戴世鵬，龐軍，戴景儒

基底動脈夾層動脈瘤的磁共振血管壁成像表現

戴世鵬，龐軍，戴景儒

目的 總結分析基底動脈夾層動脈瘤的MR血管壁成像表現特點。材料與方法 27例經臨床證實的基底動脈夾層動脈瘤病例，對基底動脈夾層動脈瘤的磁共振血管壁成像表現特點進行總結分析。結果 基底動脈夾層動脈瘤影像征象包括血管迂曲擴張、內膜征、雙腔征、壁內血腫、長段不規(guī)則或絲線樣狹窄、鼠尾狀閉塞。結論 對于基底動脈夾層動脈瘤患者，行基底動脈磁共振血管壁成像能夠清晰顯示血管迂曲擴張、內膜征、雙腔征、壁內血腫、長段不規(guī)則或絲線樣狹窄、鼠尾狀閉塞異常，是基底動脈夾層動脈瘤的一種有效準確的檢查方法。［關鍵詞］ 磁共振成像；血管壁成像；基底動脈；動脈瘤，夾層

戴世鵬, 龐軍, 戴景儒. 基底動脈夾層動脈瘤的磁共振血管壁成像表現. 磁共振成像, 2016, 7(7): 491-495.

基底動脈夾層動脈瘤(basilar artery dissecting aneu rysm)是指因各種因素導致基底動脈壁內血腫形成，使得動脈壁各層出現分離，動脈壁內血腫與血管腔相通，呈現出瘤樣擴大[1]。基底動脈夾層動脈瘤常出現蛛網膜下腔出血或腦干缺血等臨床現象，致死率及致殘率較高，因此，基底動脈夾層動脈瘤的早期診斷顯得尤為重要[2]。目前，DSA是夾層動脈瘤的確診手段，但是DSA屬于有創(chuàng)性檢查、費時、費用高、有一定的并發(fā)癥。因此，臨床期待一種侵入性小、準確性高的檢查手段。筆者結合相關文獻分析高分辨MR血管壁成像對基底動脈夾層動脈瘤的臨床診斷價值。

1 材料與方法

搜集2012年1月至2015年12月，經DSA證實的27例基底動脈夾層動脈瘤患者的CTA、MRA、MR血管壁成像資料。男 16例，女 11 例。年齡21～73歲(平均43歲)。患者主要臨床表現為頭痛和頭暈(10例)、復視(5例)、雙側下肢無力(3例)、腦干梗死(2例)、高血壓(5例)、蛛網膜下腔出血(2例)。全部病例均經DSA及臨床證實為基底動脈夾層動脈瘤。

MRA及MR血管壁成像采用飛利浦3.0T MR成像系統(tǒng)，8 通道頭顱線圈。首先行高分辨率3D-TOF MRA掃描; TR 25 ms，TE 3.45 ms，反轉角 20°，視野200 mm×200 mm和200 mm×84 mm，矩陣 為384×306。然后根據高分辨率3D-TOF MRA顯示的基底動脈的夾層動脈瘤病變部位，進行垂直于基底動脈長軸的橫軸面MR血管壁成像。MR血管壁成像包括二種3D薄層高分辨率黑血血管壁成像序列，分別為3D-T1W IV ISTA、3D-T2-BB，2個序列的定位完全一致，掃描層厚 0.5 mm，視野160 mm×160 mm和160 mm×45 mm，矩陣244×243 ，使用SPIR方式壓脂，激勵次數為 1，反轉角90°。共90層。其他參數：3D-T1W I-VISTA序列，TR 800 ms，TE 21 ms，回波鏈長度60；3D-T2-BB序列：TR 2500 ms，TE 287 ms，回波鏈長度133。

