劉春義　董彥清　王麗亞　李海霞　陳盼　趙丹

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經(jīng)腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)在治療嬰幼兒重癥闌尾炎中的療效比較

劉春義董彥清王麗亞李海霞陳盼趙丹

目的嬰幼兒急性重癥闌尾炎是兒科常見的急腹癥，如不及時手術(shù)治療患兒可能因中毒性休克而死亡。本文章目的是比較腹腔鏡和開腹行闌尾切除術(shù)的臨床效果。方法對2010至2015年確診為重癥闌尾炎并進(jìn)行了腹腔鏡或開腹闌尾切除術(shù)的218例患兒資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)比開腹手術(shù)沒有明顯降低術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、腹腔膿腫、再次手術(shù)和再次入院)的幾率(P>0.05)，且沒有明顯地延長手術(shù)時間(P>0.05)，但是明顯地縮短住院時間和恢復(fù)飲食時間(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)，應(yīng)作為臨床首選治療方法。

腹腔鏡;開腹闌尾切除術(shù);重度闌尾炎;術(shù)后并發(fā)癥

嬰幼兒急性闌尾炎是兒科最常見的需要手術(shù)治療的急腹癥[1]。據(jù)統(tǒng)計在美國，每年在兒外科進(jìn)行的闌尾切除術(shù)有70 000臺[2]。盡管嬰幼兒急性闌尾炎的發(fā)病率比較高，但是由于患兒癥狀不典型或者癥狀與其它急腹癥相似導(dǎo)致初次就診時就能夠明確診斷的難度很大[3-5]。急性闌尾炎患兒常表現(xiàn)為：厭食、惡心和嘔吐、轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹壓痛、腹肌緊張和叩痛等癥狀。年齡越小的患兒臨床表現(xiàn)越不典型，但是病程發(fā)展又較成人快，所以在臨床上因為診斷不明確導(dǎo)致闌尾穿孔的病例時有發(fā)生[6]。嬰幼兒重癥闌尾炎是指闌尾發(fā)生化膿、壞疽或穿孔，患兒常出現(xiàn)腹膜炎、腸粘連或腸梗阻的癥狀，是立即需要手術(shù)治療的急腹癥，及時的診斷重癥闌尾炎不僅能夠減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并且能夠減少死亡率。超聲波檢測(uitrasound,US)和計算機斷層掃描(computed tomography,CT)在臨床上常被用來作為輔助診斷的方法。螺旋CT(helical CT)能夠在1 s內(nèi)清晰地捕獲闌尾和腹腔圖像，在診斷不明確時會被用來作為輔助診斷的手段[7]。但是患兒過早接受電離輻射會增加以后腫瘤的發(fā)生率。15歲以下青少年在接受電離輻射后發(fā)生腫瘤的概率為0.07%～0.1%[8]。年齡越小的患兒得腫瘤的概率越高[9]。最近的研究發(fā)現(xiàn)如果兒童接受兩次以上的電離輻射后得白血病和腦部腫瘤的概率是沒有接受過電離輻射的兒童的三倍[10]。鑒于此，對于診斷不明而情況危重的患兒，臨床上常采取腹部探查手術(shù)。傳統(tǒng)的腹部探查術(shù)需要開腹，對患兒的傷害比較大。在1992年腹腔鏡首次應(yīng)用在嬰幼兒闌尾炎切除術(shù)上，因為對患兒的創(chuàng)傷小、患兒恢復(fù)快而得到廣泛應(yīng)用[11]。自此關(guān)于使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)和傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的利弊的爭論就沒有停止過[12]。本文章將從2010至2015年在河北省兒童醫(yī)院兒外科確診為嬰幼兒重癥闌尾炎、進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)或傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的患兒的資料進(jìn)行了回顧性研究，一共有218例，其中采取腹腔鏡手術(shù)的有128例，傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)有90例，參考指標(biāo)有住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔膿腫、傷口感染、再手術(shù)和再次入院)發(fā)生情況、恢復(fù)飲食時間，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從2010至2015年在河北省兒童醫(yī)院兒外科確診為嬰幼兒重癥闌尾炎、進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)或傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的患兒共有218例，其中128例采取了用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)(腹腔鏡闌尾切除術(shù)組)，90例采取了傳統(tǒng)的開腹行闌尾切除術(shù)(開腹闌尾切除術(shù)組)。

