張勇　史宏偉　葛亞力　尹加林　趙倩　王曉亮

?

帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管對老年冠心病患者血流動力學(xué)的影響

張勇史宏偉葛亞力尹加林趙倩王曉亮

目的觀察帝視內(nèi)窺鏡(DISCOPO)與直接喉鏡(MDLS)氣管內(nèi)插管時對老年冠心病患者血流動力學(xué)的影響。方法40例冠狀動脈搭橋術(shù)老年患者隨機分為DISCOPO組和MDLS組,每組20例。記錄麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后插管前(T2)、插管成功即刻(T3)及插管后1 min(T4)、3 min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氣管插管操作時間,計算心率收縮壓乘積(RPP)。測量T1、T3、T4、T5時刻血漿內(nèi)皮素(ET)的濃度。結(jié)果DISCOPO組內(nèi),與T1時刻比較, T3、T4及T5時刻的ET升高(P<0.05);MDLS組內(nèi),與T1時刻比較,T3、T4及T5時刻的MAP、RPP、HR和ET均顯著升高(P均<0.05);2組間比較,T3、T4及T5時刻,DISCOPO組MAP、HR、RPP、ET指標明顯低于MDLS組(P<0.05)。結(jié)論與MDLS比較,應(yīng)用DISCOPO經(jīng)口氣管插管對老年冠心病患者血流動力學(xué)和血漿中ET濃度的影響較小。

帝視內(nèi)窺鏡; 直接喉鏡; 氣管插管; 血流動力學(xué)

冠心病患者進行搭橋手術(shù)需要行氣管內(nèi)插管,以往多采用直接喉鏡(macintosh direct laryngoscope,MDLS),插管時對咽喉部及氣管的刺激常引起血壓升高、心率加快等反應(yīng)。這些心血管反應(yīng)可導(dǎo)致老年冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血,誘發(fā)心律失常、心肌梗死甚至心跳驟停等嚴重并發(fā)癥[1],嚴重影響患者預(yù)后。因此提高老年冠心病患者圍術(shù)期的安全性,有效預(yù)防氣管內(nèi)插管時心血管反應(yīng)很有必要。帝視內(nèi)窺鏡(DISCOPO)全程可視,無需MDLS,是一種新型插管設(shè)備,避免了對咽喉部的刺激,從理論上講其刺激較輕,但能否減輕冠心病患者進行搭橋手術(shù)時氣管內(nèi)插管操作所致的應(yīng)激反應(yīng)目前尚待進一步研究。本研究通過與MDLS經(jīng)口氣管內(nèi)插管的比較,探討DISCOPO引導(dǎo)下經(jīng)口氣管內(nèi)插管對老年冠心病患者血流動力學(xué)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2014年10月40例行冠狀動脈搭橋術(shù)的老年冠心病患者,通過隨機數(shù)字表分為DISCOPO組與MDLS組,每組20例。本研究經(jīng)倫理委員會同意,并與患者或家屬簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　2組患者一般資料比較(n=20)

1.2麻醉方法入手術(shù)室前30 min肌肉注射嗎啡0.2 mg/kg、長托寧0.01 mg/kg,入室后行左橈動脈穿刺,監(jiān)測患者的心電圖(ECG)、心率(HR) 、收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP)以及平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg靜注誘導(dǎo),3 min后在DISCOPO或MDLS明視下由工作達5年的熟練掌握2項技術(shù)的同一麻醉醫(yī)師完成氣管內(nèi)插管,確定導(dǎo)管位置后連接麻醉機行機控通氣。

1.3監(jiān)測指標麻醉時應(yīng)用腦電監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispertral index,BIS)監(jiān)測麻醉深度,維持BIS值在40～60。記錄麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后插管前(T2)、插管成功即刻(T3)及插管后1 min(T4)、3 min(T5)的SBP、DBP、 MAP、HR,計算心率收縮壓乘積(RPP)。監(jiān)測T1、T3、T4、T5時刻血漿內(nèi)皮素(ET)濃度。記錄氣管插管操作時間(從面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功后進行機械通氣的時間),如果插管時間>1 min則剔除該病例。

2　結(jié)果

2.12組患者不同時刻的MAP、HR和RPP的變化DISCOPO組內(nèi),與T1比較,T3、T4及T5的MAP、HR和RPP升高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);MDLS組內(nèi),與T1比較,T3、T4及T5的MAP、RPP和HR顯著升高(P<0.05)。2組間比較,T3、T4及T5時,MDLS組MAP、HR、RPP指標明顯高于DISCOPO組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者氣管插管過程中MAP、HR和RPP變化

注:與T1比較,*P<0.05;與DISCOPO組比較,△P<0.05

2.22組不同時刻ET濃度的變化組內(nèi)與T1時刻比較,2組患者T3、T4、T5時刻的ET濃度升高(P<0.05);組間比較,T1時刻2組ET濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T3、T4、T5時刻的ET濃度DISCOPO組明顯低于MDLS組(P<0.05)。見表3。

