劉立恒，王振常，楊正漢，李文武，靳二虎*

IgG4相關(guān)性疾病影像診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展

劉立恒1，2，王振常1，楊正漢1，李文武2，靳二虎1*

IgG4相關(guān)性疾病是一種幾乎可累及人體所有器官的慢性炎癥性疾病，但大多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后較好。由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，臨床上將其誤診為惡性腫瘤或感染性病變的情況時(shí)有發(fā)生，這不僅延誤治療，更給患者帶來(lái)沉重的身心負(fù)擔(dān)。為了進(jìn)一步了解并加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，作者介紹了IgG4相關(guān)性疾病的臨床及影像表現(xiàn)，回顧了近期國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展。

IgG4相關(guān)性疾?。淮殴舱癯上?；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

1Department of Radiology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

2Department of Radiology, Shandong Cancer Hospital affiliated to Shandong University, Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250117, China

ACKNOWLEDGMENTS This article was supported by the Health Industry Special Scientific Research Project （No. 201402019）.

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(201402019)

接受日期：2016-04-30

劉立恒, 王振常, 楊正漢, 等. IgG4相關(guān)性疾病影像診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展. 磁共振成像, 2016, 7(7): 527-534.

IgG 4相關(guān)性疾病(IgG 4-related disease，IgG4-RD)是一種由免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病，其病理組織學(xué)特征是受累器官腫大、纖維化、IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)和閉塞性靜脈炎，常伴有血清IgG4水平升高(≥135 mg/d l)[1]。目前認(rèn)為IgG 4-RD幾乎可累及人體所有器官，常見(jiàn)的受累器官或病變部位有胰腺、涎腺、淚腺、膽道、腎臟、肝臟、肺臟、眶周組織、腹膜后間隙、乳腺、血管、胃腸道及淋巴結(jié)[2-4]。臨床上患者可以單個(gè)器官腫大或多個(gè)器官同時(shí)受累起病。

IgG4-RD本世紀(jì)初才被發(fā)現(xiàn)和命名[5]。由于臨床上對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，加之IgG4-RD的臨床及影像表現(xiàn)多樣化，使其被誤診為惡性腫瘤及感染性病變的情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致有些患者不能得到及時(shí)有效的治療，甚至接受不必要的手術(shù)[6]。實(shí)際上IgG4-RD對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，如能在病變?cè)缙谡_診斷、及時(shí)治療，通常可獲得較好的預(yù)后，這對(duì)患者而言意義重大[1]。建立IgG 4-RD的診斷往往需要對(duì)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變、影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。影像學(xué)檢查是IgG4-RD診斷環(huán)節(jié)中的重要組成部分，同時(shí)還可了解病變的累及范圍、評(píng)估激素治療的效果[7-8]。筆者以IgG 4-RD常見(jiàn)的受累器官或病變部位為線索，重點(diǎn)介紹其臨床病理特征和病變的影像表現(xiàn)，以期使讀者能夠加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確性。

1 IgG4相關(guān)性胰腺炎

胰腺是IgG4-RD最常見(jiàn)的受累器官之一[9]，實(shí)際上當(dāng)初IgG4-RD也正是因其導(dǎo)致的各種胰腺病變而逐步被人們所認(rèn)識(shí)[5]。目前將自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)分為兩型。其中1型AIP最常見(jiàn)，屬于IgG4-RD[9]，多見(jiàn)于50～70歲的男性，具有如下典型的臨床病理特征：血清IgG4升高，組織學(xué)上可見(jiàn)豐富的IgG4+漿細(xì)胞(IgG4+漿細(xì)胞＞10個(gè)/高倍鏡視野)和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，特征性的席紋狀、漩渦狀纖維化，閉塞性小靜脈炎(圖1)，常伴有硬化性膽管炎、腹膜后纖維化等胰腺外病變，胰腺內(nèi)、外病變均對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感[10]。2型AIP，即特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，較少見(jiàn)，病理以胰腺組織粒細(xì)胞上皮損傷為主要特征，患者發(fā)病年齡較輕，一般不伴有血清IgG4升高，胰腺外病變少見(jiàn)，但常伴有潰瘍性結(jié)腸炎[10]。

梗阻性黃疸是AIP患者最常見(jiàn)的癥狀，出現(xiàn)率約75%[11]，患者常伴有間斷發(fā)作的上腹部不適及消化不良。另一方面，A IP的臨床癥狀無(wú)特異性，出現(xiàn)腹痛和胰酶升高時(shí)，容易與急性胰腺炎混淆，而黃疸伴有局部的胰腺病灶時(shí)易誤診為胰腺癌。