1.2治療方法用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)的具體操作步驟參照Hasson方法[12]。在手術(shù)中均采用甲硝唑充分沖洗腹腔，并放置腹腔引流。術(shù)后給予抗生素治療，通氣后逐漸恢復(fù)飲食。

2　結(jié)果

2.12組患兒的一般臨床狀況的比較從2010至2015年在河北省兒童醫(yī)院兒外科確診為嬰幼兒重癥闌尾炎、進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)或傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的患兒共有218例，其中128例采取了用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)，90例采取了傳統(tǒng)的開腹行闌尾切除術(shù)。采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒的平均年齡(4.6±1.9)歲、男性比例53.1%、平均體溫(37.6±0.7)℃、C-反應(yīng)蛋白濃度(23±11)mmol/L、白細(xì)胞計數(shù)(15.4±0.7)×109/L；采取開腹闌尾炎切除術(shù)患兒的平均年齡(4.5±1.7)歲、男性比例52.2%、平均體溫(37.5±0.6)℃、C-反應(yīng)蛋白濃度(22±13)mmol/L、白細(xì)胞計數(shù)(14.7±0.9)×109/L。2組患兒臨床情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患兒的一般臨床狀況的比較　±s

2.22組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患兒的傷口感染、腹腔膿腫、再手術(shù)和再住院的概率分別是：1.6%、4.7%、2.3%、4.7%；采取開腹闌尾炎切除術(shù)患兒的相應(yīng)并發(fā)癥的概率分別是：2.2%、3.3%、2.2%、4.4%。2組之間沒有明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　2組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例(%)

2.32組患兒平均住院時間、手術(shù)時間和恢復(fù)飲食時間的比較采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患兒的平均住院時間、手術(shù)時間和恢復(fù)飲食時間分別是：(3.2±0.5)d、(98.1±12.5)m、(2.5±0.8)d；采取開腹闌尾炎切除術(shù)患兒的相應(yīng)數(shù)據(jù)分別是：(6.4±1.7)d、(79.4±10.1)m、(4.6±1.5)d。采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患兒的平均住院時間和恢復(fù)飲食時間明顯比采取開腹闌尾炎切除術(shù)患兒需要的時間縮短(P<0.05)，手術(shù)時間并沒有明顯延長(P>0.05)。見表3。

表3　2組患兒平均住院時間、手術(shù)時間和恢復(fù)飲食時間的比較　±s

3　討論

這是一篇針對嬰幼兒重癥闌尾炎、比較采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹行闌尾切除術(shù)的療效和術(shù)后并發(fā)癥的回顧性研究。我們收錄了從2010至2015年在河北省兒童醫(yī)院兒外科確診為嬰幼兒重癥闌尾炎患兒218例，其中128例采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)，90例采取傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)。臨床數(shù)據(jù)顯示這些患兒的平均年齡、平均體溫、性別比例、C-反應(yīng)蛋白濃度和白細(xì)胞計數(shù)均沒有明顯差異。收集這2組患兒的術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、腹腔膿腫、再手術(shù)和再住院)、手術(shù)時間、住院時間和恢復(fù)飲食時間，并兩組進(jìn)行分析比較后發(fā)現(xiàn)：采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)不能明顯地減少術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、腹腔膿腫、再手術(shù)和再住院)的發(fā)生，手術(shù)時間沒有明顯延長，但是能夠明顯地縮短住院時間和恢復(fù)飲食時間。因為我們的數(shù)據(jù)顯示采取腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患兒恢復(fù)正常進(jìn)食快、住院時間短，家庭的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減小，所以我們在臨床上盡量使用腹腔鏡行闌尾切除，需要開腹的病例已經(jīng)越來越少了。對于術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、腹腔膿腫、再手術(shù)和再住院)而言，腹腔鏡的使用對于開腹手術(shù)沒有明顯優(yōu)勢。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們在手術(shù)過程中盡量縮短手術(shù)時間、對腹腔用抗生素清洗徹底、針對被切除闌尾的病理診斷決定術(shù)后需要使用抗生素的時間。

