滑或弦細(xì)。主癥：關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，晨起僵硬，屈伸受限。次癥：痛有定處或刺痛，局部有壓痛，遇寒痛増，得溫痛減，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉弦或沉澀。診斷：凡具備主證2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，次癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即可診斷[4]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)受試者在治療前1個(gè)月未接受過(guò)其他療效相同的治療手段或藥物；(3)年齡50～70歲，性別不限；(4)愿意接受相關(guān)治療，且治療期間不使用其他方法治療，保證良好的依從性，并簽訂知情同意書(shū)；(5)X線片及MRI檢查提示屬Sasaki分類(lèi)1～3級(jí)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵直或明顯畸形者；急性創(chuàng)傷或牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病等疾病影響到關(guān)節(jié)者；患有類(lèi)風(fēng)濕、結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤者；繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者；女性妊娠期或臟器患有較為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者。

1.5剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)不能堅(jiān)持治療，或中途改變治療方式，無(wú)法判定療效者；(2)納入病例在研究過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，或?qū)λ幬镞^(guò)敏，不能繼續(xù)接受治療者；(3)患者依從性較差，導(dǎo)致資料不全影響療效判定者。

1.6治療方法治療組服用益腎活血方：熟地黃、五加皮、牛膝各20 g，川斷、威靈仙、當(dāng)歸各15 g，杜仲、清半夏、獨(dú)活各12 g，制乳香、制沒(méi)藥各9 g，全蝎6 g，細(xì)辛3 g，紅花、白芥子各10 g，生黃芪30 g，以上藥物加水煎至300 ml，每日1劑，早、晚分服。對(duì)照組服用硫酸氨基葡萄糖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316，浙江海正藥業(yè)股份有限公司)口服，2粒/次，3次/d。6周后評(píng)價(jià)其療效。治療期間囑患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)，避免勞累或負(fù)重。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1癥狀評(píng)分:按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中有關(guān)本病的癥狀分級(jí)量化表，對(duì)治療前后觀察患者的膝關(guān)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)和站立狀態(tài)疼痛的程度、能夠行走的最大距離、日常生活的能力等指標(biāo)建立癥狀和體征評(píng)分表。具體分值由主診醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合McGee疼痛標(biāo)尺法，采用0～10級(jí)數(shù)字疼痛程度分級(jí)法確定。

1.7.2測(cè)定患者血清TNF-α、IL-6、SOD和MDA的水平:空腹?fàn)顟B(tài)下，分別于治療前后抽取肘靜脈血3 ml于試管中，在低溫狀態(tài)下離心5 min后將血清分離，用吸管吸出移于另一試管中，儲(chǔ)存于-20℃冰箱中待檢。血清重TNF-α和IL-6水平的測(cè)定采用操作測(cè)定按照試劑盒中說(shuō)明書(shū)的要求采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)SOD的活力運(yùn)用黃嘌呤氧化酶法、檢測(cè)MDA的含量采用TBA(硫代巴比妥酸)比色分析法。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn)參照“中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則”[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，共分四個(gè)等級(jí)。臨床控制：原有的臨床癥狀和體征消失，關(guān)節(jié)能夠正常的活動(dòng)，積分減少>95%；顯效：原有的臨床癥狀和體征基本消除，關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能大體基本上恢復(fù)，正常的工作和勞動(dòng)均能參加，積分減少≥70%，<95%；有效：原有的臨床癥狀和一整基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，<70%；無(wú)效：與用藥前相比較，原有的臨床癥狀和功能活動(dòng)均無(wú)改善，積分減少<30%。

2　結(jié)果

2.12組患者癥狀積分在治療前后的變化2組患者癥狀積分在治療前進(jìn)行比較未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05)；對(duì)治療前后2組患者進(jìn)行組內(nèi)比較顯示，治療后的癥狀積分比治療前明顯減少 (P<0.01)；治療組治療后的癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者癥狀積分治療前后比較　n=44，分，±s

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與治療組比較，△P<0.05

2.22組臨床療效比較用藥2個(gè)月后，治療組的總有效率為90.9%，對(duì)照組總有效率為72.72%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者臨床療效比較　n=44，例

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.32組患者血清TNF-α和IL-6在治療前后的水平變化2組患者血清TNF-α和IL-6的水平在治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組均較治療前明顯下降(P<0.05或<0.01)，治療組較對(duì)照組下降更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表32組治療前后血清TNF-α和IL-6水平比較

組別TNF-α(pg/ml)IL-6(ng/ml)對(duì)照組 治療前8.67±1.424.21±0.72 治療后6.01±0.95*3.03±0.41*治療組 治療前8.73±1.514.29±0.84 治療后3.96±0.67*☆1.89±0.33#△

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05，☆P<0.01

2.42組患者治療前后血清MDA和SOD的水平變化2組患者血清SOD和MDA的水平在治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組SOD的水平均較治療前明顯上升，MDA水平均較治療前下降(P<0.05或<0.01)，治療組較對(duì)照組下降更為明顯(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表4。

表42組患者治療前后血清SOD和MDA水平比較

組別SOD(U/ml)MDA(nmol/ml)對(duì)照組 治療前186.58±28.7914.16±2.56 治療后241.83±32.36*9.45±1.87*治療組 治療前191.36±29.6313.99±1.93 治療后303.58±35.82*#6.89±1.21*#