AIP的影像表現(xiàn)有一定特點(diǎn)[12]，大致可分為彌漫型、局灶型、多灶型三種模式(圖2)。其中彌漫型最常見(jiàn)，表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，T1W I信號(hào)及CT值普遍性降低，胰腺邊緣正常的分葉狀結(jié)構(gòu)及內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)消失，外觀呈臘腸狀，胰腺周?chē)闹具吔缜逦?，增?qiáng)掃描動(dòng)脈期病變輕微強(qiáng)化，后期強(qiáng)化逐漸明顯，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化模式(反映纖維化病變特征)。增強(qiáng)圖像上包繞于胰腺邊緣的膠囊狀低密度環(huán)是AIP的典型征象之一，約見(jiàn)40%的患者[13-15]。局灶型AIP多發(fā)生于胰頭，表現(xiàn)為局灶性CT低密度或T1W I低信號(hào)病灶，胰腺節(jié)段性腫大，病灶上游的胰管輕度擴(kuò)張，此型易與胰腺癌混淆。與胰腺癌鑒別診斷要點(diǎn)如下：局灶型AIP的上游胰管擴(kuò)張程度一般較輕(＜5 mm)，胰管走行于病灶內(nèi)(胰管貫穿征)，DW I上胰腺病灶信號(hào)更高及表觀彌散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient，ADC)更低[16]，增強(qiáng)后多為延遲強(qiáng)化，胰周脂肪結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)血管受累，出現(xiàn)膠囊征。多灶型AIP相對(duì)少見(jiàn)，往往是AIP治療過(guò)程中的階段性表現(xiàn)。

2 IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎

膽管是IgG4-RD除胰腺外另一常見(jiàn)的受累器官，約占文獻(xiàn)報(bào)道病例的20%[11]。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是一種特殊類(lèi)型的硬化性膽管炎癥，病理以膽管壁內(nèi)大量IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)及廣泛纖維化為特征。IgG4-SC常與自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4相關(guān)性涎腺炎等伴發(fā)[2]，但也可單獨(dú)發(fā)生。

IgG4-SC多見(jiàn)于中老年男性。梗阻性黃疸及上腹部不適是其主要癥狀。與其他的IgG4-RD受累器官相似，IgG4-SC的特征性病理改變包括膽管壁全層大量IgG4+漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、廣泛席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎等[17]。血液學(xué)檢查一般有血清IgG4水平升高。

圖2　男，70歲，IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎。A、B：橫斷面平掃CT顯示胰腺?gòu)浡阅[大，呈稍低密度，胰腺內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及邊緣羽毛狀結(jié)構(gòu)消失，胰管不可見(jiàn)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期胰腺輕度強(qiáng)化；C：橫斷面T2W I顯示胰腺腫脹、信號(hào)升高；D：橫斷面T1W I上胰腺信號(hào)降低。E：DW I (b=800 s/mm2)顯示胰腺組織彌散受限，呈高信號(hào)；F、G：增強(qiáng)掃描平衡期T1W I胰腺呈中等程度強(qiáng)化，白箭所示為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張并膽管壁增厚及異常強(qiáng)化；H：另一患者，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT顯示包繞于胰腺邊緣的特征性低密度環(huán)(白箭)；I、J：另一患者，局灶型AIP，橫斷面增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和延遲期CT顯示胰腺體部局限性腫大及漸進(jìn)性強(qiáng)化(白箭) 圖3　A～C為同一患者，男性，55歲, IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。A：MRCP顯示膽總管胰腺段狹窄(白箭)，上游膽管擴(kuò)張，為1型狹窄；B、C：增強(qiáng)T1W I顯示狹窄段及擴(kuò)張段膽管壁均出現(xiàn)增厚及異常強(qiáng)化，膽囊壁彌漫性增厚；D：另一患者，MRCP顯示肝內(nèi)膽管多發(fā)的狹窄和肝外膽管胰腺段狹窄(白箭)，為2型狹窄；E：另一患者，MRCP顯示肝門(mén)區(qū)膽管和膽總管胰腺段狹窄(白箭)，為3型狹窄Fig. 2 IgG4-related autoimmune pancreatitis in a 70-year-old man. A, B: Abdom inal CT images show enlargement of the pancreas w ith hypo-attenuation on unenhanced and arterial phase. C—E: The enlarged pancreas shows hyperintense on T2-weighted image, m ild hypointense on T1-weighted image and hyperintense on DW I (b=800 s/mm2). F, G: On gadolinium-enhanced T1-weighted image, the pancreas shows a moderate enhancement, the bile duct dilatation and lum inal wall thickening is seen as well (white arrow). H: Another patient, arterial phase CT image shows a hypo-attenuation rim encircling the margin of the pancreas (white arrow). I, J: Another patient, the body of the pancreas exhibits focally enlarged (white arrow). The lesion shows hypoattenuation on arterial phase， and it is difficult to be differentiated from a pancreatic cancer. Fig. 3 IgG4-related sclerosing cholangitis in a 55-year-old man (A—C). A: MRCP shows the stenosis at the pancreatic segment of the common bile duct (white arrow, type 1). B, C: Gadolinium-enhanced T1-weighted image shows the thickening and enhancing of the walls of the bile ducts and gall bladder. D: The stenosis is diffusely distributed in the intra- and extrahepatic bile ducts (white arrow, type 2). E: The stenosis is seen both in the hilar bile duct and pancreatic segment of the common bile duct (white arrow, type 3).

