徐煒珩 曾立新　　對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院

美國保險反欺詐法律環(huán)境分析及其借鑒

徐煒珩 曾立新對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院

美國保險業(yè)高度重視保險欺詐問題，從20世紀80年代開始逐漸形成了一套完備的法律體系和豐富的組織機構，是世界各國中保險反欺詐立法的優(yōu)秀范例。本文立足于借鑒國外先進經(jīng)驗來更好地應對我國保險欺詐行為這一目的，從機構體系和法律制度對美國保險反欺詐法律環(huán)境深入研究，最后結合我國保險反欺詐法律環(huán)境的現(xiàn)狀給出建議。借鑒美國先進的保險反欺詐經(jīng)驗，我國保險反欺詐法律環(huán)境的構建應從以下幾個方面著手：（1）發(fā)揮集中化機構作用，建立反欺詐防范機制；（2）完善反欺詐立法，提升立法質(zhì)量；（3）加大處罰力度，提高欺詐成本。

一、引言

2015年是中國保險業(yè)呈井噴之勢的一年，全年總保費收入2.43萬億元，同比增長20.02%。然而伴隨著保險業(yè)持續(xù)快速平穩(wěn)發(fā)展，保險欺詐愈演愈烈，保險反欺詐形勢日趨嚴峻。據(jù)上證報獲悉的行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年上半年，業(yè)外保險詐騙司法案件數(shù)量、涉案金額和人員均同比大幅上升。其中，業(yè)外詐騙類司法案件182起，同比上升38%；涉案金額約1.87億元，同比上升44%；涉及人員391人，同比上升54%，可見國內(nèi)保險欺詐日益嚴重。然而羊毛出在羊身上，保險欺詐造成的費用最終會以保費增長的形式傳遞到保單持有人的身上。因此，保險欺詐現(xiàn)象越嚴重，保費越高，消費者利益損害越大。因此我國迫切需要充分研究國外先進反欺詐經(jīng)驗，結合自身保險欺詐防范現(xiàn)狀和不足，提升反欺詐實力。

美國在20世紀90年代由于缺乏保險欺詐的基本法律，保險欺詐行為屢見不鮮。美國蘭德公司在1995年的調(diào)查結果顯示：美國1995年由于保險欺詐造成的行業(yè)損失不少于1200億美元，平均到每個美國家庭超過1400美元。為了根本有效地防范保險欺詐行為，美國逐漸建立了較為完善的法律環(huán)境。一方面，相繼成立多維度保險反欺詐機構；另一方面，從聯(lián)邦層面到下屬各州，相繼制定各種法案。

從反欺詐成效來看，美國司法部的公布報告顯示自1987年至2015年反欺詐執(zhí)法機構在醫(yī)療和福利方面共計處理837件非分享罰金訴訟和6179件分享罰金訴訟的案件，追回損失達311.4億美元。同時近年來美國在醫(yī)療和福利欺詐方面的新增訴訟對比20世紀90年代同期大幅增長，同時逐年呈現(xiàn)遞增趨勢（選取部分數(shù)據(jù)，見下表），這表明政府加大打擊保險欺詐力度，在反欺詐方面成效顯著。

本文選取保險反欺詐的先行者美國作為研究對象，從機構體系和法律制度兩方面分析反欺詐問題的根源——保險反欺詐法律環(huán)境，以期為我國提供借鑒。

二、美國保險反欺詐機構體系

美國保險反欺詐機構由全國及州立機構、保險人自設機構和民間機構三個維度構成，全國機構作為集中化機構提供交流平臺，協(xié)同領導其他維度機構多角度合作，形成完善的保險反欺詐機構體系。

（一）設立全國和各州保險犯罪防治機構

美國在1992年成立全美反保險欺詐辦公署（NationalInsuranceCrimeBureau，NICB），是第一個全國范圍的保險反欺詐機構。該機構是近一千一百家保險公司和自保險公司贊助創(chuàng)建的非營利組織。主要有以下職能：（1）建立聯(lián)邦政府和州政府立法者交流平臺，協(xié)助其立法及制裁；（2）分享保險欺詐信息，加強公眾反欺詐意識。例如其每年都制作年報，包括當年發(fā)生的保險欺詐大案，剖析其犯案過程并將裁決結果在新聞媒體上報道等；（3）為會員機構提供包括專業(yè)培訓及應對大型突發(fā)事件的建議，提高公司免受資產(chǎn)損失的能力。