所有患者影像資料均經3名高年資醫(yī)師分析閱片，對CTA、MRA、MR血管壁成像、DSA進行判讀并作出報告。

2 結果

基底動脈夾層動脈瘤的CTA、MRA和MR血管壁成像表現(圖1，2)。血管迂曲擴張，可引起動脈瘤樣擴張，形成局部膨大，并且伴有膨大部位的近端和(或)遠端動脈管腔變窄，CTA和MRA、MR血管壁成像顯示20例病變血管迂曲擴張。內膜征，以T1W I上易見，為血管腔中呈稍高信號的瓣狀結構，CTA和MRA未能發(fā)現本組病例的內膜征。MR血管壁成像顯示全部27基底動脈夾層動脈瘤的內膜征。雙腔征，可見血管的真腔和假腔表現，CTA和MRA、MR血管壁成像顯示27例基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征。壁內血腫：CTA 和MRA、MR血管壁成像顯示27例基底動脈夾層動脈瘤的壁內血腫。長段不規(guī)則或絲線樣狹窄和鼠尾狀閉塞：CTA和MRA、MR血管壁成像顯示12例基底動脈夾層動脈瘤的長段不規(guī)則或絲線樣狹窄和鼠尾狀閉塞。

3 討論

夾層動脈瘤屬于一種病理學術語，定義為循環(huán)的血流楔人血管壁的各層組織之間造成的損傷，同時伴有血管壁內血腫的擴大和血管壁各層組織之間的距離增大[3]?；讋用}夾層動脈瘤的病因包括內源性及外源性血管壁異常。嚴重外傷與自發(fā)性或輕微損傷引起的動脈夾層的臨床經過不同，在動脈血管正常的情況下，輕微外傷所致夾層的致病作用受到質疑。眾所周知，夾層動脈瘤與內源性動脈疾患有關，這些疾病包括肌纖維發(fā)育不良、Marfan綜合征、Ehler-Danlos (Ⅳ型)以及動脈壁中層囊性壞死。據估計，15%的夾層動脈瘤與原有肌纖維性病變有關。雖然確診時發(fā)現基底動脈為多發(fā)病變，但復發(fā)性夾層少見，而且罕有累及同一段血管的患者。若在同一段血管出現夾層復發(fā)，應高度懷疑像肌纖維性病變這樣的內源性動脈疾患。無論什么病因所致的血管損傷，都會造成血液經內膜進入血管壁，并不同程度地(通常向頭側)向周圍擴展。基底動脈夾層動脈瘤常出現蛛網膜下腔出血或腦干缺血等臨床現象，致死率及致殘率較高。本組病例中有2例蛛網膜下腔出血和2例腦干梗死。臨床上多提倡在該病早期采用抗凝溶栓治療用來減少栓塞的發(fā)生，因此，夾層動脈瘤的早期診斷顯得尤為重要?；讋用}夾層動脈瘤的病因尚不明確， 一般可分為外傷或自發(fā)性傷害兩大類。本組27例夾層動脈瘤患者無相關嚴重外傷病史，考慮均為自發(fā)性傷害所致。如果自發(fā)性基底動脈夾層動脈瘤的病變部位在中膜及內膜之間，則可形成內膜下血腫，引起動脈狹窄及閉塞；如果自發(fā)性病變發(fā)生在中膜與外膜之間，則可導致外膜下發(fā)生夾層，向外突出形成夾層動脈瘤。夾層動脈瘤的形態(tài)表現為瘤樣擴大或梭形膨大，極易破裂，預后不佳。

