李博

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更年期及老年期女性下尿路感染的特點(diǎn)

李博

李博　教授

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染又包括尿道炎和膀胱炎。

下尿路感染是更年期及老年期女性的常見病、多發(fā)病,起病急、病程長且易反復(fù)發(fā)作,且隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸增加,老年女性下尿路感染的發(fā)生率是一般女性的2～4倍。約50%的婦女一生中會(huì)發(fā)生尿路感染,而≥60歲女性尿路感染發(fā)生率更是高達(dá)10%～12%,其中大部分為下尿路感染。這與更年期及老年期女性特殊的泌尿系生理解剖、內(nèi)分泌紊亂、身體各器官系統(tǒng)功能改變、耐藥性增加等特點(diǎn)是密不可分的。

1　特點(diǎn)

1.1生理解剖特點(diǎn)女性尿道寬、短、膨大,長約3～5 cm,直徑為0.6 cm,自尿道內(nèi)口,向前下方穿過尿生殖膈,開口于陰道前庭,且距離肛門較近,這些解剖因素導(dǎo)致細(xì)菌容易滋生并經(jīng)由尿道上行,造成逆行性尿路感染,是尿路感染的主要感染途徑。

1.2雌激素不足更年期及老年期女性機(jī)體內(nèi)分泌改變,卵巢功能衰退,導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平降低。雌激素通過作用于尿道內(nèi)受體,可以增加尿道的血流供應(yīng),增加尿道血管張力[1],作用于膀胱受體,提高膀胱的收縮力,增加膠原和肌束的厚度[2],對(duì)于維持膀胱、尿道以及陰道黏膜完整性、保持陰道內(nèi)正常pH值具有重要意義。

老年女性體內(nèi)雌激素水平下降,可導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)退行性變,膀胱、尿道以及陰道黏膜下組織萎縮,變薄,血管減少,膀胱及尿道黏膜處于相對(duì)缺血狀態(tài),由于陰部萎縮,尿道縮短,尿道口和陰道口間的距離縮短,尿道黏膜變薄,盆底肌松弛,常有尿失禁、排尿困難,老年人常有習(xí)慣性便秘會(huì)進(jìn)一步加劇局部黏膜的血液循環(huán)不良,黏膜防御能力下降,增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),如果個(gè)人衛(wèi)生不良,導(dǎo)致會(huì)陰部污染,同時(shí)容易造成下尿路感染。

1.3尿路異常各種原因所致尿路梗阻是更年期及老年期女性發(fā)生下尿路感染的重要易感因素之一[3]。女性膀胱頸口硬化、泌尿系結(jié)石、腫瘤、息肉、憩室、尿道狹窄、子宮陰道脫垂等均可成為下尿路感染的復(fù)雜因素。膀胱頸口硬化好發(fā)于更年期及老年期女性,可導(dǎo)致膀胱流出道梗阻,這是最常見的下尿路梗阻原因。此外,由于中老年女性常飲水較少,骨骼脫鈣,尿鈣增加,容易發(fā)生尿路結(jié)石,中老年女性好發(fā)高尿酸血癥可致尿酸排泄增加形成尿酸結(jié)石,堵塞尿路,使尿路不暢。年齡增大可導(dǎo)致泌尿系惡性腫瘤的發(fā)病率增加,腫瘤可壓迫或浸潤尿道,導(dǎo)致尿路梗阻。老年人也?；加嘘幍狼昂蟊诩白訉m脫垂,而子宮脫垂常伴有膀胱及尿道膨出,壓迫尿道。尿路梗阻致使患者排尿時(shí)不能將膀胱內(nèi)的尿液排盡,殘余尿量增多,易導(dǎo)致膀胱內(nèi)細(xì)菌生長繁殖,發(fā)生下尿路感染,而且長期感染可并發(fā)感染性結(jié)石,加重尿路梗阻,嚴(yán)重時(shí)可致腎盂積液、返流性腎病等,加速腎功能損害。