統(tǒng)計顯示2006年NICB幫助其成員避免了多達1300萬美元的損失。2014年NICB在冊的會員機構已發(fā)展至274家，包括保險公司、汽車租賃公司等。

?表　美國部分年份醫(yī)療欺詐訴訟及罰金數(shù)據(jù)統(tǒng)計

（二）各州成立保險反欺詐機構

截至2015年12月，已有44個州設立了保險欺詐防治局（Insurance Fraud Bureau，IFB），其中一部分州通過在州總檢察長辦公室、州警察局等設立替代性部門來承擔當?shù)乇ｋU反欺詐工作。保險欺詐防治局負責當?shù)乇ｋU公司反欺詐工作的指導、對保險欺詐大案的調(diào)查、公眾宣傳教育等事務。保險欺詐防治局在州府設立總部，部分城市設立分部，各分支與當?shù)仄渌嚓P政府部門如公安、檢察機關合作，共同打擊保險欺詐。

（三）保險公司建立內(nèi)部欺詐防范機構

保險公司多設有特別調(diào)查科（Special Investigation Unit，SIU），作為保險公司反欺詐的內(nèi)部常設機構。部分沒有設立SIU的保險公司則聘請外包的調(diào)查機構負責保險欺詐的調(diào)查工作。該組織由一批業(yè)內(nèi)專家組成，包括法學教授或資深法律行業(yè)從業(yè)者，專門負責協(xié)助保險欺詐案件的調(diào)查和起訴。

（四）其他民間保險欺詐防治機構

1993年，由政府機構、保險公司和保險消費者共同組建的非營利聯(lián)盟——美國反保險欺詐聯(lián)盟（Coalition Against Insurance Fraud，CAIF）成立。它通過倡議、建立公眾平臺和調(diào)查的方式，讓社會公眾認識到保險欺詐的性質(zhì)和危害，進而對抗各種形式的保險欺詐。其職能主要為以下四方面：（1）向美國保險委員會（NAIC）的保險監(jiān)管機構提供立法建議。美國保險委員會的反欺詐部門通常向CAIF尋求全美各州保險反欺詐法的情報；同時立法者也依賴CAIF提供的建議來更好地設計政策和修訂模板法案；（2）作為各州保險立法者的保險反欺詐顧問。CAIF起草保險反欺詐法，并作為模板法案供各州使用；同時與各州政府和立法機構建立密切的聯(lián)系，積極游說各州建立保險反欺詐局、出臺保險反欺詐法。

目前各州的保險反欺詐法等多部法案正是在CAIF的協(xié)助下出臺的，法律工具的出現(xiàn)使得執(zhí)法者可以相應地調(diào)查和起訴；（3）消費者教育，提高公眾反欺詐意識和鑒別能力；（4）促進相關研究，例如心理學在欺詐中的應用。

除以上提到的專門從事反保險欺詐的機構外，還有一些非保險欺詐專業(yè)研究機構如美 國 保 險 信息 協(xié) 會（Insurance Information Institute）和保險研究委員會（Insurance Research Council）等，可以為保險欺詐提供數(shù)據(jù)并向公眾宣傳反欺詐知識。保險信息協(xié)會每年都會公布最新最全面的保險行業(yè)數(shù)據(jù)，其宗旨是增進社會大眾對于保險的了解，包括保險的目的及運作方式。保險研究委員會于1977年成立，由多個保險公司支持，提供基于最新數(shù)據(jù)及行業(yè)政策得出的分析結論等。這些機構雖不直接從事保險反欺詐事務，但其所涉及的工作為其他專門機構及保險人提供了數(shù)據(jù)統(tǒng)計和技術支持，同樣在美國保險反欺詐中必不可少。

三、美國保險反欺詐法律制度

美國的保險反欺詐立法包括聯(lián)邦立法和州立法，兩者相互銜接，各司其職；倡導政府以頒布示范法的形式引領立法方向，各州可根據(jù)實際情況對條款選擇或優(yōu)化。由全美反保險欺詐辦公署垂直管理保險反欺詐工作，以保證工作上的集中管理，提高了保險反欺詐的效率，實現(xiàn)了法律法規(guī)資源的充分共享。