DSA是診斷基底動脈夾層動脈瘤的可靠方法?？娠@示病變直接征象(雙腔征、雙向血流等)，也可顯示間接征象(串珠狀、線樣征等)。若表現為夾層動脈瘤直接征象，可直接診斷；若僅有間接征象，有時還需結合CT、MRI，甚至手術或病理進行診斷。DSA不能直觀地顯示動脈壁情況，缺乏對動脈瘤腔內成分的評估，并且屬于有創(chuàng)性檢查，并且費時、費用高。CTA可分辨基底動脈夾層動脈瘤血管真假腔和血栓的形成。3D-CTA可快速、無創(chuàng)傷地顯示基底動脈夾層動脈瘤的三維立體結構、瘤體大小、瘤頸寬窄、立體形態(tài)、生長方向及鄰近血管與骨質結構的空間解剖關系。但是CTA檢查會增加患者X線輻射量，并且需要注射碘對比劑，會增加患者出現對比劑過敏反應的機會，并且CTA主要顯示管腔結構，尚不能清晰顯示血管壁結構。本組病例CTA圖像未能顯示基底動脈夾層動脈瘤的內膜征。

圖1　男，45歲?；讋用}中段夾層動脈瘤患者。A：CTA橫軸面基礎圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征：真腔(細箭)，假腔(粗箭)；B：CTA多平面重建圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征：真腔(細箭)，假腔(粗箭)；C：MRA圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤病變段血管迂曲擴張(細箭)；D：MRA橫軸面基礎圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)；E：磁共振血管壁成像T1W I橫軸面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)。并可見內膜征(細長箭)；F：磁共振血管壁成像T2W I橫軸面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)。并可見內膜征(細長箭)；G：磁共振血管壁成像T1W I矢狀面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)；H：DSA圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤病變段血管迂曲擴張(細箭) 圖2　女，52歲?；讋用}中段夾層動脈瘤患者。A：CTA橫軸面基礎圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤(細箭)；B：MRA圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤病變段血管迂曲擴張(細箭)；C：磁共振血管壁成像T1W I橫軸面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)；D：磁共振血管壁成像T2W I橫軸面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)；E：磁共振血管壁成像T1W I冠狀面圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征，真腔(細箭)，假腔(粗箭)，并可見內膜征(細長箭)；F：DSA圖像顯示基底動脈夾層動脈瘤病變段血管迂曲擴張(細箭)Fig. 1 Basilar artery dissecting aneurysm in a 45-year-man. A: Axial CTA image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen(thin arrow)，false lumen(thick arrow). B: CTA sagittal image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). C: MRA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). D: MRA axial image shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). E: Axial T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm：true lumen （thin arrow）， false lumen （thick arrow）， intimal flap sign （thin long arrow）. F： Axial T2W I shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm： true lumen （thin arrow）， false lumen （thick arrow）， intimal flap sign （thin long arrow）. G： Sagittal T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). H: DSA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). Fig. 2 Basilar artery dissecting aneurysm in a 52-year-woman. A: Axial CTA image shows basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). B: MRA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow). C: Axial T1W I shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm: true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). D: Axial T2W I shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm:true lumen (thin arrow), false lumen (thick arrow). E: Sagittal T1WI shows double lumen sign of basilar artery dissecting aneurysm： true lumen （thin arrow）， false lumen （thick arrow）， intimal flap sign （thin long arrow）. F： DSA image shows vascular circuity expansion of basilar artery dissecting aneurysm (thin arrow).

常規(guī)MRI能顯示螺旋狀毗鄰血管腔的新月形血管壁血腫。通過脂肪抑制成像技術可區(qū)分血管壁小血腫與周圍軟組織，也可用于隨訪和監(jiān)護，但是常規(guī)MRI為斷面圖像，不能進行圖像重建，缺乏對病變整體特征的評價，并且常規(guī)MR圖像層厚較厚，其顯示血管壁的空間分辨率和對比分辨率均較低，并且未采用黑血技術，不能抑制動脈管腔內血流信號，造成管腔內血流信號不均勻，易出現管腔假性病變。MRA圖像和DSA圖像高度一致性，但較小的病灶檢出率較低，假陽性率較高，一般適合于直徑＞3 mm的基底動脈夾層動脈瘤。Provenzale等[4]對180例用MRI/MRA診斷夾層動脈瘤患者結果與DSA比較發(fā)現，MRA敏感度和特異度分別為20%和100%。并且MRA也主要顯示管腔結構，尚不能清晰顯示血管壁結構[5-9]。本組病例MRA圖像也未能顯示基底動脈夾層動脈瘤的內膜征。MRA圖像可以顯示基底動脈夾層動脈瘤的雙腔征和壁內血腫，但是必須結合MRA基礎圖像細致觀察才能明確診斷，單純觀測MRA的最大信號強度投影重建圖像容易漏診。另外目前MRA技術采用抑制血管周圍組織信號來提高動脈血管的顯示，因此MRA圖像不能病變血管外周情況。