由于膽管壁的特殊結(jié)構(gòu)和形態(tài)，實(shí)際內(nèi)鏡操作中較難獲取足夠的組織樣本，故IgG4-SC的病理診斷有一定局限性，使得影像學(xué)檢查在IgG4-SC的診斷中具有重要意義。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)能夠準(zhǔn)確顯示膽管狹窄范圍、程度，CT、MRI等非侵入性檢查可以全面評(píng)價(jià)膽管壁增厚、管腔擴(kuò)張、肝臟、胰腺及其他器官有無(wú)病變。IgG4-SC多累及膽總管胰腺段，但肝內(nèi)外膽管均可受累。受累膽管壁可表現(xiàn)為均勻的環(huán)狀增厚，膽管壁增厚同時(shí)累及狹窄段與非狹窄段是該病特征。ERCP及MRCP可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管彌漫性或節(jié)段性狹窄，狹窄段上游膽管擴(kuò)張。膽管狹窄段較長(zhǎng)(連續(xù)狹窄大于10 mm)伴上游膽管擴(kuò)張是IgG4-SC的另一特征[18]。有學(xué)者將IgG4-SC依膽管狹窄分布模式分為四型[18]：1型，僅有肝外膽管胰腺段(局限性)狹窄，最常見(jiàn)；2型，肝內(nèi)膽管和(或)肝外膽管彌漫性狹窄；3型，肝門(mén)區(qū)膽管和肝外膽管胰腺段狹窄；4型，僅有肝門(mén)區(qū)膽管狹窄(圖3)。