（一）美國聯(lián)邦層面反保險欺詐示范法

美國聯(lián)邦層面反保險欺詐法并未修訂入刑法中，最早于1994年頒布的《控制暴力犯罪和執(zhí)法法案》（TheViolentCrime Control and Law Enforcement Act）中將保險欺詐定位聯(lián)邦犯罪。隨后以眾多單獨法案予以詳細規(guī)范，如《反保險欺詐法》（Insurance Antifraud Act）、《保險欺詐局法》（Insurance Fraud Bureau Act）、《特別調(diào)查法》（Special Investigation Unit Act）、《車險承保前檢查法》（Auto Pre-inspection Act）等。除此之外主要是以示范法形式制定，包括和美國反保險欺詐聯(lián)盟制定的反保險欺詐示范法（Model Insurance Fraud Act）和全美反保險欺詐辦公署制定的反保險欺詐示范法（Model Insurance Fraud Statute）。

美國反保險欺詐聯(lián)盟頒布的示范法在1995年3月2日第一次頒布，同年9月20日修訂后作為法案模板供各州使用。主要涵蓋四大板塊，即基本定義、罪名界定、處罰措施和補充條款，內(nèi)容綜合詳盡、清晰公平。其中罪名界定板塊將保險欺詐行為和未構成欺詐事實的保險違法行為分別定義，擴大了受法律約束的保險欺詐類行為的范圍。

首先對于保險欺詐行為，美國擴大了對該行為的界定范圍，不僅包括已經(jīng)發(fā)生的欺詐行為，還包括那些有意圖詐騙他人獲取利益但并未構成犯罪條件的行為。對這類行為定罪，在排除合理懷疑的情況下需要滿足刑事舉證責任；其次該法對于嚴格意義上不屬于保險欺詐但有欺詐意圖且違法的保險行為定義為保險違法行為，并做出詳細解釋。條款具體列明了違法行為的兩部分：一是索賠及保單應用，如保險消費者在填寫索賠單時填寫錯誤金額并獲取額外賠償；二是保險人違法行為，如歪曲保險人現(xiàn)有經(jīng)濟條件。同時對于舉證，該類行為只需要民事舉證責任。美國保險反欺詐法對于罪名認定范圍的擴大，有效保護了被詐騙者的利益不受侵犯，并在一定意義上對于企圖利用法律漏洞進行欺詐的人給予警示。該法在處罰措施板塊針對該法適用的兩類行為給予相應的處罰措施，包括刑事處罰、經(jīng)濟處罰和行政處罰，并給出具體處罰內(nèi)容的判定標準。另外，這一示范法單列章節(jié)介紹了民事補救措施，細化了對于欺詐受害者的補救措施；同時列出保險人和公眾享有的權利和應盡的義務，令行業(yè)的每個環(huán)節(jié)都有法可依。

全美反保險欺詐辦公署也制定了反保險欺詐示范法，規(guī)定：“欺詐性保險行為應當包括但不限于任何人故意地并以欺騙對方為目的實施之行為、懈怠”，并給出具體行為類型，擴大了受法律限制的行為范圍。

（二）美國州層面反保險欺詐法

美國是一個聯(lián)邦制國家，強調(diào)州自治，各州在聯(lián)邦立法和示范法基礎上頒布自己州適用的反保險欺詐法，因此各州的立法有所不同。

不同于聯(lián)邦層面立法，各州將保險欺詐納入刑法典。例如在加利福尼亞州刑法典第548條規(guī)定，意圖詐騙保險人，而故意破壞、毀損、隱匿、丟棄或轉(zhuǎn)讓行為人或第三人占有并已投保竊盜、侵占或其它損害保險之財物者，處二、三或五年州監(jiān)禁刑及五萬元以下罰金。除刑法典以外，《保險法典》中同樣有許多與反保險欺詐直接相關的法案，包括《州保險欺詐局法》（Fraud Bureau Act）、《保險欺詐防范法》（InsuranceFraud PreventionAct）、《保險欺詐調(diào)查法》（Insurer Fraud Investigation Act）、《汽車欺詐法》等。除此之外，各州也頒布了自己的《反保險欺詐法》《車險承保前檢查法》《特別調(diào)查科法》等來打擊保險欺詐行為。這些法律對于保險欺詐罪名界定、豁免法適用性、強制性反保險欺詐計劃及強制性自動照片檢查等都做出規(guī)定。根據(jù)2015年12月美國保險信息協(xié)會的統(tǒng)計結果，美國目前有51個州將保險欺詐確立為一項罪名；同時為了鼓勵保險人開展保險反欺詐工作，這51個州均通過了《豁免權法案》，即對從事正當保險反欺詐的保險人給予民事法律責任的豁免，從法律制度的角度鼓勵各方參與保險反欺詐。另外，各州在保險反欺詐法中也強調(diào)了欺詐警示語和強制報告制度，即規(guī)定將保險欺詐懲罰的警告語印在投保單和保險合同上，尤其是保險合同，以起到警示作用。