M R血管壁成像技術是基于磁共振物理原理，通過抑制血管內流動血液的信號來獲得血管壁等靜態(tài)組織信息的一種方法，能夠對動脈血管壁病變的形態(tài)和成分進行評估，目前主要應用在動脈粥樣硬化斑塊分析、血管炎、動脈瘤等領域[10-15]。本研究采用一站式大視野3D黑血血管壁成像3D-T1W I-VISTA、3D-T2W I-BB成像多平面和曲面重建成像，能夠直觀地顯示壁內血腫，可以提供診斷和治療必要的相關信息，有助于了解動脈夾層的病理生理機制?；讋用}夾層動脈瘤的內膜瓣，雙腔，或假腔內的亞急性血凝塊均可通過MR血管壁成像得以顯示，具有非常高的空間分辨率和對比分辨率。MR影像學特點包括：(1)壁內血腫：典型表現包括動脈直徑增加，管腔狹窄和高信號偏心區(qū)。壁內血腫T1W l的信號強度隨時間演變，血腫急性期呈低信號，亞急性期呈高信號，2個月后多呈等信號。血腫在T2W I多呈高信號影。本組病例MR血管壁成像能夠顯示全部27例病變的壁內血腫。(2)雙腔：T1W I和T2W I均可見真腔較窄，呈類圓形低信號：假腔較寬，呈新月狀高信號，有血腫形成，由于MR血管壁成像使用了黑血技術，有助于準確區(qū)分真腔的黑色血流和假腔內的血腫。本組病例MR血管壁成像能夠清晰顯示全部27例病變的雙腔征。(3)內膜征：以T1W I上易見，為血管腔中呈稍高信號的瓣狀結構，本組病例MR血管壁成像能夠清晰顯示全部病例的內膜征。另外，MR血管壁成像的多平面和曲面重建技術尚可以顯示基底動脈夾層動脈間接征象包括血管迂曲擴張、長段不規(guī)則或絲線樣狹窄、鼠尾狀閉塞。MR血管壁成像能夠精確定位基底動脈夾層動脈瘤的位置(基底動脈的近段、中段、遠段)、累及范圍(病變起止精確位置)、夾層動脈瘤與基底動脈重要血管分支的關系(椎動脈、小腦下前動脈、迷路動脈、腦橋動脈、小腦上動脈、大腦后動脈)、夾層動脈瘤蔓延形態(tài)(例如螺旋狀上升蔓延)。MR血管壁成像能夠精準測量夾層動脈瘤的大小，包括準確測量夾層動脈真腔和假腔的大小數據、內膜瓣的長度，為血管內介入治療提供準確數據。

