張伽銘，韓志江（.杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州3400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州30006）

·診治分析·

CT值對彌漫性橋本氏甲狀腺炎的診斷價值

張伽銘1，韓志江2*
（1.杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的探討CT值對彌漫性橋本氏甲狀腺炎（HT）的診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)手術及病理證實的彌漫性HT組137例與正常甲狀腺組155例（因其他局灶性病變而行甲狀腺手術）的CT資料，采用新的方法對兩者的CT值進行測量，通過ROC曲線確定診斷彌漫性HT的界值，并計算相應敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確度。結(jié)果ROC曲線下面積為0.936，95%CI為0.910～0.962，當CT值為74.65HU（為方便取75HU）時，約登指數(shù)最大為0.728。彌漫性HT組137例和正常甲狀腺組155例CT值中，≤75HU和＞75HU的病例數(shù)分別為124和13、17和138（χ2=184.266，P＜0.01），以CT值≤75HU為診斷彌漫性HT的參數(shù)，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確度分別為90.5%、89%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%。結(jié)論新的CT值測量方法簡單、可靠，當CT值≤75HU時對彌漫性HT具有重要的診斷價值。

甲狀腺；橋本氏甲狀腺炎；CT值；診斷

橋本氏甲狀腺炎 （Hashimoto's thyroiditis，HT）是甲狀腺最常見的彌漫性病變之一，多由超聲、頸部或胸部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。HT在CT上常表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺葉彌漫性腫大和密度均勻或不均勻減低，其中前者的判斷主觀性強，而后者可以通過CT值進行測量，結(jié)果更客觀。但CT在HT診斷中存在一定局限性［1-2］，如HT可以掩蓋其他結(jié)節(jié)性病變，尤其是結(jié)節(jié)長徑＜1.0cm時，故目前國內(nèi)外關于HT超聲及實驗室檢查等方面報道多見［3-4］，而關于彌漫性HT的CT方面的報道少見，其診斷標準缺乏可信的文獻支持。本組資料中，作者通過新的CT值測量方法對137例彌漫性HT和155例正常甲狀腺的CT值進行對照分析，旨在探討CT值對HT的初步診斷價值，并為患者進一步檢查提供合理的建議。

1資料與方法

1.1一般資料收集杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月～2015年6月臨床及CT資料完整、經(jīng)手術及病理證實的彌漫性HT患者137例，其中男10例，女127例，年齡21～82歲，平均（47±11）歲；正常甲狀腺組155例，其中男38例，女117例，年齡24～72歲，平均（45±12）歲。兩組之間比較，彌漫性HT組女性患者所占比例高于正常甲狀腺組（P＜0.01），年齡在兩組之間的分布無差異（P＞0.05）。正常甲狀腺是指經(jīng)過病理證實為正常甲狀腺組織，且甲狀腺功能（T3、T4、FT3、FT4和TSH）和甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）等均正常。所有彌漫性HT和正常甲狀腺組均因合并其他結(jié)節(jié)性病變（如乳頭狀癌、濾泡細胞癌或良、惡性難以判斷的結(jié)節(jié)性病變）而手術。137例彌漫性HT組中，合并惡性病變69例，良性病變61例，兩者均存在7例；155例正常甲狀腺組中，合并惡性病變91例，良性病變26例，兩者均存在38例。1.2檢查方法采用美國 GE公司的 lightspeed 16?；颊呷⊙雠P位，CT平掃掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描參數(shù)：120KV，250mA，準直0.625mm× 16，螺距0.938，機架旋轉(zhuǎn)時間0.5秒，重建厚度3.75mm，射線劑量報告：射線計量長度乘積為236.8～279.0mGycm/人。

1.3圖像分析方法由2名高年資醫(yī)師共同閱片并測量CT值。感興趣區(qū)的選擇如下：（避免病變同側(cè)測量，如果無法避免，予以排除）找出彌漫性HT或正常甲狀腺最大層面，沿前后最長徑做直線，選取同一層面甲狀腺最外側(cè)緣做該直線的垂線，將該垂線選3點作四等分，以等分點為測量點（圖1），感興趣區(qū)面積為5～10mm2，測量時避開血管和其他異常密度區(qū)，3點CT值的平均值即為該彌漫性HT或正常甲狀腺的CT值。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0分析軟件，以敏感度為縱坐標，（1-特異度）為橫坐標，繪制ROC曲線，該曲線越靠近左上角，敏感度和特異度越高，為最佳臨界值，并通過ROC曲線下的面積，尋找臨界值，以該臨界值作為判斷彌漫性HT和正常甲狀腺的參數(shù)，通過χ2檢驗分析彌漫性HT和正常甲狀腺在密度方面的統(tǒng)計學差異。

2　結(jié)果

彌漫性HT組137例和正常甲狀腺組155例的CT值中，ROC曲線下面積為0.936，95%CI為0.910～0.962，標準誤是0.013（圖2），當CT值為74.65HU（為方便取75HU）時，約登指數(shù)最大為0.728。

