付偉　畢東祥　杜文彬　郝魁元

?

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)后早期配合呼吸機(jī)用于老年重癥顱腦損傷的臨床價(jià)值

付偉畢東祥杜文彬郝魁元

目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合早期呼吸機(jī)治療在老年重癥顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法以110例重癥顱腦損傷需接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療的老年患者作為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組,每組55例,以術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)治療者為對(duì)照組,以術(shù)后早期應(yīng)用呼吸機(jī)治療者為觀察組。分別比較2組患者生存率、神經(jīng)功能改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組間術(shù)后1月生存率及3月生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1月,觀察組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分明顯低于對(duì)照組,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí),觀察組術(shù)后3月時(shí)的GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3月內(nèi),對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%,觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%,2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合早期呼吸機(jī)治療可顯著提高老年重癥顱腦損傷患者的臨床治療效果。

重癥顱腦損傷; 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓; 呼吸機(jī)治療; 早期應(yīng)用; 老年人

重度顱腦損傷屬臨床急危重癥之一,其可因多種病因所導(dǎo)致,不僅可對(duì)患者的腦組織造成嚴(yán)重的損傷,同時(shí)也可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生,在嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量的同時(shí),也可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-4]。雖然目前臨床所應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)可有效地改善患者的臨床治療效果,在一定程度上提高患者的生存率,但其對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善作用卻并不明顯[5-7]。因此，為在有效地提高患者生存率的同時(shí),有效地改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量,我院近年來(lái)在臨床工作中將標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)及早期呼吸機(jī)治療聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象將2013年1月至2015年3月間就診于我院需接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓治療的110例老年重度顱內(nèi)損傷患者作為觀察對(duì)象,所有入選者均符合本研究的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法將觀察對(duì)象隨機(jī)分為2組,每組55例。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)接受呼吸機(jī)治療,觀察組術(shù)后早期接受呼吸機(jī)治療。對(duì)照組男30例,女25例;年齡60～71歲,平均(61.55±8.32)歲;致傷原因:交通肇事傷26例,墜落傷18例,鈍器傷者11例。觀察組男32例,女23例;年齡61～70歲,平均(62.66±9.28)歲;致傷原因:交通肇事傷27例,墜落傷18例,鈍器傷10例。2組間性別、年齡及致病原因比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)存在明確的顱腦致傷原因。(2)經(jīng)影像學(xué)檢查存在顱內(nèi)損傷者。(3)符合重度顱內(nèi)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(4)由直系親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重休克者。(2)合并嚴(yán)重感染者。(3)存在胸腹部其他臟器損傷者。(4)具有手術(shù)禁忌證者。(5)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分>8分者。

1.2治療方法所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療。手術(shù)治療方法:患者取頭高腳低位,并于全麻下接受手術(shù)治療,手術(shù)切口選取顴弓上耳屏前1 cm,耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線再沿至前額發(fā)際下,全部暴露頭骨后,于損傷部位處行10 cm×12 cm骨瓣切口,“T”字弧形切開(kāi)硬腦膜,充分暴露腦部組織。將顱內(nèi)壞死的腦組織進(jìn)行清除,手術(shù)完成后,留置引流管進(jìn)行減張縫合。對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)呼吸機(jī)治療,即僅在患者發(fā)生呼吸衰竭,符合呼吸機(jī)上機(jī)指征時(shí)給予呼吸機(jī)治療。上機(jī)指征:呼吸頻率<10次/min或>28次/min;血氧飽和度持續(xù)下降,動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg。觀察組術(shù)后接受早期呼吸機(jī)治療,即于術(shù)后立即給予呼吸機(jī)治療。2組術(shù)后均接受抗感染、降顱壓、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。

