李維　季黎明　邱瓊　袁銘珊

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主觀整體評(píng)估和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在老年代謝綜合征患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中的運(yùn)用

李維季黎明邱瓊袁銘珊

目的比較新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (mini nutritional assessment,MNAR)和主觀整體評(píng)估 (subjective global assessment,SGA)在老年代謝綜合征患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的作用。方法對(duì)106例60～97歲診斷為代謝綜合征的老年患者進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)生化指標(biāo)檢測(cè),分別采用SGA、MNAR法對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),以血清白蛋白(Alb)作為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)SGA、MNAR的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果根據(jù)MNAR評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)正常的有50例(47.16%),存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有38例(35.85%),患有營(yíng)養(yǎng)不良的有18例 (16.98%);SGA評(píng)估結(jié)果顯示:營(yíng)養(yǎng)正常的有52例(49.06%),存在輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良的有49例(46.23%),存在重度營(yíng)養(yǎng)不良的有5例(4.71%)。MNAR的靈敏度為89.5%,特異度為55.2%;SGA的靈敏度為84.2%,特異度為56.3%。MNAR和SGA 的ROC曲線下面積分別為0.749(P=0.001)和0.711(P=0.004)。結(jié)論使用MNAR和SGA評(píng)估結(jié)果顯示老年代謝綜合征患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高;SGA和MNAR均可作為老年代謝綜合征患者良好可靠的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法,在老年代謝綜合征患者的快速營(yíng)養(yǎng)篩查方面,MNAR略優(yōu)于SGA。

老年人; 代謝綜合征; 新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估; 主觀整體評(píng)估; 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

代謝綜合征是一組由肥胖、糖代謝紊亂(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常[指高三酰甘油(TG)血癥和(或)低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥]以及高血壓等組分聚集的嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群[1]。在我國(guó),高達(dá)30%～40%的老年人患有代謝綜合征。高齡老人是多種慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)人群,如缺少科學(xué)的防病治病行為,會(huì)使得相當(dāng)一部分老年患者生活質(zhì)量大大下降[2]。IDF推薦對(duì)代謝綜合征的病人提倡健康的生活方式為基礎(chǔ)的初級(jí)干預(yù),內(nèi)容包括: 適當(dāng)限制熱量;適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量和改變飲食結(jié)構(gòu)[3]。而營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)療法的第一步[4]。Guigoz等[5]于90 年代初提出了一種根據(jù)老年人特點(diǎn)設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法——微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritional assessment,MNA)。Rubenstein等[6]在MNA基礎(chǔ)上提出了更簡(jiǎn)便的MNAR,即將傳統(tǒng)的MNA分為篩查和評(píng)估兩部分,使得MNAR更加容易實(shí)施[6]。主觀整體評(píng)估(subjective global assessment,SGA)是目前臨床上使用最為廣泛的通用臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具,其信度和效度已經(jīng)得到大量檢驗(yàn)[7]。我們運(yùn)用 MNAR、SGA對(duì)住院老年代謝綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查,并進(jìn)行分析比較,以尋找適用于老年代謝綜合征患者最簡(jiǎn)便而有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6～8月內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科入院就診的老年患者,入選標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥60歲且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013年)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):患有下丘腦性肥胖者,糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血脂血壓紊亂者,繼發(fā)性高血壓、1型糖尿病、家族性血脂紊亂者,疾病危重?zé)o法配合或拒絕完成相關(guān)檢查的病人。根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn),納入患有代謝綜合征的老年患者108例,最終完成2項(xiàng)評(píng)估的患者106例。其中男52例,女54例,年齡60～97歲,平均(74.39±10.09)歲。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo):所有研究對(duì)象入院48 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)用SGA和MNAR。SGA及MNAR均采用國(guó)際通用的調(diào)查表。人體測(cè)量指標(biāo)包括體質(zhì)量、身高、腰圍(WC),并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅蛋白(HB)、血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、HDL-C、TG等。

1.2.2臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法:MNAR將傳統(tǒng)的MNA分為篩查和評(píng)估2部分,是專為老年人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具。其內(nèi)容包括人體學(xué)測(cè)量、整體評(píng)估、飲食評(píng)估及主觀評(píng)估4個(gè)方面,共18個(gè)問(wèn)題。MNAR結(jié)果的判斷:篩查部分篩選總分為14分,若篩查部分≥12分,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),無(wú)需完成進(jìn)一步的評(píng)價(jià)；若篩查部分≤11分，可能營(yíng)養(yǎng)不良,繼續(xù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。MNAR篩查和評(píng)價(jià)兩部分總分為30分。(1)若MNAR≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。(2)若17≤MNAR≤23.5分表示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。(3)若MNAR<17分表示有確定的營(yíng)養(yǎng)不良。