圖4　男，49歲，IgG4相關(guān)性頭頸部病變患者。A、B：橫斷面平掃CT見(jiàn)雙側(cè)淚腺?gòu)浡阅[大，右眼眶肌錐內(nèi)軟組織腫塊影包繞視神經(jīng)；C：橫斷面平掃T1W I顯示右眼眶肌錐內(nèi)軟組織病變呈稍低信號(hào)，眼球后脂肪組織高信號(hào)消失；D、E：冠狀面早期增強(qiáng)T1W I顯示雙側(cè)淚腺及右眼眶肌錐內(nèi)軟組織病變輕度異常強(qiáng)化，晚期增強(qiáng)T1W I顯示病變明顯強(qiáng)化，同時(shí)見(jiàn)雙側(cè)的鼻竇黏膜增厚及異常強(qiáng)化 圖5　A～C為同一患者，男，68歲，IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化，同時(shí)伴有胰腺病變。A：增強(qiáng)CT靜脈期可見(jiàn)腹主動(dòng)脈旁及右側(cè)腎門(mén)區(qū)軟組織密度病變中等程度異常強(qiáng)化；B：T2W I上病變呈稍高信號(hào)，邊界模糊；C：DW I (b=800 s/mm2)顯示病變組織彌散受限，呈高信號(hào)。D～F：另一患者，男，55歲。D：增強(qiáng)CT動(dòng)脈期顯示軟組織密度病變包繞腹腔干及其分支血管，呈輕度異常強(qiáng)化；E：增強(qiáng)CT延遲期顯示雙側(cè)腎門(mén)及腎盂旁軟組織密度病變明顯異常強(qiáng)化；F：該患者6年前腹部CT檢查，腹膜后未見(jiàn)病變 圖6　A～C與圖5　A為同一患者，IgG4相關(guān)性肺部疾病。A：CT可見(jiàn)右肺下葉斑片狀磨玻璃密度影及支氣管血管束增粗(間質(zhì)病變模式)；B：1個(gè)月后復(fù)查，期間由于病因不明未行治療，胸片顯示右肺透光度減低及散在結(jié)節(jié)、索條影；C：激素治療2個(gè)月后復(fù)查，右肺病變基本消散。D～F與圖4　為同一患者。D、E：CT顯示右肺下葉高密度結(jié)節(jié)灶，邊界清晰(實(shí)性結(jié)節(jié)模式)，胸椎兩側(cè)的肺組織也可見(jiàn)多發(fā)的軟組織密度小灶；F：激素治療3周后復(fù)查，右肺結(jié)節(jié)大部消散Fig. 4 IgG4-related head and neck diseases in a 49-year-old man. A, B: Axial CT images show diffuse enlargement of the bilateral lacrimal glands and a soft tissue mass in the muscle funnel of the right orbit. C: The lesion in the right muscle funnel appears as hypointense on T1-weighted image. D, E: The bilateral intraorbital lesions show progressive enhancement on coronal early and late gadolinium-enhanced T1-weighted images. Fig. 5 IgG4-related retroperitoneal fibrosis in a 68-year-old man （A—C）. A： Venous phase CT image shows soft tissue lesions w ith m ild enhancement around the abdom inal aorta and the right renal hilum. B, C: The lesions appear as m ild hyperintense on T2-weighted image and hyperintense on diffusion-weighted image. D—F: Another patient. Arterial phase (D) and delayed phase (E) contrast-enhanced CT images show soft tissue thickening surrounding the celiac axis and bilateral renal hilus. No retroperitoneal lesion was found on contrast-enhanced CT image (F) obtained 6 years ago in the same patient. Fig. 6 A—C is IgG4-related pulmonary disease in the same patient of Fig.5A. A: Axial CT image shows ground-glass opacity at the right lower lung and m ild thickening of the bronchovascular bundles. B: Chest radiography obtained 1 month later w ithout any treatment shows linear opacities and tiny nodules at the right lung. C: Chest radiography obtained 2 months later follow ing glucocorticoids therapy, the lesions in the right lung disappear nearly. D, E is another IgG4-related pulmonary disease in the same patient of Fig.4. D, E: Axial CT images show a soft tissue nodule at the right lower lung. F: CT image obtained 3 weeks later follow ing glucocorticoids therapy, the nodule at the right lower lobe disappears mostly.

IgG 4-SC的影像表現(xiàn)與原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、胰腺癌及膽管癌有諸多重疊，臨床上對(duì)于這些疾病的處理方式完全不同，因此鑒別診斷非常重要。在上述IgG4-SC分型中，2型膽管狹窄應(yīng)與PSC鑒別，1和3型膽管狹窄需要與胰腺癌鑒別。不同于IgG4-SC的膽管狹窄，PSC的典型狹窄通常為多發(fā)的窄帶狀，并與其間的管腔擴(kuò)張形成串珠狀改變，膽管分支往往減少，同時(shí)伴有炎性腸病更提示PSC。胰腺癌多伴有明顯的胰管梗阻及上游胰管擴(kuò)張，而IgG4-SC的胰管往往不連續(xù)顯示，不形成狹窄段上游胰管的全程梗阻性擴(kuò)張。需要注意的是，臨床實(shí)際工作中單獨(dú)依靠膽管影像表現(xiàn)診斷IgG4-SC并不可靠，建議根據(jù)多器官受累表現(xiàn)、血清IgG4檢查結(jié)果及組織學(xué)改變進(jìn)行綜合分析。

3 IgG4相關(guān)性頭頸部病變

頭頸部器官是除胰膽管系統(tǒng)外另一處易被IgG4-RD累及的區(qū)域，其中以頜下腺、腮腺、甲狀腺和眼眶受累較常見(jiàn)[11]。近年來(lái)，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)與觀點(diǎn)的更新，M ikulicz病、Küttner瘤、眼眶炎性假瘤、里德?tīng)柺霞谞钕傺?、部分橋本氏甲狀腺炎及垂體炎等異常均被納入IgG4-RD的范疇[19-20]。

