楊勇文　李從榮

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老年患者尿培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性特點

楊勇文李從榮

目的探究老年患者尿路感染的病原菌分布及耐藥特點,為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。方法采用回顧性分析方法,將2014年6月至2015年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院1245例老年住院患者尿培養(yǎng)標本,接種于血平板和麥康凱培養(yǎng)基,孵育后挑選可疑菌落，采用BD PhoenixTM-100全自動系統(tǒng)進行鑒定及藥敏分析。結(jié)果在6275份中段尿標本中共檢出細菌1276株,檢出率為20.33%。檢出革蘭陰性菌769株,占60.27%,主要為大腸埃希菌(35.97%)、肺炎克雷白菌(7.45%)、銅綠假單胞菌(5.09%)。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、慶大霉素的耐藥率均≥83.2%,大腸埃希菌和肺炎克雷白菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率為100%,但出現(xiàn)了其他對該類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌(包括3株陰溝腸桿菌和1株弗勞地枸櫞酸桿菌)。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，為4.8%。檢出革蘭陽性菌327株,占25.63%,主要以糞腸球菌為主(9.72%);真菌180株,占14.11%,最常見的是白色念珠菌(6.74%)。糞腸球菌對利福平、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率>83.00%;屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、利福平、環(huán)丙沙星、紅霉素的耐藥率>91.00%。結(jié)論加強老年住院患者的尿路感染的病原學(xué)監(jiān)測,對有效治療泌尿系統(tǒng)感染和減少耐藥菌株的產(chǎn)生有重要作用。

老年人; 尿路感染; 病原菌; 耐藥性

尿路感染在老年人群中的發(fā)病率很高,沒有明顯的臨床癥狀,是臨床診斷和治療的難題之一。尤其是在住院過程中,老年患者由于免疫功能低下和常年基礎(chǔ)疾病的侵擾,更容易受到致病菌的威脅[1]。老年患者尿路感染發(fā)生率僅次于呼吸系統(tǒng)感染,嚴重者可出現(xiàn)腎功能不全,預(yù)后不良[2]。本文納入武漢大學(xué)人民醫(yī)院1245例診斷為尿路感染的老年住院患者的臨床資料,通過分析其病原菌分布及耐藥特點,為臨床醫(yī)生的正確診斷以及合理選擇抗生素提供實驗室依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源病原菌分離于2014年6月至2015年6月臨床確診(包括臨床癥狀、體征、尿常規(guī)結(jié)果等)的1245例老年(年齡≥60歲)住院患者的6275份中段尿(或穿刺尿)標本,剔除同一患者的重復(fù)菌株后標本數(shù)為1192份,其中447份標本存在多次送檢的情況。多重感染患者46例。1245例患者中女744例,男501例;年齡60～99歲,平均(75.3±8.9)歲。納入標準:(1)年齡≥60歲,(2)經(jīng)病原學(xué)診斷確診。剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株。

1.2尿路感染的病原學(xué)診斷標準依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準,對孵育后的血平板上菌落進行計數(shù)。革蘭陰性菌≥105CFU/ml,革蘭陽性菌≥104CFU/ml作為尿路感染標準。

1.3方法囑咐患者清洗外陰后將晨尿留取在帶蓋的無菌尿杯中,2 h內(nèi)立即送檢。將標本接種于血平板和麥康凱平板,置于36 ℃孵箱中培養(yǎng)18～24 h,嚴格遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)操作[3]。對孵育后的血平板上的菌落進行計數(shù),取可疑菌落做涂片及革蘭染色鏡檢。初步診斷為致病菌后,采用BD PhoenixTM100全自動系統(tǒng)及其配套板條進行鑒定和藥敏,另外采用K-B法進行補充,藥敏結(jié)果判定按照2012版CLSI標準。分析前、中、后全面質(zhì)控。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923,質(zhì)控菌株購置于衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

1.5統(tǒng)計處理采用WHONET 5.6 軟件對鑒定及藥敏數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1患者感染病原菌分布6275份標本共檢出1276株細菌,革蘭陰性菌769株,占60.27%,革蘭陽性菌327株,占25.63%,真菌感染180株,占14.11%,病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