1.3觀察方法患者入組后立即對(duì)患者的臨床資料及病情進(jìn)行觀察并記錄,同時(shí)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行為期3月的臨床觀察(患者在院期間每日進(jìn)行病情觀察,患者出院后每周進(jìn)行一次電話隨訪,并要求患者術(shù)后1月及術(shù)后3月時(shí)入院復(fù)診)。分別記錄2組術(shù)后1月生存率、術(shù)后3月生存率及術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率,并進(jìn)行比較。同時(shí)在術(shù)前及術(shù)后1月復(fù)診時(shí)對(duì)患者的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià),神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分別應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及GCS評(píng)分量表,NIHSS評(píng)分越高為神經(jīng)功能損傷程度越重。GCS評(píng)分量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3方面,總分15分,以分?jǐn)?shù)越低為昏迷程度越重。比較2組治療前后NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分變化情況。此外于患者術(shù)后3月復(fù)診時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)應(yīng)用GQOLI-74評(píng)分量表,包括軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分及生活物質(zhì)評(píng)分4項(xiàng),均以評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高,比較2組術(shù)后3月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 19.0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,以百分率對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;同時(shí)2組計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)后生存率比較對(duì)照組所有患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)呼吸衰竭,均接受呼吸機(jī)治療,術(shù)后1月內(nèi)共有51例存活,生存率為92.73%,觀察組術(shù)后1月內(nèi)共有52例存活,生存率為94.55%,2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.153,P=0.696)。對(duì)照組術(shù)后3月內(nèi)存活49例,生存率為89.09%,觀察組術(shù)后3月內(nèi)存活50例,生存率為90.91%,2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.101,P=0.751)。

2.22組治療前后神經(jīng)功能變化分析術(shù)前2組間NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1月時(shí),觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后神經(jīng)功能變化分析±s,分)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與術(shù)前比較,△P<0.05

2.32組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分變化分析觀察組術(shù)后3月時(shí)的軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分及生活物質(zhì)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后3月生活質(zhì)量評(píng)分變化分析±s,分)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后3月內(nèi),對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%,觀察組發(fā)生率為10.00%,2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后3月并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3　討論

3.1老年重癥顱腦損傷手術(shù)治療現(xiàn)狀重度顱腦損傷屬臨床急危重癥疾病之一,其發(fā)病后?？珊喜⒂袕V泛的腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等多種并發(fā)癥[1]。顱內(nèi)壓上升為顱腦損傷最為主要的表現(xiàn)之一,升高的顱內(nèi)壓對(duì)于顱內(nèi)組織可造成嚴(yán)重的損傷,對(duì)患者的生命安全可造成嚴(yán)重的威脅[2]。但是，因老年患者骨質(zhì)疏松情況較重,其在發(fā)生顱腦外傷后,腦損傷程度往往較重,如不及時(shí)治療患者預(yù)后往往較差。手術(shù)治療可迅速降低患者升高的顱內(nèi)壓,故臨床已將手術(shù)治療作為治療本病最為主要的方法。而近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床已經(jīng)出現(xiàn)了包括常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)等多種手術(shù)治療方法,其中常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù),因骨窗范圍較小,故對(duì)于顱內(nèi)壓降低效果有限,而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)骨窗范圍較大,故有著較為理想的降壓治療效果。

3.2標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)在老年重癥顱腦損傷治療中的應(yīng)用情況老年患者因身體狀態(tài)較差,常無(wú)法耐受多次手術(shù)治療,導(dǎo)致患者的臨床治療受到一定的限制。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)為歐美國(guó)家最為常用的開(kāi)顱手術(shù)方式,其骨窗面積較大,可更為充分地暴露腦組織,因此血腫的清除率更高,在一定程度上避免了二次手術(shù)的進(jìn)行[5]。同時(shí)擴(kuò)大的骨窗面積,可為腦組織提供更大的代償空間,故改善腦灌注的效果也更為明顯,因此可在有效促進(jìn)腦組織修復(fù)的同時(shí),降低顱內(nèi)水腫等多種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,2組間術(shù)后1月及3月生存率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn),雖然術(shù)后接受了不同的呼吸機(jī)治療方案,患者的生存率并未受到顯著的影響,其與目前臨床研究所得結(jié)果相一致[9-11]。

