王智霞　喬玉春

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血清VEGF、CysC和Hcy聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值

王智霞喬玉春

目的觀察糖尿病腎病患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、胱抑素(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)水平及阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦的干預(yù)效果。方法選取2013年1月至2015年1月收治的87例2型糖尿病患者，根據(jù)臨床分期分為糖尿病無(wú)腎病組32例、糖尿病微量蛋白尿組25例和糖尿病大量蛋白尿組30例，另選取同期于我院進(jìn)行健康體檢的正常人35例為對(duì)照組。糖尿病微量蛋白尿組和糖尿病大量蛋白尿組均接受阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清VEGF水平。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐、尿素、CysC、Hcy水平。 結(jié)果與對(duì)照組比較，糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組和糖尿病大量蛋白尿組血清VEGF、CysC、Hcy水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 糖尿病患者血清VEGF與CysC、Hcy呈正相關(guān)(P<0.05)，且均與空腹血糖、HbA1c、肌酐、尿素呈正相關(guān)(P<0.05)。阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療能減少蛋白尿，并降低VEGF、CysC、Hcy水平(P<0.05)。 結(jié)論糖尿病腎病患者高表達(dá)VEGF、CysC、Hcy，三者聯(lián)合檢測(cè)可以提高糖尿病腎病診斷靈敏度。阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦可能通過(guò)抑制新生血管形成發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

糖尿病腎病；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；胱抑素；同型半胱氨酸；聯(lián)合檢測(cè)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是最嚴(yán)重的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，其引發(fā)的終末期腎功能衰竭是糖尿病患者致死或致殘的首要原因，嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量[1]。由于糖尿病早期即可出現(xiàn)隱匿性腎損害，且患者無(wú)明顯癥狀體征，通過(guò)檢測(cè)尿蛋白、肌酐、尿素等常規(guī)指標(biāo)難以做出明確的臨床診斷，一旦未得到及時(shí)診斷、治療就會(huì)造成不可逆的腎損傷。因此，及早明確診斷并在糖尿病腎損傷早期即給予積極干預(yù)有望阻止疾病進(jìn)展、惡化，并改善患者預(yù)后。目前，DM等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的具體機(jī)制尚不明確。越來(lái)越多的研究表明多種細(xì)胞因子參與了DM發(fā)病，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是一種重要的促血管生成因子，與DM密切相關(guān)[2]。而胱抑素(CysC)是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能及早期腎損傷的靈敏標(biāo)志物，同型半胱氨酸(Hcy)與糖尿病微血管病變嚴(yán)重程度有關(guān)[2，3]。本研究檢測(cè)了87例DN患者和35例正常人血清VEGF、CysC、Hcy表達(dá)水平，并觀察阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦的干預(yù)效果，旨在為疾病的早期診斷及治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月于我院內(nèi)分泌科就診及住院的Ⅱ型糖尿病患者87例，符合WHO制定的Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)分為3組：糖尿病無(wú)腎病組，尿微量白蛋白(mAlb)<30 mg/24 h，男20例，女12例；年齡33～74歲，平均(46.2±4.8)歲；糖尿病微量蛋白尿組，mAlb 在30～300 mg/24 h，男15例，女10例；年齡29～73歲，平均(45.5±4.4)歲；糖尿病大量蛋白尿組，mAlb≥300 mg/24 h，男18例，女12例；年齡31～72歲，平均(44.1±4.6)歲。所有患者排除泌尿系感染、原發(fā)性腎病、惡性腫瘤、肝病、心腦血管病或近期服用過(guò)可能造成腎毒性藥物的患者。3組年齡、性別比、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另隨機(jī)選取同期于我院進(jìn)行健康體檢的正常人35例為對(duì)照組(排除肝、腎、心血管、血液及內(nèi)分泌代謝疾病)，男16例，女19例；年齡33～73歲，平均(44.6±4.3)歲，心電圖、胸片及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查均在正常范圍。見(jiàn)表1。

表1　3組一般資料比較　±s

1.2檢測(cè)方法抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清，-80℃保存?zhèn)溆?。采用循環(huán)酶法測(cè)定Hcy水平，免疫透射比濁法測(cè)定CysC水平。采用ELISA法測(cè)定VEGF水平。采用離子交換高效液相色譜法測(cè)定HbA1c。

1.3儀器與試劑肌酐、尿素、Hcy、CysC采用日本日立公司7080全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。VEGF采用美國(guó)Bio-Rad680酶標(biāo)分析儀檢測(cè)。HbA1c采用美國(guó)伯樂(lè)D-10糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)，試劑由廠家配套提供。ELISA試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司。

2　結(jié)果

2.14組生化檢測(cè)結(jié)果比較與對(duì)照組比較，糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組組間兩兩比較，HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組生化檢測(cè)結(jié)果比較　±s

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與糖尿病無(wú)腎病組比較,#P<0.05;與糖尿病微量蛋白尿組比較,△P<0.05