1.4全身合并癥更年期及老年期女性機(jī)體免疫力低下,且往往伴有多種疾病,如長期臥床、婦科疾病、以及高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系統(tǒng)性疾病,這些因素不僅與老年女性下尿路感染發(fā)生概率增加有關(guān),而且與下尿路感染反復(fù)發(fā)作有關(guān)。張燁等[4]對(duì)362例下尿路感染的老年女性患者進(jìn)行臨床分析,結(jié)果顯示合并糖尿病者有131例(36.2%),合并老年性陰道炎者有96例(26.5%),合并尿路梗阻者有77例(21.3%),長期臥床者有31例(8.6%),合并腎功能不全者有9例(2.5%)。尤其是老年女性糖尿病患者,發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)性明顯高于非糖尿病患者[5]。高立民等[6]研究表明,在糖尿病并發(fā)的感染性疾病中,尿路感染僅次于呼吸道感染而居于第2位。糖尿病常并發(fā)自主神經(jīng)病變,造成膀胱功能障礙,導(dǎo)致殘余尿量增多及慢性尿潴留。糖尿病患者機(jī)體糖代謝紊亂,血糖、尿糖增高,有助于尿路細(xì)菌繁殖。而且糖尿病合并其他感染常需應(yīng)用各類抗生素,可導(dǎo)致菌群失調(diào)和腎功能損害。不僅如此,老年女性也常伴有婦科疾病[7],如老年性陰道炎、霉菌性陰道炎等,由于陰道口與尿道口距離較近,從而增加了下尿路感染的發(fā)生率。

1.5耐藥性增加更年期及老年期女性由于年齡較大,器官功能衰退,身體合并癥較多,加之近些年來抗菌藥物的發(fā)展和廣泛使用,由多重耐藥菌導(dǎo)致的下尿路感染越來越多,特別是對(duì)于住院時(shí)間長,接受侵入性操作的老年女性,發(fā)生多重耐藥菌感染的概率大大增加[8]。

目前,更年期及老年女性下尿路感染的主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主,尤其是大腸埃希菌。唐榮等[9]通過收集老年女性尿路感染患者清潔中段尿標(biāo)本分離的病原菌,進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn),共分離病原菌182株,前6位依次為大腸埃希菌(46.70%)、葡萄球菌屬(13.74%)、腸球菌屬(9.34%)、肺炎克雷白菌(8.24%)、銅綠假單胞菌(4.95%)、真菌(4.95%)。

2　臨床表現(xiàn)

下尿路感染主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀,部分患者出現(xiàn)排尿困難、下腹疼痛、肉眼血尿,尿液?；鞚?并有異味,很少有發(fā)熱或者腰痛,一般無全身感染癥狀。若尿路感染未及時(shí)得到根治,則上述癥狀可反復(fù)發(fā)作,發(fā)展為慢性尿路感染。

老年女性患者下尿路感染癥狀多不典型、癥狀繁多[10],可同時(shí)合并有食欲下降、胃痛、胃脹、腹瀉或便秘等,也可出現(xiàn)尿道口干澀、排尿不盡、排尿后下腹酸脹,甚或小便失禁等諸多癥狀。同時(shí)，無癥狀的尿路感染患者增多，無癥狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發(fā)燒等癥狀,血液檢查白細(xì)胞升高也不明顯,但尿液標(biāo)本有105cfu/ml的菌落。其原因一方面是由于老年人機(jī)體免疫力低下,內(nèi)分泌紊亂,對(duì)感染的反應(yīng)差,另一方面多是由于老年人常存在多種疾病,其他疾病的癥狀可能會(huì)掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。此外,老年女性的尿路感染容易反復(fù)發(fā)作,難以根治,導(dǎo)致老年女性患者容易伴隨神經(jīng)、精神癥狀[11],比如不愿外出、害怕社交、情緒低落、頑固失眠,甚至厭惡生活等,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。魏鳳娣[12]對(duì)268例下尿路感染的老年女性患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示其中僅69例患者有明顯的下尿路刺激癥狀,占25.75%。其他癥狀:腰骶部及下腹部不適59例,占22.01%;排尿費(fèi)力54例,占20.15%;尿路梗阻癥狀47例,占17.54%;尿道口不適45例,占16.79%;發(fā)熱25例,占9.33%;血尿19例,占7.09%;尿失禁14例,占5.22%;其他10例,占3.73%,同樣表明老年女性患者癥狀不典型。

不僅如此,老年女性下尿路感染并發(fā)癥較多。在尿路感染急性發(fā)作期,容易導(dǎo)致敗血癥、感染性休克等危重并發(fā)癥,威脅患者生命。

3　治療

3.1抗生素對(duì)于下尿路感染的治療,抗生素一直是臨床醫(yī)生的首選。研究表明,引起老年女性尿路感染的革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南極為敏感,對(duì)磺胺類藥物有較為嚴(yán)重的耐藥性,為 65%～68%,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨曲南耐藥性偏高，常>40%～63%[13]。并且,在國外已有產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株引起醫(yī)院尿路感染暴發(fā)流行的報(bào)道[14]。