表1　老年住院患者泌尿系感染病原菌分布及構(gòu)成比(n=1276)

2.2革蘭陰性菌的耐藥率大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、慶大霉素的耐藥率均≥83.2%,大腸埃希菌和肺炎克雷白菌對碳青霉烯類抗生素不耐藥,銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低,為4.8%,見表2。

表2　主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(n,%)

續(xù)表：

抗菌藥物大腸埃希菌(n=459)肺炎克雷白菌(n=95)銅綠假單胞菌(n=65)陰溝腸桿菌(n=30)奇異變形桿菌(n=26)弗地枸櫞酸桿菌(n=22)亞胺培南--15(23.1)1(3.3)--美羅培南--16(24.6)2(6.7)-1(4.5)慶大霉素49(10.7)-20(30.8)---阿米卡星52(11.3)15(15.8)3(4.6)4(13.3)1(3.8)2(9.1)左旋氧氟沙星324(70.6)38(40.0)25(38.5)19(63.3)12(46.2)13(59.1)環(huán)丙沙星349(76.1)33(34.7)20(30.8)18(60.0)--復(fù)方新諾明350(76.2)54(56.8)63(96.9)17(56.7)17(65.4)15(68.2)

2.3革蘭陽性菌的耐藥率糞腸球菌對紅霉素耐藥率最高(95.2%),對利福平、四環(huán)素的耐藥率大于83%,屎腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率最高(98.3%)。見表3。

表3　主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(n,%)

3　討論

老年住院患者免疫功能普遍低下、基礎(chǔ)疾病多、長期服用抗菌藥物、接受大量侵入性操作的檢查和治療、臥床時間長,是院內(nèi)感染的高危人群。尿路感染是常見的臨床感染性疾病之一,常見于住院老年患者[4]。在病人來源中,以老年女性患者居多,占59.8%(744/1245)。除了女性尿道解剖學(xué)原因外,還與尿道周圍的局部刺激,雌激素水平下降造成IgA和酸性物質(zhì)分泌減少,尿道黏膜退行性變有關(guān)[4-5]。

本研究顯示,檢出的感染病原菌以革蘭陰性菌居多,占60.27%,與相關(guān)文獻報道類似[2];革蘭陽性菌以腸球菌屬為主,占18.81%;值得關(guān)注的是,真菌檢出率比同地區(qū)報道的高[6]。可能與老年患者在住院期間接受放射治療、大量使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑以及自身免疫功能低下密切相關(guān)[7]。老年患者泌尿道感染病原菌主要是大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌,均為腸道正常定植菌,其檢出率高可能與尿道外口和腸道接近,腸道菌群定植易位導(dǎo)致的內(nèi)源性感染有關(guān)[8]。這也表明,老年患者尿路感染的致病菌分布規(guī)律正在發(fā)生改變。本研究還沒發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷白菌和大腸埃希菌,但3株陰溝腸桿菌和1株弗勞地枸櫞酸桿菌檢出顯示耐藥,其耐藥機制有待進一步研究。大腸埃希菌對廣譜青霉素(如:氨芐西林)、氨基糖苷類抗生素(如:慶大霉素)的耐藥率均>83.0%;對三代頭孢類抗菌藥物頭孢噻肟的耐藥率為60.3%,可能與菌株產(chǎn)ESBLs或AmpC酶有關(guān)。肺炎克雷白菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率均>82%。肺炎克雷白菌和大腸埃希菌的耐藥情況相似,而其整體耐藥率相對低,推測可能與大腸埃希菌更常見有關(guān)。銅綠假單胞菌占所有檢出菌株的5.09%。其耐藥情況相對緩和,但仍是所有革蘭陰性菌中對碳青霉烯類抗生素耐藥率(美羅培南達23.9%)最高的菌種。一直以來,喹諾酮類抗生素被推薦為治療尿路感染的一線藥物[9],隨著這類藥物在臨床使用的增加,耐藥現(xiàn)象更加嚴重。阿米卡星可穩(wěn)定耐氨基糖苷類藥物的滅活酶,同時聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類可顯示協(xié)同作用[6],銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為4.8%,推測阿米卡星將成為治療多重耐藥銅綠假單胞菌引起的尿路感染的首選藥物[7]。因此,對于腸桿菌科我們應(yīng)選擇快速準確的ESBLs和AmpC檢測手段,慎重選擇三代頭孢菌素作為經(jīng)驗性用藥;對于銅綠假單胞菌發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時調(diào)整用藥方案。