以75HU為臨界值，彌漫性HT和正常甲狀腺≤75HU和＞75HU的例數(shù)分別為124和13、17 和138，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。以CT值≤75HU為診斷彌漫性HT的參數(shù)，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確度分別為90.5%、89.0%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%。

圖1　CT值測量方法簡易圖

圖2　彌漫性HT和正常甲狀腺CT值的ROC圖

表1　彌漫性HT和正常甲狀腺CT值的比較

3　討論

橋本氏甲狀腺炎，又稱“慢性淋巴細胞甲狀腺炎”，是一種自身免疫性疾病，起病緩慢，好發(fā)于女性［5-6］，常無特殊癥狀，是最常見的甲狀腺彌漫性病變之一。因正常甲狀腺組織濾泡內(nèi)儲存碘，在CT平掃時呈高密度，與周圍血管、肌肉等組織形成良好的自然對比，輪廓清晰、銳利［1-2，7］。彌漫性HT可引起甲狀腺濾泡破壞、萎縮，濾泡儲碘功能喪失，持續(xù)長期缺碘，導致濾泡上皮增生和間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細胞浸潤，進而甲狀腺彌漫性增大，在CT上表現(xiàn)為相應的腺體彌漫性腫大和密度減低，后者可以通過CT值進行客觀的判斷，本組資料顯示，CT值≤75HU有利于彌漫性HT的診斷。

CT值在彌漫性HT診斷中的價值已得到部分學者的關注，蘇丹柯等［8］和文智等［9］分別對12例和28例HT進行研究，分別得出45～65HU和40～60HU是HT的CT值范圍。但研究仍存在一定的不足，如樣本量小，以及未對結(jié)果診斷效能進行檢驗，另外，文中未對CT值測量的細節(jié)進行說明，如感興趣區(qū)的大小、測量部位的選擇等。

對于彌漫性病變，不同測量者選擇不同的測量部位及不同大小的感興趣區(qū)，得出的結(jié)果可能存在很大差異，為了增加操作的可重復性，首次提出本文中的測量方法：（測量時避免病變同側(cè)，選取對側(cè)，如果無法避免，予以排除）找出彌漫性HT或正常甲狀腺最大層面作為待測層面，沿前后最大徑作直線，選取相同層面在甲狀腺最外緣做該直線的垂線，將該垂線選3點做四等分，以等分點為測量點，感興趣區(qū)面積為5～10mm2，測量時避開血管和其他異常密度區(qū)（裸眼可見的異常密度區(qū)），取3點CT值的平均值作為該彌漫性HT或正常甲狀腺的CT值。此測量方法簡單、可重復性好，且測量點選擇在最大層面的最大橫徑上，具有一定的部位代表性，故結(jié)果更為客觀，值得推廣應用。

彌漫性HT組和正常甲狀腺組的ROC曲線表明，當CT值為75HU時，約登指數(shù)最大為0.728，故選取75HU為兩者之間的臨界值。本組彌漫性HT和正常甲狀腺組≤75HU和＞75HU的例數(shù)分別為124 和13、17和138，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。以CT值≤75HU作為診斷彌漫性HT的參數(shù)，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確度分別為90.5%、89%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%，較高的敏感度、陽性預測值、陰性預測值和較低的假陽性率和假陰性率，說明CT≤75HU是診斷彌漫性HT的重要征象。不足之處在于：（1）彌漫性HT與其他結(jié)節(jié)性病變均表現(xiàn)為低密度，裸眼下無法鑒別，測量時可能無法避開此結(jié)節(jié)，其CT值不能反映出彌漫性HT的真實CT值［1-2］；（2）本組資料僅對彌漫性HT和正常甲狀腺進行比較，而未對彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大等進行對照分析，可能在一定程度上人為地提高了CT值≤75HU對彌漫性HT的診斷價值，對彌漫性HT和彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大進行對照分析是進一步的研究方向；（3）此種測量方法是以局部代表整體，對不均勻彌漫性HT的測量存在一定不足；（4）這樣的病例絕大部分來源于浙江省，可能存在一定的偏倚。

總之，雖然單純CT值并不能完全鑒別出彌漫性HT、正常甲狀腺和其他彌漫性病變，但對于頸、胸部偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺彌漫性病變，新的CT值測量方法，及CT值≤75HU不失為初步診斷HT的一種簡單、易行的方法。

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［6］張瑋婧，張捷，彭娟，等.橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的相關性分析.臨床腫瘤學雜志，2014，19（7）：630

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［9］文智，瑪依努爾，阿里甫，等.甲狀腺炎的CT診斷.實用放射學雜志，2004，20（10）：883

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目（2015KYB293），杭州市重大科技創(chuàng)新專項項目（20131813A08）。
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