SGA的評(píng)估內(nèi)容包括病史與體格檢查2個(gè)方面。每項(xiàng)指標(biāo)分營(yíng)養(yǎng)良好(SGA-A)、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-B)和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-C)3個(gè)等級(jí)[7]。SGA結(jié)果的判斷:病人若無(wú)體質(zhì)量改變、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良體征、食欲良好、活動(dòng)能力正常、無(wú)胃腸道癥狀,即為SGA-A;若體質(zhì)量下降5%～10%、輕度皮下脂肪和肌肉減少、食欲降低和(或)飲食類型改變,即為SGA-B;若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的體征或體質(zhì)量持續(xù)下降≥10%,飲食減少甚至無(wú)法進(jìn)食、活動(dòng)能力下降或持續(xù)出現(xiàn)胃腸道癥狀,即可評(píng)定為SGA-C[8]。

1.2.3質(zhì)量控制:所有人體測(cè)量指標(biāo)由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行測(cè)量,并記錄在病例報(bào)告表上。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師按照MNAR及SGA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙盲錄入,專人負(fù)責(zé)。采用邏輯檢錯(cuò),異常數(shù)據(jù)檢查原始數(shù)據(jù)。采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,正態(tài)分布定量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;定性指標(biāo)采用頻數(shù)及率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;一致性檢驗(yàn)采用McNemar檢驗(yàn);診斷性評(píng)價(jià)采用ROC曲線分析;均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MNAR和SGA篩查結(jié)果比較MNAR評(píng)估結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)良好的50例患者中,SGA評(píng)分為SGA-A 47例(94%),SGA-B 3例(6%),沒(méi)有SGA-C患者;MNAR評(píng)估結(jié)果為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的38例患者中,SGA評(píng)估結(jié)果為SGA-A 5例(13.16%),SGA-B 33例(86.84%),不存在SGA-C者;MNAR評(píng)估結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)不良的患者中沒(méi)有SGA評(píng)分為SGA-A者, SGA-B 13例(72.22%),SGA-C 5例(27.78%)。MNAR和SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果一致性kappa值為0.651。見(jiàn)圖1。

圖1　評(píng)估結(jié)果的分布情況(n=106)

2.2MNAR和SGA對(duì)老年代謝綜合征的診斷效能評(píng)價(jià)Alb<30 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良,Alb<35 g/L為低蛋白血癥, 35≤Alb≤55 g/L為營(yíng)養(yǎng)正常。以Alb結(jié)果作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)[9],計(jì)算其他評(píng)價(jià)方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、正確診斷指數(shù) (即Youden指數(shù))。MNAR的靈敏度為89.5%,特異度為55.2%,Youden指數(shù)為0.447;SGA的靈敏度為84.2%,特異度為56.3%,Youden指數(shù)為0.405。MNAR和SGA的曲線下面積(AUC)分別為0.749和0.711,均>0.7,說(shuō)明評(píng)估效果有一定的準(zhǔn)確性。由于MNAR的Youden指數(shù)及AUC面積都大于SGA,證明MNAR略優(yōu)于SGA。見(jiàn)圖2。

圖2　SGA和MNAR的ROC曲線分析

3　討論

由于老年患者代謝水平隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降,同時(shí)運(yùn)動(dòng)量減少,一部分老年患者存在長(zhǎng)期能量攝入超標(biāo)的現(xiàn)象,表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪存儲(chǔ)過(guò)多、肌肉存量衰減型肥胖;另有部分老年患者因多種原因合并消化功能障礙,導(dǎo)致體質(zhì)量過(guò)低和(或)少肌癥的發(fā)生[2]。選擇合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有潛在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者,從而進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),通過(guò)科學(xué)和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案降低與之相關(guān)的每一個(gè)危險(xiǎn)因素,從而全面降低心血管和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)MNAR及SGA評(píng)價(jià)的一致性采用配對(duì)McNemar檢驗(yàn)(kappa值為0.651),總體上兩者的吻合率較高。MNAR評(píng)估結(jié)果為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的38例患者中,SGA評(píng)估結(jié)果為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者占 86.84%(33/38);另外13.16%(5/38)評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)正常。所以在實(shí)際應(yīng)用時(shí),如果得到的MNAR結(jié)果為存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn),那么進(jìn)一步行更詳細(xì)的檢查是很有必要的。

SGA和MNAR方法是目前臨床上常用的綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法,其準(zhǔn)確性和敏感性已得到認(rèn)可。Alb被認(rèn)為是可以作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的指標(biāo)[10],本研究使用Alb作為評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9,11],結(jié)果得出:在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況方面,兩者均是老年代謝綜合癥患者良好可靠的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,MNAR和SGA的評(píng)估結(jié)果相近。