2.23組VEGF、CysC、Hcy水平比較與對(duì)照組比較，糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組VEGF、CysC、Hcy逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組組間兩兩比較，VEGF、CysC、Hcy差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別VEGF(pg/ml)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)對(duì)照組(n=35)17.35±2.650.72±0.118.83±1.42糖尿病無(wú)腎病組(n=32)89.24±16.34*0.89±0.14*10.06±1.61*糖尿病微量蛋白尿組(n=25)164.32±25.46*#1.26±0.20*#14.21±2.24*#糖尿病大量蛋白尿組(n=30)271.87±42.25*#△2.15±0.34*#△26.36±4.12*#△

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與糖尿病無(wú)腎病組比較,#P<0.05;與糖尿病微量蛋白尿組比較,△P<0.05

2.33組VEGF、CysC、Hcy陽(yáng)性檢出率比較與對(duì)照組比較，糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組VEGF、CysC、Hcy單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組組間兩兩比較，VEGF、CysC、Hcy單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率比較，VEGF、CysC、Hcy聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性檢出率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　3組VEGF、CysC、Hcy檢測(cè)陽(yáng)性檢出率比較　例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與糖尿病無(wú)腎病組比較,#P<0.05;與糖尿病微量蛋白尿組比較,△P<0.05

2.4相關(guān)性分析糖尿病患者血清VEGF與CysC、Hcy呈正相關(guān)(分別為r=0.612、0.589，P<0.05)，且VEGF、CysC、Hcy均與HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素呈正相關(guān)(分別為r=0.634、0.678、0.721、0.710，P<0.05；r=0.598、0.704、0.612、0.674，P<0.05；r=0.632、0.603、0.684、0.711，P<0.05)。

2.5藥物干預(yù)前后生化指標(biāo)比較與治療前比較，阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦干預(yù)后患者肌酐、尿素水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6藥物干預(yù)前后血清VEGF、CysC、Hcy水平比較與治療前比較，阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦干預(yù)后患者血清VEGF、CysC與Hcy水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5　2組治療前后生化指標(biāo)比較　±s

注：與治療前比較,*P<0.05

組別VEGF(pg/ml)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)糖尿病微量蛋白尿組(n=25) 治療前164.32±25.461.26±0.2014.21±2.24 治療后105.16±14.52*0.94±0.11*11.24±1.53*糖尿病大量蛋白尿組(n=30) 治療前271.87±42.252.15±0.3426.36±4.12 治療后138.33±20.12*1.03±0.16*13.28±2.13*

注：與治療前比較,*P<0.05

3　討論

DN是高血糖、代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常等多種因素共同導(dǎo)致的糖尿病慢性并發(fā)癥。腎小球玻璃樣變、毛細(xì)血管內(nèi)皮受損、基底膜增厚及微血管閉塞均造成腎小球通透性改變，這是DN發(fā)生的主要病理機(jī)制，以上病理變化使腎小球?yàn)V過(guò)尿蛋白增多，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭及尿毒癥。血清肌酐、尿素是反映腎小球受損嚴(yán)重程度及臨床檢測(cè)腎功能的常規(guī)指標(biāo)，具有檢測(cè)便捷的優(yōu)點(diǎn)，但二者易受影響代謝的其它疾病、藥物以及飲食習(xí)慣等因素影響。另外，由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，在DN早期或腎損傷較輕時(shí)血清肌酐、尿素仍維持在正常水平。而在病變嚴(yán)重或腎小球?yàn)V過(guò)率降低>50%時(shí)，血清肌酐、尿素水平才會(huì)異常升高。因此，血清肌酐、尿素檢測(cè)靈敏性差，檢測(cè)結(jié)果不能準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟功能。

VEGF是特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成促進(jìn)因子，能夠與VEGFR結(jié)合，發(fā)揮促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及增強(qiáng)血管通透性的作用，這些均造成蛋白尿生成增加，腎功能進(jìn)行性惡化。正常情況下，腎組織足細(xì)胞、系膜細(xì)胞均表達(dá)VEGF、VEGFR。2型糖尿病時(shí)，高血糖及其導(dǎo)致的糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的蓄積通過(guò)激活PKC、ERK等多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路造成組織缺氧、細(xì)胞功能紊亂及VEGF表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生及腎小球硬化。國(guó)內(nèi)外研究顯示，DN患者血清VEGF水平較不伴有腎病的單純糖尿病患者升高，且隨著24 h尿微量白蛋白水平增加VEGF水平亦逐漸升高[4]。CysC是由122個(gè)氨基酸殘基組成的小分子量、非糖化蛋白質(zhì)，其表達(dá)水平恒定，不受患者年齡、性別、疾病等病生理因素影響，是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能及腎損傷程度的一個(gè)高靈敏度和特異性檢測(cè)指標(biāo)[5]。Hcy是腎臟蛋氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，通過(guò)自我氧化作用造成血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能受損，還能夠活化血小板和凝血因子，導(dǎo)致血栓形成[6]。Zurbig等[2,3]研究顯示，隨著血管病變加重，VEGF、CysC、Hcy水平逐漸升高，是反映腎損傷嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，糖尿病無(wú)腎病組、糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組血清VEGF、CysC、Hcy陽(yáng)性檢出率及表達(dá)水平均逐漸升高，與疾病進(jìn)展密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。相關(guān)分析顯示，VEGF與CysC、Hcy呈顯著正相關(guān)，且均與HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素呈正相關(guān)(P<0.05)，提示VEGF、CysC、Hcy相互影響、相互促進(jìn)，共同參與DN病變進(jìn)展。

