任建光，吳雅娟，王文軍

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咪達(dá)唑侖與右美托咪定在急性困難氣道患者纖維支氣管鏡插管術(shù)中應(yīng)用效果的對比研究

任建光，吳雅娟，王文軍

571799海南省儋州市，海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的比較咪達(dá)唑侖與右美托咪定在急性困難氣道患者纖維支氣管鏡(FOB)插管術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取2014年3月—2015年6月于海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院行FOB插管術(shù)的急性困難氣道患者58例，隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組26例與右美托咪定組32例。兩組患者均予以常規(guī)麻醉，咪達(dá)唑侖組患者5 min內(nèi)靜脈推注咪達(dá)唑侖，右美托咪定組患者10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定。比較兩組患者麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和末梢灌注指數(shù)(TPI)，T0、T3、T5去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果時間與方法在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上無交互作用(P>0.05)；時間在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；T0兩組患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1咪達(dá)唑侖組患者HR低于右美托咪定組(P<0.05)；T3咪達(dá)唑侖組患者M(jìn)AP低于右美托咪定組(P<0.05)；T2、T3、T4、T5咪達(dá)唑侖組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于右美托咪定組(P<0.05)。時間與方法在NE、E、Cor水平上無交互作用(P>0.05)；時間在NE、Cor水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，時間在E水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；方法在NE、Cor水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，方法在E水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；T0兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3咪達(dá)唑侖組患者NE水平高于右美托咪定組(P<0.05)；T3、T5咪達(dá)唑侖組患者Cor水平高于右美托咪定組(P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論咪達(dá)唑侖在急性困難氣道患者FOB插管術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】插管法，氣管內(nèi)；支氣管鏡；咪達(dá)唑侖；右美托咪定；困難氣道；麻醉；療效比較研究

任建光，吳雅娟，王文軍.咪達(dá)唑侖與右美托咪定在急性困難氣道患者纖維支氣管鏡插管術(shù)中應(yīng)用效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：70-73.[www.syxnf.net]

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麻醉后行氣管插管已成為多數(shù)手術(shù)必不可少的步驟，但困難氣道患者由于頸部較粗、舌頭體積較大、先天性咽腔狹窄等原因?qū)е虏骞芎笠壮霈F(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成氣管壁損傷[1]。臨床常選擇鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松藥物等抑制和緩解插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[2]，并取得了較好的效果，但急性困難氣道患者由于其氣道復(fù)雜度高且不可控而會降低麻醉誘導(dǎo)劑的應(yīng)用效果[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制呼吸的作用，其可引起短暫心率(HR)降低和血壓升高。咪達(dá)唑侖是臨床治療失眠癥的常見藥物，其可作為睡眠誘導(dǎo)劑，能有效降低外源性刺激誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮性和麻醉后心血管事件的發(fā)生率，適用于外科手術(shù)[4]。目前，有關(guān)咪達(dá)唑侖在纖維支氣管鏡(FOB)插管術(shù)中應(yīng)用效果的研究較少。本研究旨在比較咪達(dá)唑侖與右美托咪定在急性困難氣道患者FOB插管術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)具備急性困難氣道行FOB插管術(shù)適應(yīng)證；(2)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)無心、肺、肝、腎重要臟器疾病，內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)有嚴(yán)重心血管疾病患者；(2)存在凝血功能異常和鼻腔炎癥患者；(3)有治療藥物禁忌證的患者。