頭頸部IgG4-RD具有一些與其他部位IgG4-RD不同的臨床特征，比如，頭頸部IgG4-RD患者男女比例相當(dāng)，甚至部分器官病變多見(jiàn)于女性，同時(shí)患病年齡趨于年輕化[21]?；颊叱＞徛霈F(xiàn)涎腺、甲狀腺對(duì)稱(chēng)性、無(wú)痛性腫大，質(zhì)硬，常伴有相應(yīng)的涎腺分泌障礙、嗅覺(jué)障礙、甲狀腺功能減低等癥狀；病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，少數(shù)病例具有自限性。下頜下腺病變通常具有IgG4-RD典型的組織學(xué)改變，如大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎。但在眼眶內(nèi)及腮腺病變中，席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎出現(xiàn)率極低[22]，該區(qū)域病變更多表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，在淚腺病變常發(fā)生膠原性纖維化。這些非典型的病理組織學(xué)改變對(duì)頭頸部IgG4-RD的診斷造成一定困難，但病變組織中豐富的IgG4+漿細(xì)胞(＞10個(gè)/高倍視野，比例＞40%)及伴發(fā)的多器官、多部位病變能夠提示診斷。

頭頸部IgG4-RD的基本影像表現(xiàn)是腺體、垂體等器官?gòu)浡阅[大，但大致保持原有形態(tài)，邊界清晰，CT圖像上密度均勻減低(腮腺病變呈軟組織密度)。由于細(xì)胞密度增加和纖維化，病變?cè)赥2W I呈相對(duì)低信號(hào)，同時(shí)ADC值減低，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，有漸進(jìn)性強(qiáng)化趨勢(shì)。Küttner瘤常累及雙側(cè)或單側(cè)下頜下腺，偶爾累及淚腺[23]，表現(xiàn)為受累腺體彌漫性腫大，如單側(cè)發(fā)病需要與腫瘤性病變鑒別。M ikulicz病通常表現(xiàn)為下頜下腺、腮腺、淚腺及舌下腺對(duì)稱(chēng)性腫大，由于臨床癥狀及累及器官與Sj?gren綜合征有相似之處，臨床工作中容易混淆，但后者對(duì)激素治療不敏感，因此鑒別診斷非常必要。Sj?gren綜合征一般不伴血清IgG4升高，必要時(shí)需結(jié)合組織學(xué)改變進(jìn)行鑒別。里德?tīng)柺霞谞钕傺准癐gG4陽(yáng)性橋本甲狀腺炎表現(xiàn)為彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，病變區(qū)CT值、T1W I、T2W I信號(hào)及強(qiáng)化程度均低于正常甲狀腺，CT密度或MR信號(hào)強(qiáng)度均勻，需要與良惡性甲狀腺腫瘤鑒別。眼眶內(nèi)IgG4-RD常表現(xiàn)為雙側(cè)淚腺腫大及神經(jīng)束增粗(圖4)。

4 IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化

腹膜后纖維化是一種發(fā)生于腹膜后間隙的慢性炎性纖維化病變，可能的致病因素包括腫瘤、放射治療、感染、藥物及外傷。然而，約70%的腹膜后纖維化病因不明，稱(chēng)為特發(fā)性腹膜后纖維化[24]。隨著近年來(lái)IgG4-RD概念的提出，原來(lái)所謂的“特發(fā)性”腹膜后纖維化被重新認(rèn)識(shí)。最新研究發(fā)現(xiàn)約2/3病例的病理組織學(xué)改變獨(dú)特，并且對(duì)激素治療敏感，被認(rèn)為屬于IgG4-RD[25]。

IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化主要發(fā)生于老年男性，多伴有其他部位的病變[26]。患者常有定位模糊的腰背痛、體重減輕，或因病變包埋輸尿管、血管而導(dǎo)致的腎功能異常、下肢水腫等。IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化具有典型的病理學(xué)特征，一般伴有血清IgG4升高。由于在腹膜后區(qū)穿刺活檢有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，加之腹膜后纖維化病變分布不均，細(xì)針穿刺標(biāo)本常難以獲取閉塞性靜脈炎等特征性病理改變，因此需結(jié)合臨床及影像表現(xiàn)綜合分析。主要的影像表現(xiàn)為腹膜后軟組織密度影包繞腹主動(dòng)脈，常同時(shí)包繞下腔靜脈和雙側(cè)輸尿管，甚至延伸至腎周間隙及腎門(mén)內(nèi)(圖5)；病變?cè)谄綊逤T為等或低密度，與肌肉密度相近，在MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；常伴有因輸尿管狹窄導(dǎo)致的腎積水和胰腺、膽管等器官病變[27]。有學(xué)者將IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的影像表現(xiàn)分為三型[20]：(1)主動(dòng)脈周?chē)?，病變累及主?dòng)脈及其第一級(jí)分支周?chē)慕Y(jié)締組織；(2)輸尿管周?chē)停?3)斑塊型，在腹膜后區(qū)出現(xiàn)明顯的斑塊狀病變。鑒別診斷包括腹膜后淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤等異常。

5 IgG4相關(guān)性肺疾病

IgG4-RD肺部受累常與肺外病變共存(可同時(shí)發(fā)生或先后出現(xiàn))，少數(shù)患者可單獨(dú)肺部發(fā)病[28]。臨床上對(duì)此了解較少，往往難以做出正確診斷?；颊叽蠖酁橹欣夏昴行?，常見(jiàn)癥狀為干咳、氣短、喘憋，病程較長(zhǎng)，伴有基礎(chǔ)疾病患者的病情可進(jìn)展迅速。病理檢查見(jiàn)淋巴細(xì)胞和IgG4+漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)肺間質(zhì)，即支氣管血管束、小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)及胸膜區(qū)；纖維化病變和閉塞性靜脈炎則多見(jiàn)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)[29]。如果支氣管鏡活檢未能獲取滿(mǎn)意結(jié)果，可考慮CT引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢，一般能夠獲取足夠的組織樣本。

圖7　男，55歲，IgG4相關(guān)性肝臟疾病。A：橫斷面同相位T1W I顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)；B：同層面反相位T1W I上病變信號(hào)無(wú)明顯減低；C：橫斷面T2W I上病變呈不均質(zhì)高信號(hào)；D：DW I上病變呈稍高信號(hào)；E：釓對(duì)比劑增強(qiáng)T1W I門(mén)靜脈期顯示肝結(jié)節(jié)病變明顯強(qiáng)化 圖8　男，70歲，IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎。A：橫斷面平掃CT雙腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常密度灶；B：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見(jiàn)雙腎皮質(zhì)局部強(qiáng)化不均勻，未見(jiàn)明確病灶；C：增強(qiáng)掃描靜脈期見(jiàn)雙腎皮質(zhì)區(qū)多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)；D：橫斷面T2W I上病變呈稍低信號(hào)；E：橫斷面T1W I上病灶為等信號(hào)，顯示不清；F：橫斷面DW I顯示雙腎皮質(zhì)區(qū)多發(fā)高信號(hào)病灶；G、H：增強(qiáng)T1W I平衡期及延遲期顯示灶性病變強(qiáng)化程度低于正常腎實(shí)質(zhì)，呈低信號(hào) 圖9　男，49歲，IgG4相關(guān)性前列腺炎，膀胱導(dǎo)尿狀態(tài)。A：橫斷面T2W I顯示前列腺中央腺體彌漫性腫大，呈稍高信號(hào)，外周帶受壓變??；B：橫斷面T1W I上腫大的前列腺呈均勻稍低信號(hào)；C：DW I上病變區(qū)呈大片高信號(hào)；D～F：FSPGR序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描T1W I顯示病變漸進(jìn)性強(qiáng)化Fig. 7 IgG4-related hepatic disease in a 55-year-old man. A: Axial in-phase T1-weighted image shows multiple lesions w ith round hypointense in the liver. B: Axial out-phase T1-weighted image shows no signal-decrease in the lesions. C, D: The nodular lesions appear as heterogeneous hyperintense on axial T2-weighted image and mild hyperintense on diffusion-weighted image. E: The nodular lesions obviously enhance at the portal venous phase of gadoliniumenhanced T1-weighted image. Fig. 8 IgG4 related-tubulointerstitial nephritis in a 70-year-old man. A: Axial CT image shows normal bilateral kidneys. B: Contrast-enhanced cortical phase CT image shows m ild abnormal enhancement in the cortex of the bilateral kidneys, but no obvious lesion. C: Venous phase CT image shows m ild hypo-attenuation focal lesions in the bilateral renal cortex. D: The lesions appear as m ild hypointense on T2-weighted image. E: On T1-weighted image， the lesions appear as isointense and could not be identified. F： Diffusion-weighted image shows multiple cortical lesions w ith diffusion restriction. G, H: The lesions appear as focal hypointense on equilibrium phase and delayed phase of gadolinium-enhanced T1-weighted images. Fig. 9 IgG4-related prostatitis in a 49-year-old man. Urethral catheterication existed. A: Axial T2-weighted image shows enlarged, mild hyperintense central gland and compressed peripheral zone of the prostate. B: The diseased prostate appears as m ild hypointense on T1-weighted image. C：Diffusion-weighted image shows the lesion w ith obvious hyperintense. D—F: The lesion shows progressive enhancement on dynam ic contrast-enhanced T1-weighted images.