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3　討論

關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，一般認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于無(wú)菌性炎性疾病，其原因是關(guān)節(jié)的局部出現(xiàn)了異常的炎癥，導(dǎo)致炎癥因子分泌激增，作用于軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)，引起基質(zhì)的降解及破壞而發(fā)病[5-7]。眾多炎性因子中，TNF-α和IL-6均為機(jī)體免疫系統(tǒng)中對(duì)骨代謝有調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)因子，是參與本病發(fā)病的重要的介質(zhì)，是一系列炎性反應(yīng)始發(fā)因子。TNF-α的分泌主要來(lái)自單核吞噬細(xì)胞，對(duì)軟骨膠原的合成具有抑制作用，并刺激PGE2合成，引起和加重軟骨基質(zhì)的破壞，還進(jìn)一步誘導(dǎo)骨母細(xì)胞產(chǎn)生破骨因子，引起破骨細(xì)胞吸收，還可與白細(xì)胞介素等炎性因子共同構(gòu)成炎性介質(zhì)，一起參與關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)及破壞過(guò)程[8]。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞分泌，通過(guò)抑制關(guān)節(jié)軟骨糖蛋白合成，促進(jìn)基質(zhì)微分子的降解引起軟骨基質(zhì)的破壞和損傷[9]，TNF-α能夠激活I(lǐng)L-6因子，促使并誘導(dǎo)IL-6因子生成增多[10]，而IL-6因子作為一種炎癥的介質(zhì)常被認(rèn)為是放大因子，促進(jìn)TNF-α的某些生物學(xué)效應(yīng)。因此，臨床上如何有效降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者TNF-α和IL-6的水平，減輕抑制炎性反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)軟骨的降解破壞逐漸成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的新途徑。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TNF-α和IL-6水平均明顯降低，尤以治療組下降更為明顯，說(shuō)明“益腎活血方”通過(guò)抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎性反應(yīng)，從而達(dá)到治療膝股性關(guān)節(jié)炎的目的。

此外，自由基在疾病炎癥的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程中也起著促進(jìn)作用，在疾病過(guò)程中可以明顯地延長(zhǎng)和加重炎性反應(yīng)的過(guò)程，軟骨細(xì)胞和基質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生的過(guò)多自由基的作用下，一方面會(huì)抑制蛋白多糖的體內(nèi)合成，致使膠原的體內(nèi)分泌由原來(lái)的Ⅱ型轉(zhuǎn)變成了Ⅰ型，同時(shí)進(jìn)一步造成Ⅱ型膠原蛋白遭受氧自由基攻擊出現(xiàn)氧化損傷，體內(nèi)氨基酸的含量和膠原纖維的原有構(gòu)象發(fā)生改變，膠原纖維受到明顯的損傷。MDA、SOD作為配對(duì)指標(biāo)常用于檢測(cè)生物體內(nèi)氧自由基水平的正常與否，MDA含量的高低可以間接地反映機(jī)體細(xì)胞受氧由基受到攻擊的嚴(yán)重程度，而SOD活力的升高和降低高低則間接地反映了機(jī)體對(duì)氧自由基的清除的能力，SOD作為機(jī)體內(nèi)部氧自由基的高效清除劑，能夠有效地抑制機(jī)體的過(guò)氧化反應(yīng)，并參與機(jī)體內(nèi)部對(duì)抗各種感染的免疫機(jī)制，減輕或抑制各種因素誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，因而其活性的高低對(duì)炎癥的轉(zhuǎn)歸也有著較為重要的影響。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后與治療前比較，SOD活力增高，MDA含量明顯下降，說(shuō)明氧自由基在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中有較為重要的影響，“益腎活血方”在清除MDA、增加SOD活性方面優(yōu)于對(duì)照組。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)膝骨性關(guān)節(jié)炎的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)的“痹病”范疇。其發(fā)病機(jī)制多為平素調(diào)養(yǎng)失宜，或年老肝腎虧虛，感受風(fēng)寒濕邪，痹阻脈絡(luò)，血脈瘀滯，釀生痰濁，痰瘀互結(jié)而成。其病位在膝關(guān)節(jié)，病理特點(diǎn)屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為瘀血痰濁凝結(jié)，痹阻于經(jīng)脈，脈絡(luò)不通；風(fēng)寒濕邪為常見(jiàn)誘發(fā)因素。筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛和痰瘀內(nèi)阻是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，在膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變發(fā)展過(guò)程中，肝腎虧虛與瘀血痰濁相互交織，往往造成病程遷延，疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。治療應(yīng)采用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛寒濕、通血脈、消痰濁諸法，扶正與祛邪兼顧[11,12]。故選用熟地黃滋陰益精?，櫵鑹压牵胖?、川斷、牛膝、五加皮補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨；乳香、沒(méi)藥、紅花活血祛瘀，消腫止痛，全蝎性善走竄，通絡(luò)止痛力佳；清半夏、白芥子消痰散結(jié)；獨(dú)活、威靈仙、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，散寒止痛；生黃芪補(bǔ)氣以助痰瘀和寒濕邪氣的運(yùn)除，諸藥合用，恰合病機(jī)，故能獲效較佳[13,14]。

本研究結(jié)果證實(shí)，運(yùn)用益腎健骨，活血消痰方藥對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)治6周后，益腎活血方治療組的總有效率達(dá)90.9%，明顯優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖對(duì)照組(72.72%)，且患者血清TNF-α、IL-6和MDA水平的下降幅度以及SOD的升高幅度也明顯高于對(duì)照組，表明益腎健骨，活血消痰方藥對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的的治療效果，同時(shí)也證明了益腎健骨，活血消痰法不失為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，“益腎活血方”值得在骨科臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用，但是其深層次的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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075100河北省宣化縣人民醫(yī)院(郭建文、王茹春);石家莊醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校(郭建利、路帥);河北醫(yī)科大學(xué)(王亞芬)

R 684.3

A

1002-7386(2016)16-2478-04

2016-04-08)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.023