1.2一般資料選取2014年3月—2015年6月于海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院行FOB插管術(shù)的急性困難氣道患者58例，隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組26例與右美托咪定組32例。咪達(dá)唑侖組中男15例，女11例；平均年齡(46.5±7.4)歲；平均體質(zhì)量(57.3±10.8)kg；ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級9例；HR(79.4±9.9)次/min；平均動脈壓(MAP)(98.3±9.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；血氧飽和度(SPO2)(98.5±2.6)%；Ramsay鎮(zhèn)靜評分(2.4±1.0)分；末梢灌注指數(shù)(TPI)(2.25±1.23)。右美托咪定組中男19例，女13例；平均年齡(47.2±6.6)歲；平均體質(zhì)量(58.1±9.8)kg；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級10例；HR(78.6±10.1)次/min；MAP(97.8±10.4)mm Hg；SPO2(97.8±2.2)%；Ramsay鎮(zhèn)靜評分(2.4±1.0)分；TPI(2.31±1.19)。兩組患者性別(χ2=0.017)、年齡(t=0.380)、體質(zhì)量(t=0.295)、ASA分級(χ2=0.074)、HR(t=0.303)、MAP(t=0.189)、SPO2(t=1.111)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(t=0.385)、TPI(t=0.188)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法兩組患者術(shù)前8 h禁水及食物，術(shù)前30 min予以戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020606)1 mg，肌肉注射；患者進(jìn)入手術(shù)室后予以乳酸鈉林格液(上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19993749)10 ml/kg靜脈滴注，采用2%利多卡因(廣州市香雪制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031189)于患者咽喉部表面噴霧麻醉，1%丁卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10970217)3 ml環(huán)甲膜注射，1%麻黃堿(湖北長久瑞華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z33020658)滴鼻以收縮鼻黏膜，2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司身材干，國藥準(zhǔn)字H20065387)局部麻醉后患者行左橈脈置管測壓，連接飛利浦INTELLIVUE MP50 M8004A多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和TPI。咪達(dá)唑侖組患者5 min內(nèi)靜脈推注咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20065729)0.03 mg/kg。右美托咪定組患者10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110097)1 μg/kg。麻醉滿意后兩組患者均行常規(guī)FOB插管術(shù)，術(shù)后3 min行機(jī)械通氣，靜脈注射丙泊酚(AstraZeneca S.P.A生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20100648)2 mg/kg和維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20133079)0.04 mg/kg，持續(xù)泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.2～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚5～7 mg·kg-1·min-1維持麻醉。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和TPI，T0、T3、T5去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，不良反應(yīng)(嗆咳、惡心嘔吐、咽喉疼痛、心律失常、呼吸抑制)發(fā)生情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分表示煩躁不安；2分表示清醒，安靜合作；3分表示嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分表示淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分表示入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分表示深睡，對呼叫無反應(yīng)。T0、T3、T5分別抽取兩組患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測NE、E、Cor水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2　結(jié)果

2.1HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI時間與方法在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上無交互作用(P>0.05)；時間在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；T0兩組患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1咪達(dá)唑侖組患者HR低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T3咪達(dá)唑侖組患者M(jìn)AP低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2、T3、T4、T5咪達(dá)唑侖組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2NE、E、Cor水平時間與方法在NE、E、Cor水平上無交互作用(P>0.05)；時間在NE、Cor水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，時間在E水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；方法在NE、Cor水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，方法在E水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；T0兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3咪達(dá)唑侖組患者NE水平高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T3、T5咪達(dá)唑侖組患者Cor水平高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5 HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI比較

注：T0=麻醉前，T1=插管前，T2=插管即刻，T3=插管后1 min，T4=插管后3 min，T5=插管后5 min；與右美托咪定組比較，aP<0.05；HR=心率，MAP=平均動脈壓，SPO2=血氧飽和度，TPI=末梢灌注指數(shù)

表2　兩組患者T0、T3、T5 NE、E、Cor水平比較

注：與右美托咪定組比較，aP<0.05；NE=去甲腎上腺素，E=腎上腺素，Cor=皮質(zhì)醇

2.3不良反應(yīng)咪達(dá)唑侖組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為22.9%；右美托咪定組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為34.4%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.884，P>0.05，見表3)。

表3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

組別例數(shù)嗆咳惡心嘔吐咽喉疼痛心律失常呼吸抑制咪達(dá)唑侖組261(3.8)1(3.8)3(11.5)1(3.8)0 右美托咪定組322(6.3)0 7(21.9)1(3.1)1(3.1)

3　討論

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的原因[7-8]：(1)外源性及內(nèi)源性刺激促使中樞神經(jīng)快速分泌NE，外周血NE、E和多巴胺水平升高，上述促興奮因子分別與α、β受體相互作用，導(dǎo)致HR、血壓升高，心臟代謝及耗氧量增加，從而誘發(fā)心肌缺血，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；(2)神經(jīng)興奮后可促進(jìn)腦垂體和腺垂體合成、分泌促激素釋放激素，使腎上腺糖皮質(zhì)激素(GC)水平升高，GC能誘導(dǎo)血糖升高，緩解炎性反應(yīng)，但其亦能增加兒茶酚胺類物質(zhì)對機(jī)體的刺激作用，加重冠狀動脈痙攣程度，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)惡化。故機(jī)體促神經(jīng)興奮激素表達(dá)升高是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的生理基礎(chǔ)。

由于困難氣道患者氣道復(fù)雜、狹窄度較高，造成纖支管入路困難[9]，易損傷氣管壁，刺激機(jī)體出現(xiàn)拮抗反應(yīng)，而異物和麻醉劑可刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血清兒茶酚胺水平升高，使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。故FOB插管術(shù)及麻醉可通過影響困難氣道患者機(jī)體內(nèi)各類興奮激素水平，使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。困難氣道患者FOB插管術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的生理基礎(chǔ)為促興奮激素高表達(dá)，而交感神經(jīng)興奮度過高是其主要誘因之一[10]。FOB 插管術(shù)后可刺激困難氣道患者交感神經(jīng)釋放NE，促進(jìn)交感-腎上腺髓質(zhì)釋放E，從而誘導(dǎo)腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌Cor。

右美托咪定對α2-腎上腺素受體(α-AR)具有高選擇性激動作用，且鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果較好，可有效抑制交感神經(jīng)活性，降低HR和血壓，減少插管后患者心血管不良事件的發(fā)生，有效避免和緩解插管及拔管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[11]。咪達(dá)唑侖具有苯二氮類藥理活性，能有效抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，常作為肌松劑應(yīng)作用于臨床。咪達(dá)唑侖由于起效快、作用時間短，應(yīng)采用靜脈推注，右美托咪定對交感神經(jīng)具有不確定性，故采用靜脈泵注，以便醫(yī)生觀察患者反應(yīng)[12]，從而及時采取有效措施應(yīng)對不良反應(yīng)。有研究表明，咪達(dá)唑侖具有輕度呼吸抑制作用，其對患者插管、拔管時血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用弱于右美托咪定[13]。

本研究結(jié)果顯示，T0兩組患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、TPI間無差異，T1咪達(dá)唑侖組患者HR低于右美托咪定組，T3咪達(dá)唑侖組患者M(jìn)AP低于右美托咪定組，T2、T3、T4、T5咪達(dá)唑侖組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于右美托咪定組；T0兩組患者NE、E、Cor水平間無差異，T3咪達(dá)唑侖組患者NE水平高于右美托咪定組，T3、T5咪達(dá)唑侖組患者Cor水平高于右美托咪定組；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異。表明咪達(dá)唑侖在急性困難氣道患者FOB插管術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項目：海南省自然科學(xué)基金(812214)

【中圖分類號】R 472.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.019

(收稿日期：2016-02-09；修回日期：2016-06-30)

Comparative Study for Application Effect in Patients with Acute Difficult Airway undergoing Fiber Bronchoscope Guided Intubation between Midazolam and Dexmedetomidine

RENJian-guang，WUYa-juan，WANGWen-jun.

DepartmentofAnesthesiology，HainanNadaHospitalforAgriculturalReclamation，Danzhou571799，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the application effect in patients with acute difficult airway undergoing fiber bronchoscope guided intubation between midazolam and dexmedetomidine.MethodsA total of 58 patients with acute difficult airway were selected in Hainan Nada Hospital for Agricultural Reclamation from March 2014 to June 2015，all of them received fiber bronchoscope guided intubation，and they were randomly divided into A group(n=26)and B group(n=32).Based on conventional anesthesia，patients of A group received intravenous injection of midazolam within 5 minutes，while patients of B group received intravenous pumping of dexmedetomidine within 10 minutes.Heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)，SPO2，Ramsay sedation score and tip perfusion index(TPI)at time points before anesthesia(T0)，before intubation(T1)，immediately after intubation(T2)，1 minute after intubation(T3)，3 minutes after intubation(T4)and 5 minutes after intubation(T5)，noradrenalin(NE)，epinephrine(E)and cortisol(Cor)at time points of T0，T3 and T5，and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThere was no interaction between time and method in HR，MAP，SPO2，Ramsay sedation score or TPI(P>0.05)；the main effects of time were significant in HR，MAP，SPO2，Ramsay sedation score and TPI(P<0.05)；the main effects of method were significant in HR，MAP，SPO2，Ramsay sedation score and TPI(P<0.05)；no statistically significant differences of HR，MAP，SPO2，Ramsay sedation score or TPI was found between the two groups at T0(P>0.05)；HR of A group was statistically significantly lower than that of B group at T1(P<0.05)；MAP of A group was statistically significantly lower than that of B group at T3(P<0.05)；Ramsay sedation score of A group was statistically significantly lower than that of B group at T2，T3，T4 and T5，respectively(P<0.05)。There was no interaction between time and method in NE，E or Cor(P>0.05)；the main effects of time were significant in NE and Cor(P<0.05)，but was not significant in E(P>0.05)；the main effects of method were significant in NE and Cor(P<0.05)，but was not significant in E(P>0.05)；no statistically significant differences of NE，E or Cor was found between the two groups at T0(P>0.05)；NE of A group was statistically significantly higher than that of B group at T3(P<0.05)；Cor of A group was statistically significantly higher than that of B group at T3 and T5，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups(P>0.05).ConclusionMidazolam has better sedative effect than dexmedetomidine in patients with acute difficult airway undergoing fiber bronchoscope guided intubation，can effectively inhibit the stress reaction with less adverse reactions.

【Key words】Intubation，intratracheal；Bronchoscopes；Midazolam；Dexmedetomidine；Difficult airway；Anesthesia；Comparative effectiveness research

·療效比較研究·