IgG4-RD肺部受累的影像表現(xiàn)大致有兩種模式[30-32]：(1)肺間質(zhì)病變模式，最多見(jiàn)，CT特征包括彌漫性磨玻璃密度影，支氣管血管束增粗，小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，還可見(jiàn)蜂窩征和支氣管擴(kuò)張；(2)其他模式，包括肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊、胸膜結(jié)節(jié)等(圖6)。患者可伴有縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。本病影像表現(xiàn)不具特異性，鑒別診斷包括肺結(jié)節(jié)病、Castleman病、淋巴瘤樣肉芽腫等疾病。部分疾病甚至在病理組織學(xué)上與IgG4-RD亦有相似之處，并對(duì)激素治療反應(yīng)良好，需注意全面觀察、綜合分析[32]。

6 其他器官受累的IgG4相關(guān)性疾病

肝臟受累在IgG 4-RD患者中較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為與A IP或IgG 4-SC共存的繼發(fā)性肝功能損害或器質(zhì)性病變。此外，有些自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的肝組織IgG4染色陽(yáng)性，并且對(duì)激素治療反應(yīng)良好，故被認(rèn)為可能與IgG4相關(guān)[2]。但其臨床表現(xiàn)有別于其他器官的IgG4-RD，如AIH多為單獨(dú)發(fā)病，與IgG4-A IP、IgG4-SC等疾病共存少見(jiàn)；組織學(xué)上漿細(xì)胞浸潤(rùn)散在分布，而不是典型的“豐富型”浸潤(rùn)；血清IgG4水平正?；騼H輕微升高。因此，目前對(duì)于IgG4陽(yáng)性AIH是否屬于IgG4-RD尚無(wú)定論[33-34]。

IgG4相關(guān)性肝臟疾病影像學(xué)上有兩種表現(xiàn)形式：彌散型與炎性假瘤型(圖7)。炎性假瘤型病變?cè)谄綊逤T呈稍低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期結(jié)節(jié)大部分區(qū)域的強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)，中心為斑片狀低密度，病變外周可見(jiàn)環(huán)形低密度。表現(xiàn)不典型者易誤診為惡性腫瘤。炎性假瘤型病變一般對(duì)抗生素和激素治療敏感。如治療兩周后病變無(wú)縮小或有增大趨勢(shì)，可考慮穿刺活檢或手術(shù)切除，以除外惡性病變[34]。

腎臟受累患者一般表現(xiàn)為急性或進(jìn)展性腎功能減低。根據(jù)腎組織受累部位不同，分為IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎和IgG4相關(guān)性腎盂炎，以前者多見(jiàn)。多為雙腎受累，也可單側(cè)受累。影像表現(xiàn)為腎皮質(zhì)區(qū)多發(fā)的類(lèi)圓形、楔形結(jié)節(jié)狀病變，或腎實(shí)質(zhì)及腎盂內(nèi)軟組織腫塊。病變?cè)谄綊逤T呈稍低密度，增強(qiáng)后病變強(qiáng)化程度不及鄰近的腎實(shí)質(zhì)，T1W I多呈等信號(hào)，T2W I呈稍低信號(hào)，DW I呈高信號(hào)[35-36]，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1W I漸進(jìn)性強(qiáng)化，邊緣清晰。需要與腎癌及淋巴瘤鑒別(圖8)。

淋巴結(jié)受累在IgG 4-RD的疾病譜中并不少見(jiàn)，一般與其他器官的IgG4-RD病變共存，臨床上偶爾淋巴結(jié)單獨(dú)發(fā)病。組織學(xué)上表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)大量IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)。影像表現(xiàn)無(wú)特異性，可有輕度至中度淋巴結(jié)腫大，密度均勻，少見(jiàn)壞死，多發(fā)生于縱隔、肺門(mén)、腹部及頸部。