我們的結(jié)果只是采用河北省兒童醫(yī)院兒外科的數(shù)據(jù)，今后的工作是聯(lián)合河北省三甲醫(yī)院的兒外科，做大數(shù)據(jù)的回顧性研究。現(xiàn)在腹腔鏡在兒外科的使用在河北省三甲醫(yī)院兒外科是被普遍接受的操作，但是腹腔鏡操作步驟和細(xì)節(jié)在各個醫(yī)院兒外科并沒有實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，所以做大數(shù)據(jù)回顧性研究在數(shù)據(jù)的可比性上存在一定的難度。今后我們將會在臨床數(shù)據(jù)具有可比性的基礎(chǔ)上進(jìn)行大數(shù)據(jù)的收集和比較，為臨床工作提供數(shù)據(jù)支撐。

已有的國際上的研究表明用使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)比傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。在Aziz等[12]的文章中提出使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)后傷口感染概率是1.5%,而開腹闌尾切除術(shù)的術(shù)后傷口感染率高達(dá)5%。這樣相差懸殊的數(shù)據(jù)有可能和該醫(yī)院的衛(wèi)生條件、兒外科醫(yī)生的操作水平、術(shù)后抗生素的使用效率等有關(guān)。Andersson的2014年的文章中提出使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)可以減少傷口感染機會，但是增加了腹腔膿腫的概率[13]。這有可能和闌尾穿孔、手術(shù)操作時間過長、書中操作不當(dāng)以及腹腔沖洗不充分等因素有關(guān)。我們的數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡的使用和開腹手術(shù)在控制傷口感染和腹腔膿腫的發(fā)生率上沒有明顯不同，這可能是由于我們采取了多種有效的控制感染的方法有關(guān)。

無論是采用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)還是傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)，及時正確的診斷是治療重癥闌尾炎的關(guān)鍵。鑒于CT有可能將來會給患兒帶來不好影響，超聲檢查仍然是首選的輔助診療手段。對于診斷不明確、保守治療6～12 h后效果不明顯或病情加重的患兒應(yīng)果斷采取手術(shù)治療，這是應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，以避免出現(xiàn)陰性闌尾炎而給患兒造成過重?fù)p傷的情況[14]。

總之，我們的回顧性研究數(shù)據(jù)表明采用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)和傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比，在術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時間上沒有明顯區(qū)別，但是能夠明顯地縮短住院時間和恢復(fù)飲食時間，為患兒盡早恢復(fù)提供便利。

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12Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open appendectomy inchildren.Ann Surg,2006,243:17-27.

13Andersson RE. Short-term complications and long-term morbidity of laparoscopicand open appendicectomy in a national cohort. Br J Surg,2014,101:1135-1142.

14Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol,1971,110:886-867.

Comparison of the therapeutic effects between laparoscopic appendectomy and laparotomy appendectomy on severe appendicitis in children

LIUChunyi,DONGYanqing,WANGLiya,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HebeiProvincialChildren’sHospital,Shijiazhuang050031,China

ObjectiveTo observe and compare the therapeutic effects between laparoscopic appendectomy and laparotomy appendectomy on severe appendicitis in children.MethodsThe clinical data about 218 children patients with severe appendicitis who underwent laparoscopic appendectomy or laparotomy appendectomy in Department of Pediatrics of Hebei Children’s Hospital from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThere were no significant differences in the postoperative complications including wound infection, abscess formation, reoperation and readmission between laparoscopic appendectomy and laparotomy appendectomy (P>0.05), moreover, laparoscopic appendectomy did not obviously prolong surgery time,however,which significantly shortened the length of staying in hospital and diet recovery time,as compared with those of traditional appendectomy (P<0.05).ConclusionThe therapeutic effects of laparoscopic appendectomy on evere appendicitis in children are superior to those of laparotomy appendectomy,thus,which should be regarded as first choice in clinical practice.

laparoscopy;laparotomy appendectomy;severe appendicitis；postoperative complications

050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院普外科

R 726.568

A

1002-7386(2016)16-2425-03

2016-02-18)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.007