研究表明內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)等血管活性物質(zhì)在DN發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。阿魏酸哌嗪是新合成的一種ET受體拮抗劑，能夠發(fā)揮阻斷ET引起的血管平滑肌收縮、促進(jìn)NO產(chǎn)生、抑制炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)等多種功效。厄貝沙坦是一種強(qiáng)效Ang Ⅱ受體拮抗劑，能夠改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)及腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性，從而減少蛋白尿產(chǎn)生，保護(hù)腎功能[7]。本研究結(jié)果顯示，阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦干預(yù)后，糖尿病微量蛋白尿組及糖尿病大量蛋白尿組血清肌酐、尿素、VEGF、CysC、Hcy水平均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療DN能夠明顯降低蛋白尿產(chǎn)生、延緩疾病進(jìn)展及保護(hù)腎功能，其機(jī)制可能與拮抗Ang Ⅱ作用有關(guān)。

總之，糖尿病腎病患者血清VEGF、CysC、Hcy陽(yáng)性檢出率及表達(dá)水平均顯著升高，且三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于單一指標(biāo)。纈沙坦聯(lián)合阿魏酸鈉治療可顯著降低患者血清VEGF、CysC、Hcy水平，提示阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦可能通過(guò)抑制糖尿病腎臟新生血管形成發(fā)揮腎臟保護(hù)效應(yīng)。

1Zachary TB.Diabetes: East meets West．The Joint American Association of Clinical Endocrinologists-Chinese Society of Endocrinology (AACE-CSE) Symposium.J Diabetes,2012,4: 221-226．

2Zurbig P,Jerums G,Hovind P,et al.Urinary proteomics for early diagnosis in diabetic nephropathy.Diabetes,2012,61:3304.

3Petrofsky J,Berk L,Al-Nakhli H.The influence of autonomic dysfunction associated with aging and type 2 diabetes on daily lifeactivities.Exp Diabetes Res,2012,20:6571-6778.

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5Kim SS, Song SH, Kim IJ, et al. Urinary cystatin C and tubular proteinuria predict progression of diabetic nephropathy.Diabetes Care,2013,36:656-661.

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7楊岳，馮勝剛，白亞君，等． 阿魏酸哌嗪聯(lián)合厄貝沙坦治療DKD的療效觀察．川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27:457-459．

The diagnostic value of combination detection of serum levels of VEGF,CysC and Hcy in patients with diabetic nephropathy

WANGZhixia,QIAOYuchun.

DepartmentofClinicalLaboratory,TheFourthHospitalofZhangjiakouCity,Hebei,Zhangjiakou075000,China

ObjectiveTo observe the expressions of serum vascular endothelial growth factor (VEGF), cystatin (CysC), homocysteine (Hcy) in patients with diabetic nephropathy (DN), and to investigate the intervention effects of piperazine ferulate combined with irbesartan on DN.MethodsA total of 87 patients with type 2 diabetes mellitus who were admitted and treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into normal albuminuria group (n=32), microalbuminuria group (n=25) and macroalbuminuria group (n=30) according to clinical staging,moreover, the other 35 healthy subjects were served as control group. The patients in microalbuminuria group and macroalbuminuria group were treated by piperazine ferulate combined with irbesartan. The serum levels of VEGF were detected by ELISA. The levels of fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c),creatinine, urea,CysC and Hcy were detected by automatic biochemistry analyzer.ResultsAs compared with those in control group, the serum levels of VEGF,CysC,Hcy were gradually increased in normal buminuria group, microalbuminuria group and macroalbuminuria group (P<0.05). The serum levels of VEGF were positively correlated to those of CysC,Hcy in patients with diabetes mellitus (P<0.05),moreover,which were positively correlated to those of fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c),creatinine,urea (P<0.05). The piperazine ferulate combined with irbesartan could significantly reduce proteinuria and could decrease the serum levels of VEGF, CysC and Hcy (P<0.05).ConclusionThe high-expression of VEGF,CysC,Hcy exists in patients with DN,and combination detection of VEGF,CysC and Hcy can enhance the diagnostic sensitivity for DN .Moreover the piperazine ferulate combined with irbesartan has protective effects on renal function by inhibiting neovascularization.

diabetic nephropathy; vascular endothelial growth factor; cystatin;homocysteine; combination detection

075000河北省張家口市第四醫(yī)院檢驗(yàn)科

R 587.24

A

1002-7386(2016)16-2436-04

2016-03-22)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.010