表3　2組ET濃度的比較

注:與T1比較,*P<0.05;與DISCOPO組比較,△P<0.05

3　討論

老年冠心病患者由于心臟儲備功能已明顯降低,心肌供氧耗氧失衡,心臟對應(yīng)激狀態(tài)下的適應(yīng)和代償能力差,容易導(dǎo)致心血管并發(fā)癥[2-3]。氣管內(nèi)插管使血管活性物質(zhì)釋放,可引起嚴重的應(yīng)激反應(yīng),升高HR和血壓,增大心肌耗氧量,導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。因此,老年冠心病患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵之一為降低氣管內(nèi)插管應(yīng)激反應(yīng)[4]。MDLS在氣管插管過程中需要抬高會厭,其對會厭和周圍組織刺激較大,反射性地激活交感神經(jīng)系統(tǒng),促使兒茶酚胺釋放,導(dǎo)致血壓升高,HR增快,甚至心律失常等血流動力學(xué)變化。DISCOPO是一種新型氣管插管輔助工具,對張口度要求小,不需要使用喉鏡,沒有喉鏡引起的刺激及損傷,可提供即時可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點。因此,我們在老年冠心病患者氣管內(nèi)插管中運用DISCOPO,探討其臨床運用效果。

ET具有縮血管和心肌負性肌力作用,是目前所知評價手術(shù)應(yīng)激強度的重要指標[5],麻醉和手術(shù)刺激可引起ET升高。老年冠心病患者重要器管儲備功能明顯降低,任何傷害性刺激均可能引起機體發(fā)生血流動力學(xué)波動,影響心臟功能[6-7]。本研究中2組患者插管后ET濃度均升高,MAP、HR和RPP指標均升高,但對應(yīng)時刻DISCOPO組指標均低于MDLS組,說明運用DISCOPO進行氣管內(nèi)插管,應(yīng)激反應(yīng)較小,從口腔中線入路,避免或減輕對會厭、舌根和咽部黏膜肌肉感受器機械性刺激,有利于老年冠心病患者循環(huán)的穩(wěn)定。我們與汪小海等[8]研究結(jié)果一致,在氣管插管一連串的操作過程中,氣管導(dǎo)管對氣管的刺激可引起血流動力學(xué)的變化,DISCOPO不能解決氣管導(dǎo)管插入氣管的刺激,所以不能夠完全避免血流動力學(xué)的波動。

總之，與MDLS比較,DISCOPO經(jīng)口氣管插管對老年冠心病患者血漿中ET濃度的影響較小,對血流動力學(xué)影響輕,有利于患者循環(huán)功能的穩(wěn)定。

[1]卿恩明.心血管手術(shù)麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:350-351.

[2]李志強.右旋美托咪定對老年高血壓患者全麻圍手術(shù)期血流動力學(xué)的影響[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2010, 27(3):22-24.

[3]馮丹丹, 張偉, 馬正良, 等.右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對老年開腹手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué),2013,27(2):125-128.

[4]呂雪英,楊云梅,徐哲榮.老年高血壓患者血壓波動與血管活性物質(zhì)的相關(guān)性[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2006,15(10): 913-916.

[5]Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al. Effects of antihypertensive drugs on endothelial dysfunction:clinical implications[J].Drugs, 2002, 62(2):265-284.

[6]馬艷麗, 韓雪萍, 王莉霞. 麻醉對老年上腹部手術(shù)病人兒茶酚胺和血糖的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2000, 20(6):374.

[7]金陵, 馬正良, 顧小萍, 等. 不同麻醉方法對老年高血壓患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中高敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(1):52-54.

[8]汪小海, 王麗君, 許波. 視頻喉鏡與直接喉鏡氣管插管血壓和心率的變化[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):314-315.

Hemodynamic effect of the intubation by DISCOPO in elderly patients with coronary heart disease

ZHANGYong,SHIHong-wei,GEYa-li,YINJia-lin,ZHAOQian,WANGXiao-liang.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo observe the hemodynamic effect of endotracheal intubation with DISCOPO intubating device versus macintosh direct laryngoscope (MDLS) in elderly patients with coronary heart disease.MethodsFourty elderly patients with coronary heart disease were randomly assigned to DISCOPO group and MDLS group,with twenty patients in each group. Systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP), mean airway pressure(MAP), heart rate(HR) and endothelin(ET) were measured before anesthesia induction(T1),after anesthesia induction (T2), immediately after intubation(T3), 1 minute after intubation(T4) and 3 minutes after intubation(T5). Rate pressure product(RPP) was calculated. Tracheal intubation time was recorded.ResultsCompared with T1, ET increased significantly at T3, T4, T5 in DISCOPO group(P<0.05); MAP, RPP, HR and ET increased significantly at T3, T4, T5 in MDLS group (P<0.05); Compared with MDLS group, MAP, HR, RPP, ET at T3, T4 and T5 were significantly lower in DISCOPO group (P<0.05).ConclusionsCompared with MDLS, tracheal intubation by DISCOPO may result in less alterations in hemodynamic responses and ET.

DISCOPO; macintosh direct laryngoscope; endotracheal intubation; hemodynamic

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)麻醉科

王曉亮，Email:wxl145381@163.com

R 543.3

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.013

2015-02-12)