前列腺受累在IgG4-RD的疾病譜中少見(jiàn)，表現(xiàn)為前列腺腫大及排尿困難，部分患者出現(xiàn)前列腺抗原水平(PSA)升高。影像檢查見(jiàn)前列腺中央腺體彌漫性腫大，DW I呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后病變不均勻強(qiáng)化[37](圖9)。該病需要與前列腺癌鑒別，但較為困難。因?yàn)閮烧咴贒W I均可呈顯著高信號(hào)，均可有占位效應(yīng)?？紤]到兩者的組織病理學(xué)改變不同，他們的血流動(dòng)力學(xué)改變也會(huì)有差別。定量MRI參數(shù)可以反映局部組織的微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)信息[38]，因而可能有助于區(qū)分IgG4相關(guān)性前列腺炎與前列腺癌，尚無(wú)這方面的研究報(bào)道。

此外，與IgG4-RD有關(guān)的胃腸道、腸系膜、皮膚、子宮等器官受累偶有報(bào)道[39-40]，患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。這些受累器官的組織病理學(xué)改變大致相近，主要的影像表現(xiàn)是多個(gè)或單一器官腫大。具體的CT、MRI表現(xiàn)與病變區(qū)彌漫性纖維化和高細(xì)胞密度有關(guān)。

7 小結(jié)

IgG4-RD既可以多個(gè)器官同時(shí)受累發(fā)病，也可以單一器官孤立受累發(fā)病。影像檢查能夠全面觀察受累器官內(nèi)病變數(shù)目、大小、形態(tài)及強(qiáng)化模式，在診斷、鑒別診斷、評(píng)估激素療效和長(zhǎng)期隨訪中起重要作用。對(duì)于AIP，通過(guò)識(shí)別彌漫性胰腺腫大及膠囊征等影像特征，做出正確診斷相對(duì)容易。而對(duì)于其他器官的IgG4-RD，由于影像特征缺乏或是對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，僅憑借CT或MRI表現(xiàn)做出正確診斷尚有難度。臨床上患者多器官受累、多部位病變對(duì)于診斷IgG4-RD有一定提示意義。大多數(shù)情況下，明確診斷需要對(duì)臨床癥狀、影像表現(xiàn)、血清IgG4水平及病理組織學(xué)所見(jiàn)進(jìn)行綜合分析。

IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)[41]：(1)臨床及影像學(xué)檢查：累及單一或多器官的彌漫性、局灶性腫大或占位。(2)血液學(xué)檢查：血清IgG4≥135 mg/dl。(3)病理組織學(xué)檢查：①豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及席紋狀纖維化；② IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+漿細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)/高倍鏡視野。

確定診斷：(1)+(2)+(3)；很可能診斷：(1)+(3)；可能診斷：(1)+(2)。

備注：注意與惡性腫瘤(癌、淋巴瘤等)、相似病變(Sj?gren綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、巨淋巴結(jié)增生癥、繼發(fā)性腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病、Churg-Strauss綜合征)鑒別診斷，必要時(shí)再次進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

如果不適用“綜合標(biāo)準(zhǔn)”診斷IgG4-RD，應(yīng)采用特定器官的IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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Imaging of IgG4-related disease: current situation and update

LIU li-heng1, 2, WANG zhen-chang1, YANG zheng-han1, LI wen-wu2, JIN er-hu1*

4 Apr 2016, Accepted 30 Apr 2016

IgG4-related disease （IgG4-RD） is a chronic inflammatory disorder which could involve almost any organ of the body. Most lesions of IgG4-RD respond well to glucocorticoids and the prognoses are relatively good. However, some patients w ith IgG4-RD would be m isdiagnosed as malignant or infectious disorders from time to time in the clinic due to lack of enough recognition for the disease. In order to obtain a better umderstanding of the disease and improve the diagnostic accuracy, here we summarized the common clinical and imaging features of IgG4-RD, and reviewed the latest research progress in the literature.

IgG4-related disease; Magnetic resonance imaging; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050

2. 山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院放射科，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，濟(jì)南 250117

靳二虎，E-mail：erhujin@263.net

2016-04-04

R445.2；R392

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.07.010

*Correspondence to: Jin EH, E-mail: erhujin@263.net