基底動脈夾層動脈瘤需要與動脈粥樣硬化斑塊和動脈炎等疾病相鑒別。動脈粥樣硬化斑塊多見于老年患者，多有高血壓、糖尿病等病史，在MR血管壁成像上表現為基底動脈血管壁局限性增厚，管腔呈偏心性狹窄，斑塊信號常不均勻，呈等或低信號，病變段血管常表現為正性重構效應，無夾層動脈瘤相關的雙腔征集內膜征等征象，夾層動脈瘤多有頭痛病史，并且多為中青年發(fā)病，多無血管危險因素。本組病例MR血管壁成像能夠清晰顯示全部27例病變的雙腔征和內膜征可資鑒別。動脈炎在血管壁MR成像上表現為血管壁廣泛增厚，血管向心性狹窄，血管壁MR成像多表現為均勻等信號，病變段血管表現為負性重構效應，并且動脈炎多累及中小動脈，特別是軟腦膜的動脈，CTA及MRA檢查可見彌漫性、雙側多發(fā)腦血管節(jié)段性串珠樣狹窄。另外臨床上尚需與其他常見原因的腦梗死、偏頭疼鑒別。其他常見原因的腦梗死起病年齡較大，常伴有血管危險因素，多以局灶性神經功能缺損癥狀體征為主要表現，頭痛較少見。偏頭痛可有家族史，主要為一側搏動性頭痛周期性反復發(fā)作，可伴有惡心嘔吐、出汗、畏光等癥狀，常有誘因，少有神經功能缺損癥狀或體征，如有則多與頭痛相關。

基底動脈夾層動脈瘤治療包括保守治療和手術治療，保守治療包括抗凝和抗栓治療。手術治療主要為血管內介入治療。急性期基底動脈夾層動脈瘤導致的急性腦梗死患者，發(fā)病4.5 h內無禁忌證者可以考慮靜脈使用rtPA溶栓，MR血管壁成像有助于早期發(fā)現夾層動脈瘤病變及相關急性期腦梗死病變。預防再發(fā)由夾層動脈瘤導致的TIA或腦梗死患者，可應用抗血小板或抗凝治療3～6個月。伴有大面積腦梗死、抗凝禁忌證者，可使用抗血小板治療。在恰當的抗血小板或抗凝治療中仍有反復發(fā)作腦梗死的患者，可考慮血管內介入治療。因此在治療前對基底動脈夾層動脈瘤進行充分的影像學評價具有重要意義。由于目前尚無一種可單獨作為“金標準”的檢查，因此診斷夾層動脈瘤時需要根據患者的臨床表現，例如有無頭部疼痛和腦缺血或腦梗死，再結合青年發(fā)病，無血管危險因素，影像學檢查排除其他常見原因的腦血管疾病(例如動脈粥樣硬化性腦梗死)并存在夾層動脈瘤的影像征象，可考慮診斷為夾層動脈瘤，通過本組病例數據顯示磁共振血管壁成像可為基底動脈夾層動脈瘤患者提供詳細病變處管腔信息和管壁信息，具有可重復性、無創(chuàng)性、費用低、省時、操作簡便等優(yōu)勢，對基底動脈夾層動脈瘤具有重要診斷及鑒別價值。

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Findings in magnetic resonance vessel wall imaging of basilar artery dissecting aneurysm

DAI Shi-peng, PANG Jun, DAI Jing-ru

Department of MRI, Cangzhou People's Hospital, Hebei Province, Cangzhou 061000, China

19 Mar 2016, Accepted 14 May 2016

Ob jective: To evaluate the manifestations of basilar artery dissecting aneurysm on magnetic resonance vessel wall imaging. M aterials and M ethods: Twenty-seven cases of basilar artery dissecting aneurysm were examined by magnetic resonance vessel wall imaging. Results: Basilar artery dissecting aneurysm included vascular circuity expansion， intramural hematoma， intimal flap sign， double lumen sign，long irregular or thread-like stenosis, rat tail-shaped occlusion. Conclusion: Vascular circuity expansion， intramural hematoma， intimal flap sign， double lumen sign， long irregular or thread-like stenosis， rat tail-shaped occlusion can be identified on magnetic resonance vessel wall imaging in patients w ith basilar artery dissecting aneurysm. Magnetic resonance vessel wall imaging is a good exam ine method of basilar artery dissecting aneurysm.

Magnetic resonance imaging; Vessel wall imaging; Basilar artery; Aneurysm, dissecting

河北省滄州市人民醫(yī)院MR室，滄州061000

2016-03-19接受日期：2016-05-14

R445.2；R743

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.07.003