大腸埃希菌和肺炎克雷白菌是產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌。產(chǎn)ESBLs菌株不僅對(duì)第三代頭孢菌素和氨曲南等耐藥,而且對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類也耐藥。因此,治療產(chǎn)ESBLs菌引起的尿路感染時(shí),應(yīng)按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥,如呋喃類,也可選用抑酶聯(lián)合制劑如氨芐西林/舒巴坦;對(duì)復(fù)雜性感染,必要時(shí)可選用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等,甚至碳青霉烯類抗生素。

對(duì)于條件致病腸球菌屬,有研究顯示,凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對(duì)氨芐西林、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較高,達(dá)50.00%～82.35%;對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率稍低(31.25%～58.82%),對(duì)利福平、呋喃妥因耐藥率較低(<30.00%);對(duì)糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素、替考拉寧)與利奈唑胺極為敏感[7]。因此,在革蘭陽性球菌尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥選擇上,可考慮呋喃妥因、利福平、糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素、替考拉寧)及利奈唑胺。

總之,尿路感染抗菌藥物的選擇應(yīng)以尿液中藥物濃度高、細(xì)菌耐藥性低、不良反應(yīng)小為原則。臨床醫(yī)生在用藥的同時(shí)需要不斷監(jiān)測藥敏試驗(yàn)結(jié)果,并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,避免長期使用某種抗生素而增加耐藥率。

3.2雌激素輔助治療針對(duì)老年女性這個(gè)特殊人群,有研究顯示,小劑量雌激素口服或經(jīng)陰道給藥可改善上皮營養(yǎng)、促進(jìn)血液循環(huán)、增加尿道黏膜對(duì)感染的抵抗力,維持陰道pH,從而預(yù)防和治療老年女性反復(fù)發(fā)作的下尿路感染[15-16]。因此,在使用抗生素治療的同時(shí),聯(lián)合應(yīng)用小劑量雌激素可明顯提高老年女性下尿路感染的治愈率和有效率,減少復(fù)發(fā)[17]。但是,有研究表明,僅短期應(yīng)用雌激素并不能有效降低尿路感染的發(fā)生率[18]。Ouslander等[19]觀察到在一組平均年齡88歲、患有壓力性尿失禁的女性中,口服雌激素6月后,患者的泌尿生殖道上皮的變化極為有限。所以,在治療老年女性下尿路感染時(shí),長期應(yīng)用雌激素輔助治療的利弊,仍有待進(jìn)一步研究。

3.3中醫(yī)中藥下尿路感染在中醫(yī)里屬于“淋證”范疇[20]。由于抗生素應(yīng)用泛濫,容易產(chǎn)生耐藥,而且不良反應(yīng)多,單獨(dú)使用抗生素治療下尿路感染的效果并不理想。近年來研究發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合治療下尿路感染取得了不錯(cuò)的療效。呂高榮等[21]通過三金片聯(lián)合左氧氟沙星治療急性單純性下尿路感染,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用抗生素能更快緩解患者癥狀。

3.4合并癥治療對(duì)于可能由于尿路異常導(dǎo)致的下尿路感染,應(yīng)及時(shí)行尿道外口、婦科以及膀胱鏡檢查,建議以下情況為膀胱鏡檢的指征:(1)反復(fù)發(fā)作下尿路感染，正規(guī)抗感染治療持續(xù)不愈伴血尿;(2)除尿路刺激癥狀外,有明顯尿流不暢[22]。

對(duì)于機(jī)體合并癥所致的下尿路感染，治療時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病,有手術(shù)指征者盡早手術(shù)治療,解除尿路梗阻,不能手術(shù)者慎重選擇合適藥物對(duì)癥治療,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)免疫力,減少下尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要行導(dǎo)尿術(shù)或留置導(dǎo)尿管,或需作膀胱鏡及輸尿管導(dǎo)管檢查的患者,應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作,及時(shí)更換引流管,盡早拔除尿管,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。同時(shí),老年患者要注意個(gè)人衛(wèi)生,注重調(diào)理身體健康。多進(jìn)行心理輔導(dǎo),克服害羞或者其他心理負(fù)擔(dān),減少下尿路感染的發(fā)病率。

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250021山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.003

2016-05-10)