張卉　付長(zhǎng)叢

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氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者血清炎性因子及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的影響

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目的觀察氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者血清炎癥因子及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的影響。方法將76例急性心肌梗死合并心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組38例采用阿司匹林、硝酸甘油、利尿劑等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，治療組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療。2組均治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后的血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)心率、腦鈉肽(BNP)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。結(jié)果2組治療后TNF-α、CRP、IL-6、sVCAM-1、心率、BNP、6MWT、LVEF較治療前均有改善(P<0.05)，LVDd治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且治療組治療后改善TNF-α、CRP、IL-6、sVCAM-1、心率、BNP、6MWT、LVEF優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論氯吡格雷能明顯改善急性心肌梗死合并心力衰竭患者心肌的炎性反應(yīng)，并能改善心率、BNP、6MWT、LVEF。

氯吡格雷；急性心肌梗死；心力衰竭；炎癥因子；腦鈉肽；超聲心動(dòng)圖

急性心肌梗死合并心力衰竭是心血管疾病中最危重的急性事件，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高及預(yù)后差等特點(diǎn)。由于炎性細(xì)胞的聚集貫穿了疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程，炎癥參與了斑塊的啟動(dòng)、進(jìn)展以及破潰的全過(guò)程，因此炎性反應(yīng)一直是急性心肌梗死合并心力衰竭發(fā)生機(jī)制中研究的熱點(diǎn)。有報(bào)道稱血流的中斷和再灌注使外周白細(xì)胞心肌內(nèi)浸潤(rùn)，從而啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)而釋放炎性介質(zhì)，進(jìn)一步加重心肌的損傷[1]。心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)是左心室泵功能衰竭,而左心室泵功能衰竭常伴有左心室心肌結(jié)構(gòu)及幾何形狀的改變,即左心室心肌重構(gòu)，而LVEF、LVEDD的動(dòng)態(tài)改變即可直觀了解心肌結(jié)構(gòu)的變化。腦鈉素(BNP) 產(chǎn)生和分泌與心室壁的張力和壓力增加密切相關(guān)，其主要在心室肌中合成，研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭的嚴(yán)重程度與血中BNP 濃度呈正相關(guān)，因而BNP監(jiān)測(cè)對(duì)心力衰竭診斷、治療和預(yù)后具有重要意義[2]。因此，對(duì)我院2013年1月至2015年12月收治的38例急性心肌梗死合并心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療，并與常規(guī)治療38例對(duì)照觀察，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院收治的急性心肌梗死合并心力衰竭患者76例作為本研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組。治療組38例，男24例，女14例；年齡38～74歲，平均(65.4±4.7)歲；其中合并高血壓14例，糖尿病9例；行冠狀動(dòng)脈介入18例，靜脈溶栓12例，其他5例；急性心肌梗死部位前壁21例，下壁9例，其他8例。對(duì)照組38例，男23例，女15例；年齡37～76歲，平均(64.3±5.3)歲；其中合并高血壓12例，糖尿病13例；行冠狀動(dòng)脈介入17例，靜脈溶栓13例，其他5例；急性心肌梗死部位下壁11例，前壁19例，其他8例。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者明確診斷為急性心肌梗死，并伴有不同程度的心力衰竭(Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí))[3]；②無(wú)氯吡格雷過(guò)敏史者；③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、哺乳期女性；②嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；③急慢性炎癥性疾??；④擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌?。虎輴盒阅[瘤及自身免疫性疾病的患者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組:給予常規(guī)治療：規(guī)律血液透析，降壓(包括ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑，入組后不再加量)，糾正貧血。

1.3.2治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司生產(chǎn)提供，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090)治療，第1天嚼服300 mg，第2天開始每天口服75 mg，持續(xù)服用。

1.3.3療程:2組均治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)2組治療前后清晨空腹抽取肘靜脈血6 ml，以3 000 r/min的速度離心10 min，留取上清液并將其置于-80℃的環(huán)境下保存，留待檢測(cè)。檢測(cè)2組治療前后的血清炎性因子，包括血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)以及血管細(xì)胞粘附分子-1(sVCAM-1)水平。TNF-α水平采用放射免疫法檢查，CRP、IL-6和sVCAM-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，所有試劑盒均由深圳晶美公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒上的糙所規(guī)范進(jìn)行檢查。并觀察治療前后心率、腦鈉肽(BNP)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]變化。

2　結(jié)果

2.12組治療前后TNF-α、CRP比較2組治療前TNF-α、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后TNF-α、CRP水平均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)治療組 治療前647.46±80.2113.25±2.31 治療后174.11±73.08*#5.77±1.87*#對(duì)照組 治療前644.37±81.2213.36±2.24 治療后250.59±82.01*6.99±1.91*