四、對我國的啟示

我國對于反保險欺詐暫無專門立法，具體制度以單獨法律條款形式列舉，內(nèi)容完整性較低；同時我國保險欺詐監(jiān)管機構曾長期空缺，近年來全國和地方相繼建立反保險欺詐機構，處于創(chuàng)立初期，仍需借鑒國外成熟模式，來加快步入正常運營軌道。

（一）發(fā)揮集中化機構作用，建立反欺詐防范機制

近年來借鑒美國建立的多層次保險反欺詐機構經(jīng)驗，全國和部分省市已組建保險反欺詐的專業(yè)機構，例如2014年9月成立的反保險欺詐委員會。然而國內(nèi)機構成立歷史較短，各項工作剛剛起步，急需借鑒美國類似機構的工作內(nèi)容和開展經(jīng)驗。首先需要充分發(fā)揮全國保險反欺詐中心作為集中化機構的作用，協(xié)調(diào)全國的反欺詐工作。包括建立信息共享平臺、與各方一起合作推動保險反欺詐的立法、頒布地方保險反欺詐指導細則等，規(guī)范各省市保險反欺詐工作的開展。

各省市借鑒已建立保險反欺詐中心的省份的成功經(jīng)驗，在當?shù)氐谋ｋU監(jiān)管局內(nèi)設立部門或單獨建立自己的保險反欺詐機構，同時各大保險公司應建立自己的特別調(diào)查科（SIU），來更好地實現(xiàn)各地保險公司、執(zhí)法部門的信息溝通，從第一線懲治保險欺詐犯罪行為。

（二）完善反欺詐立法，提升立法質(zhì)量

我國目前沒有專門的保險反欺詐法，保險反欺詐制度主要存在于《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》和《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》之中。這些條款大多采取列舉式，內(nèi)容完整性較低，且分散在各個法律中。借鑒美國的經(jīng)驗并結合我國自身的情況，筆者提出以下進一步完善的發(fā)展方向：一是提高立法層次，頒布專門的保險反欺詐法，明確規(guī)定如何界定保險欺詐行為、罪名認定、處罰措施及執(zhí)法部門的職能等，同時輔以與之配套的法律，構建法律體系，為保險反欺詐提供法律依據(jù)；二是在我國現(xiàn)有保險欺詐條款的基礎上，通過條款增改的修訂方式，彌補我國保險反欺詐制度上的遺漏和不足。鑒于我國目前對于保險欺詐罪的判定多只看動機不看過程，因此參考美國保險反欺詐法，首先應擴大保險欺詐罪的認定范圍，完善對各種如填寫索賠單時夸大金額等不構成犯罪的“軟欺詐”的處罰措施。同時擴大保險欺詐罪主體限定范圍，將有動機可能進行保險欺詐行為的投保方、保險人、第三方均納入法規(guī)范圍中。

（三）加大處罰力度，提高欺詐成本

針對保險欺詐行為的懲罰，我國《中華人民共和國刑法》和《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》給出了具體刑罰辦法，但只針對于商業(yè)保險欺詐，同時懲罰細則對欺詐行為法律威懾力較弱。因此，我國在立法中應加大懲罰力度，調(diào)整《刑法》中對保險欺詐行為的處罰幅度，對于欺詐額度小于一萬元的欺詐行為也給予一定的處罰措施；同時對于“軟欺詐”等行為給予一定的民事懲罰和罰款，并對罰則做出具體的規(guī)定或指導意見，進而嚴厲打擊各個類型各個詐騙額度的保險欺詐行為。