在對(duì)老年住院代謝綜合癥患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷的過(guò)程中,也存在有特殊性,如診斷為糖尿病的患者近期體質(zhì)量下降情況較多,有些患者有糖尿病足、皮膚潰瘍,病程長(zhǎng)的患者容易對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和健康狀況的自我評(píng)價(jià)偏低,所以失分較多。同時(shí),高齡老人的認(rèn)知力、語(yǔ)言能力下降及肢體活動(dòng)不便,常伴有不同程度的飲食障礙和吞咽障礙,同時(shí)對(duì)有精神障礙的患者,有較多問(wèn)題只能選擇“不知道”。Calvo等[12]對(duì)106例老年患者隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn):MNAR得分與年齡增長(zhǎng)負(fù)相關(guān)。本次研究的平均年齡(74.39±10.09)歲,在實(shí)際評(píng)估操作過(guò)程中,對(duì)于部分高齡老年人,難以記清楚自己的體質(zhì)量,或者臥床的狀態(tài)也極少稱重,獲取體質(zhì)量及其變化是個(gè)難題,這可能也是使用SGA和MNAR營(yíng)養(yǎng)不良檢出率高的原因,同時(shí)也是MNAR完成率低于SGA的原因。MNAR在臨床應(yīng)用中,也存在有局限性:(1)蔬菜水果、蛋白質(zhì)的攝入上只有定性沒(méi)有定量,水份攝入的定量也比較粗略。(2)不能體現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和肥胖人群的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。這與國(guó)內(nèi)某些研究的觀點(diǎn)相同[13-15]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦MNA為老年患者營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)定的工具[8]。MNA不僅能篩查和評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,還能對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估[16]。與傳統(tǒng)的MNA相比,MNAR節(jié)省了營(yíng)養(yǎng)篩查的時(shí)間,傳統(tǒng)的MNA耗時(shí)10 min,而MNAR在營(yíng)養(yǎng)良好的患者篩查時(shí)間可以縮短至3 min[7]。本次研究表明:在MNAR初篩結(jié)果營(yíng)養(yǎng)正常的49例患者中,SGA評(píng)價(jià)結(jié)果同為營(yíng)養(yǎng)正常者占93.87%(46/49)。通過(guò)篩查剔除營(yíng)養(yǎng)良好的患者,大大減少了評(píng)估對(duì)象,節(jié)省了時(shí)間和醫(yī)療資源。SGA側(cè)重于已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良,而MNAR在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí),更可達(dá)到快速營(yíng)養(yǎng)篩查的目的,起到同時(shí)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不足的作用。

因此,SGA和MNAR均可作為老年代謝綜合征患者良好可靠的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法,且在老年代謝綜合征患者的快速營(yíng)養(yǎng)篩查方面,MNAR優(yōu)于SGA。

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Application of mini nutritional assessment and subject global assessment in elderly patients with metabolic syndrome

LIWei,QIUQiong,YUANMing-shan.DepartmentofNutriology;JILi-ming.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,TongRenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200050,China

ObjectiveTo assess the value of new mini nutritional assessment (MNAR) and subjective global assessment(SGA) in nutritional assessment in elderly patients with metabolic syndrome.Methods106 patients aged 60 to 97 years with metabolic syndrome were selected. The anthropometric measurement and biochemical detection were performed and the nutrition status was evaluated using SGA and MNARrespectively.ResultsMNARshowed that there were 50 patients with eutrophy (47.16%), 38 patients with nutritional risk (35.85%), 18 patients with malnutrition (16.98%). SGA showed that there were 52 patients with eutrophy (49.06%), 49 patients with light-medium malnutrition(46.23%), 5 patients with serious malnutrition(4.71%). The sensitivity of MNARwas 89.5% and the specificity was 55.2%; the sensitivity of SGA was 84.2% and the specificity was 56.3%. The areas under the ROC curve by MNARand SGA was 0.749 (P=0.001) and 0.711 (P=0.004) respectively.ConclusionsThe nutritional assessment using MNARand SGA reveals that the incidence rate of malnutrition in the elderly patients with metabolic syndrome is very high. SGA and MNARcan both be used as a reliable nutritional assessment method. In respect of quick nutrition screening for the elderly patients with metabolic syndrome, MNARis slightly better than SGA.

aged; metabolic syndrome; new mini nutritional assessment; subjective global assessment; nutritional assessment

200050上海市，上海市同仁醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(李維，邱瓊，袁銘珊)；內(nèi)分泌代謝科(季黎明)

季黎明，Email：ji-liming@163.com

R 589

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.011

2015-07-23)