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.22組治療前后IL-6、sVCAM-1比較2組治療前IL-6、sVCAM-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后IL-6、sVCAM-1水平均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別IL-6sVCAM-1治療組 治療前15.93±5.76686.36±90.47 治療后7.58±5.73*#437.44±85.63*#對(duì)照組 治療前15.77±5.81684.65±95.04 治療后9.29±6.90*486.12±83.31*

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組治療前后心率、BNP、6MWT比較治療組治療后心率下降顯著(P<0.05)。對(duì)照組治療前后心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后BNP水平較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后 6MWT較本組治療前提高(P<0.05)。對(duì)照組治療前后6MWT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后心率(次/min)86±1472±10.2*#85±15.182±13BNP(pg/ml)15500±7109990±478#16230±71902431±987 6MWT(m)349±90367±103*#339±99350±102

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.42組治療前后LVEF、LVDd比較治療組治療后LVEF較本組治療前提高，且較對(duì)照組治療后改善顯著(P<0.05)。對(duì)照組治療前后LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后LVDd組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

組治療后41±679±11 項(xiàng)目治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后LVEF(%)36±747±9*#37±541±6LVDd(mm)79±1274±11 78±1679±11

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3　討論

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的危重疾病，而心力衰竭作為冠心病發(fā)展的終末階段，同時(shí)也是急性心肌梗死后常見(jiàn)而又危險(xiǎn)的并發(fā)癥[3]。急性心肌梗死合并心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制為心室重構(gòu)，有研究表明炎癥反應(yīng)在急性心肌梗死后的心室重構(gòu)中發(fā)揮著重要的作用[4]。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ篮髩乃赖男募〖?xì)胞將細(xì)胞的內(nèi)容物釋放出來(lái)，誘發(fā)了局部的炎性反應(yīng)以及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，并分泌大量的炎性因子，而且炎性介質(zhì)還可能通過(guò)心肌細(xì)胞的壞死或者凋亡致使心肌出現(xiàn)纖維化，繼而參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[5,6]。因此，尋找一種有效的治療措施對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者的炎癥性反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，可以減緩患者的心室重構(gòu)，進(jìn)而緩解患者的病情。

氯吡格雷是二磷酸腺苷受體阻滯劑，研究表明它通過(guò)與血小板膜表面的二磷酸腺苷受體結(jié)合而使纖維蛋白原不能與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，達(dá)到抗凝的作用，因此逐漸在急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭患者中應(yīng)用[7-9]。但是氯吡格雷是否同時(shí)具有抑制炎癥性反應(yīng)，緩解患者炎性因子的釋放的作用，目前相關(guān)的研究相對(duì)較少[10]。本研究擬在阿司匹林、利尿劑等藥物常規(guī)治療急性心肌梗死合并心力衰竭患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療，旨在探討其對(duì)患者血清炎性因子水平的影響。

TNF-α主要是由活化的單核或者巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的炎癥因子，其能促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎性因子而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11，12]。CRP是組織受到損傷等炎癥性刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死時(shí)患者的CRP水平顯著升高，是表明急性心肌梗死發(fā)生的重要敏感性指標(biāo)[13]。IL-6是由活化的巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，它具有導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖以及誘導(dǎo)其他的炎性蛋白釋放的功能，研究證實(shí)它與TNF-α相互誘導(dǎo)而共同發(fā)揮炎性作用[14]。sVCAM-1通過(guò)介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞黏附而在炎性反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生作用[15]。BNP是室壁張力升高時(shí)由心室肌細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，其血清學(xué)水平反應(yīng)了心室舒張末期壓力的變化[16]。近年來(lái)，有關(guān)BNP水平與慢性腎功能不全并發(fā)心力衰竭患者的心力衰竭相關(guān)性多有報(bào)道[17]。6MWT反映了運(yùn)動(dòng)耐量情況。LVDd反映左心室結(jié)構(gòu)變化。

本研究觀察氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者炎性反應(yīng)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，治療后TNF-α、CRP、IL-6以及sVCAM-1水平均較治療前明顯改善，提示兩種不同的治療方式均能有效的改善患者病情，抑制炎性反應(yīng)，并且治療組治療后血清炎性因子水平改善的幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示氯吡格雷可能具有明顯抑制血清炎性因子水平，抑制炎性反應(yīng)發(fā)生的作用，加上其具有強(qiáng)大的抗血小板聚集作用。治療組治療后心率下降顯著(P<0.05)。對(duì)照組治療前后心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后BNP水平較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后LVEF較本組治療前提高，且較對(duì)照組治療后改善顯著(P<0.05)。對(duì)照組治療前后LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后 6MWT較本組治療前提高(P<0.05)。對(duì)照組治療前后6MWT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后LVDd組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，氯吡格雷可作為臨床治療急性心肌梗死合并心力衰竭患者的首選藥物。

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050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部(張卉)，功能科超聲室(付長(zhǎng)叢)

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R 542.22

A

1002-7386(2016)16-2447-03

2016-03-21)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.013