在革蘭陽性球菌中,糞腸球菌對紅霉素耐藥率最高(95.2%),其中檢出6株利奈唑胺耐藥的糞腸球菌,有研究表明與23s rRNA基因V區(qū)基因突變有關(guān)[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。屎腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率最高(98.3%),對青霉素、氨芐西林、利福平、紅霉素的耐藥率>91%。表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高(95.3%),可能與經(jīng)驗性用藥有關(guān)。其對紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為87.4%、48.3%,其中克林霉素的一部分耐藥可能是由于紅霉素誘導(dǎo)所致[11]。因此,對利奈唑胺耐藥的腸球菌,臨床細菌室應(yīng)該采用K-B法進行補充和確證,觸酶陽性的葡萄球菌對于克林霉素耐藥進行耐藥預(yù)測,以減少耐藥株的產(chǎn)生。

綜上所述,老年患者尿路感染細菌耐藥性日益嚴峻,不同種類的病原菌具有不同程度的耐藥性,耐藥情況復(fù)雜。臨床醫(yī)生應(yīng)了解本院的耐藥監(jiān)測結(jié)果，選擇合適的藥物進行經(jīng)驗性治療,依據(jù)臨床微生物室鑒定及藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥,達到準確診斷和治療的目的[12]。當(dāng)然,在治療過程中應(yīng)有效去除尿路感染的危險因素;對于絕經(jīng)女性患者,抗感染治療的同時適量使用己烯雌酚可取得更好的臨床療效。本研究主要分析了老年住院患者尿路感染的病原菌分布及耐藥特點,為尿路感染的診治提供一定依據(jù)。

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Distribution and drug resistance of pathogenic microorganism in elderly patients with urinary tract infection

YANGYong-wen,LICong-rong.

LaboratoryMedicineCenter,People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430000,China

ObjectiveTo explore the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in elderly patients with urinary tract infection, and to provide a theoretical basis for guiding rational use of antimicrobial agents.MethodsA retrospective analysis of 1245 cases of elderly inpatients from June 2014 to June 2015 in People’s Hospital of Wuhan University was conducted. Specimen urine culture was seeded in blood agar and MacConkey medium suspected colonies after incubation selection using BD PhoenixTM-100 automated systems for identification and susceptibility.ResultsThere were 1276 strains of bacteria detected in urine specimen, and the detection rate was 20.33%. There were 769 strains of Gram-negative bacteria, accounting for 60.27%, which were mainly Escherichia coli (35.97%), Klebsiella pneumoniae (7.45%), Pseudomonas aeruginosa (5.09%). Resistance rate of Escherichia coli to ampicillin, piperacillin, gentamicin were all above 83.2%.The sensitive rate of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to carbapenem antibiotics was 100%, but 3 strains of Enterobacter cloacae and 1 strain of Frau Citrobacter appeared antibiotic resistance to carbapenem antibiotics. Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to amikacin was 4.8%. Gram-positive bacteria accounted for 25.63%, and fungis accounted for 14.11%, and the main strain was Enterococcus faecalis (9.72%) and Candida albicans (6.74%). Resistance rate of Enterococcus faecalis to rifampin, erythromycin, tetracycline was above 83.00%. Resistant rate of Feces enterococci to penicillin, ampicillin, rifampin, ciprofloxacin, erythromycin was above 91.00%.ConclusionsClinical microbiology room should strengthen the resistance detection of special groups, which is important for effective treatment of elderly hospitalized patients with urinary system infection and reducing the generation of drug-resistant strains.

aged; urinary tract infection; pathogenic microorganism; drug resistance

國家臨床重點?？?2010305)

430000湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科

李從榮，Email: 1225870670@qq.com

R 378

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.017

2015-10-19)