3.3呼吸機(jī)治療在老年重癥顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值呼吸機(jī)治療屬常用的輔助呼吸治療方法之一,目前在多種疾病的救治過(guò)程中均有著較為理想的應(yīng)用效果[12-13]。而老年重癥顱腦損傷患者,常因神經(jīng)功能損傷而對(duì)呼吸功能造成嚴(yán)重的影響,因此呼吸機(jī)治療在重癥腦損傷的治療過(guò)程中同樣有著極為重要的作用。本研究結(jié)果顯示:術(shù)前2組間NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1月時(shí),觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。而觀察組術(shù)后3月時(shí)的GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)在術(shù)后早期應(yīng)用了呼吸機(jī)治療后,不僅患者術(shù)后的神經(jīng)功能得到顯著的改善,同時(shí)術(shù)后生活質(zhì)量也顯著提高。結(jié)果與胡亞玲等[14]所進(jìn)行的臨床研究所得結(jié)果相一致。此外,本研究對(duì)患者術(shù)后3月內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,在老年重癥顱腦損傷患者的臨床治療過(guò)程中,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合早期呼吸機(jī)治療雖然無(wú)法提高患者的術(shù)后生存率,但是卻可在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)有效地改善患者神經(jīng)功能及生存質(zhì)量。

[1]朱瑤,李麗萍.汕頭市2008-2012年顱腦損傷住院患者流行病學(xué)特征分析[J].傷害醫(yī)學(xué):電子版,2012,1(4):12-16.

[2]崔志新,陳偉杰,李澤倫.重癥顱腦損傷ICU內(nèi)肺部感染微生物學(xué)特點(diǎn)及防治對(duì)策探析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,32(10):39-40.

[3]范文超,方健,秦峰,等.661例顱腦損傷患者傷情特點(diǎn)和結(jié)局危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(7):584-587.

[4]袁淮濤,管健,張文,等.珠三角地區(qū)基層醫(yī)院1898例顱腦損傷患者的流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,16(4):303-306.

[5]Kim MH, Hwang JW, Jeon YT, et al. Effects of valpoic acid and magnesium sulphate on rocuronium requirement in patients undergoing craniotomy for cerebrovascular sugery[J]. Br J Anaesth, 2012, 109(3):407-412.

[6]熊志云,艾文兵.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(1):78-79.

[7]Nagasaka T, Tsugeno M, Ikeda H, et al. Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula: preliminary study in comparison with craniotomy[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011, 20(3): 208-213.

[8]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:381.

[9]葉青.標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦外傷的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):339-340.

[10]陳森,冷敦雁,宋海濤.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式治療老年人重型顱腦損傷的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,33(20):3105-3107.

[11]王躍輝.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,23(7):116-117.

[12]鄺敏毅,羅銀帶.BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合呼吸興奮劑治療慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(11):1189-1191.

[13]羅建宇,王曉源,蔡天斌,等.心肺復(fù)蘇持續(xù)胸外心臟按壓時(shí)呼吸機(jī)潮氣量與氣道高壓報(bào)警值設(shè)置的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(2):102-105.

[14]胡亞玲,王海燕.不同吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓力的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(1):37-40.

Value of standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation in elderly patients with severe craniocerebral injury

FUWei,BIDong-xiang,DUWen-bin,HAOKui-yuan.

DepartmentofNeurosurgery,BeijingFengtaiYou’anmenHospital,Beijing100069,China

ObjectiveTo analyze the effect of standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation for clinical severe craniocerebral injury in the elderly.Methods110 cases of severe craniocerebral injury undergoing standard big bone flap craniotomy decompression surgery were selected as research subjects. According to random number table method, the research subjects were randomly divided into two groups with 55 cases in each group. Patients in control group were treated with regular mechanical ventilation, while patients in observation group were treated with standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation respectively. Survival rate, improvement of nerve function and complications were compared between the two groups.ResultsThere was no statistically significant difference in 1-month survival rate and 3-month survival rate between the two groups(P>0.05). NIHSS score of observation group was obviously lower than that of the control group, and GCS score was significantly higher than that of control group 1 month after operation (P<0.05). The GQOLI-74 score in observation group was significantly higher than that of control group 3 month after the surgery(P<0.05). Three months after operation, the complication rate in observation group and control group was 12.24%, 10.00% respectively, which showed no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionsThe standard big bone flap craniotomy decompression surgery with early mechanical ventilation can significantly improve the clinical treatment effect of elderly patients with severe craniocerebral injury.

severe craniocerebral injury; standard big bone flap craniotomy decompression; ventilator therapy; early application; aged

100069北京市，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院神經(jīng)外科

R 651.11

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.010

2016-01-20)