張　磊，王朝旭，高晶月，史軍月，楊小茜

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300193；2.天津市濱海新區(qū)杭州道街向陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津　300451；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津　300193；4.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津　300451）

·臨床論著·

清熱利濕、活血通絡(luò)法治療急性期痛風(fēng)74例臨床觀察*

張磊1，王朝旭2，高晶月3，史軍月4，楊小茜4

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193；2.天津市濱海新區(qū)杭州道街向陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300451；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；4.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300451）

［目的］通過臨床與常規(guī)西藥治療比較，觀察清熱利濕、活血通絡(luò)法治療急性期痛風(fēng)的臨床療效與安全性。［方法］將明確診斷的74例患者隨機(jī)分為治療組37例和對(duì)照組37例。治療組給予萆薢湯化裁中藥湯劑口服，對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片及秋水仙堿，入組期間兩組患者均采用低嘌呤飲食。1周后進(jìn)行中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)，觀察治療前后受試者關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分、全身癥狀評(píng)分、血尿酸、血沉及不良反應(yīng)發(fā)生情況。［結(jié)果］與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證侯療效評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分、全身癥狀評(píng)分、血尿酸、血沉較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組全身癥狀評(píng)分、血尿酸及血沉改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究期間，治療組未見不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組不良反應(yīng)4例，停藥或經(jīng)對(duì)癥處理后即恢復(fù)正常。［結(jié)論］清熱利濕、活血通絡(luò)法治療急性期痛風(fēng)療效顯著，在改善全身癥狀，降低血尿酸及血沉方面優(yōu)于常規(guī)西藥治療，且具有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

痛風(fēng)；萆薢湯；清熱利濕；活血通絡(luò)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇［1］。各種各樣的研究表明，痛風(fēng)的患病率在過去幾十年正在逐漸上升［2］。痛風(fēng)在全球的分布不均勻，在太平洋國(guó)家發(fā)病率是最高的，在亞洲新加坡、中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港地區(qū)的痛風(fēng)發(fā)病率相對(duì)較高［3］。目前，國(guó)際上推薦非甾體消炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線推薦用藥［4］，但其引起的胃腸道等不良反應(yīng)往往限制臨床使用。筆者在前期臨床研究的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，探索清熱利濕、活血通絡(luò)中藥治療急性期痛風(fēng)的療效及安全性，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月—2016年4月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院急性期痛風(fēng)患者74例，其中男71例，女3例，患者按入選時(shí)間編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組37例和對(duì)照組37例。其中治療組年齡27～65歲，平均（44.43±11.29）歲；對(duì)照組年齡21～65歲，平均（45.02±12.10）歲。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［5］），且證候?qū)儆跐駸崽N(yùn)結(jié)證，年齡在18～65歲之間，處于痛風(fēng)急性期，即48 h內(nèi)癥狀到達(dá)高峰者，未同時(shí)服用其他治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于患有嚴(yán)重心、腦病史，慢性風(fēng)濕性疾病的患者，肝或腎功能異常者，有消化道潰瘍病史的患者，處于妊娠、哺乳期的患者及對(duì)研究藥物過敏的患者，發(fā)作后曾使用NSAID，起病前4周內(nèi)全身或關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素等均不予參加。

1.4治療方法治療組：采用萆薢湯化裁口服治療，中藥湯劑：土茯苓30 g，萆薢20 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，黃柏20 g，薏苡仁20 g，威靈仙20 g，忍冬藤20 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g；每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服。對(duì)照組：口服雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林緩釋片，每片75 mg，諾華制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)：X0603），每日1片；秋水仙堿，首次劑量1 mg，隨后每小時(shí)服0.5 mg，癥狀緩解后每次0.5 mg，每日3次，至腹瀉為止，24 h總量不可超過6 mg。兩組療程均為1周，治療期間，囑兩組患者均嚴(yán)格戒酒，避免進(jìn)食高嘌呤食物，足量飲水；避免過度勞累、情緒緊張、久處濕冷環(huán)境，勿使關(guān)節(jié)損傷，肥胖患者要采取控制體質(zhì)量措施。

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81473635）；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81503506）。

作者簡(jiǎn)介：張磊（1975-），男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床及科研工作。

1.5觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和1995年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痛風(fēng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)治療前后關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（0～3分），關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分（0～3分），全身癥狀評(píng)分（0～3分），并記錄實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸（BUA）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。中醫(yī)證候療效評(píng)估：臨床痊愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，主要理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能及主要理化指標(biāo)有所改善；無效：與治療前相比，各方面均無改善。研究過程中記錄發(fā)生的所有不良事件和嚴(yán)重不良事件。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療完成情況實(shí)際完成試驗(yàn)的患者治療組37例，對(duì)照組37例，兩組患者治療前觀察指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2兩組患者療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較與對(duì)照組比較，治療組總有效率、療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較Tab.1　Comparison of curative effect evaluation results of patients between two group 例（%）

2.3兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較兩組患者治療前后組內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較Tab.2　Comparison of the point pain scores 分

2.4兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較兩組患者治療前后組內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較Tab.3　Comparison of the point swelling scores 分

2.5兩組患者治療前后全身癥狀評(píng)分比較兩組患者治療前后組內(nèi)全身癥狀評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間全身癥狀評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表4。

表4　全身癥狀評(píng)分比較Tab.4　Comparison of the systemic symptom scores 分

2.6兩組患者治療前后BUA、ESR變化比較兩組患者治療前后組內(nèi)BUA、ESR變化水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間BUA變化水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間ESR變化水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組BUA、ESR變化水平均優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

2.7不良反應(yīng)研究期間，治療組未見不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)4例（10.81%）胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生情況均為輕度，對(duì)癥治療后，均消失或恢復(fù)正常，兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

表5BUA、ESR變化比較（±s）Tab.5　Comparison of the changes of BUA and ESR（±s）

表5BUA、ESR變化比較（±s）Tab.5　Comparison of the changes of BUA and ESR（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，△P＜0.05。

組別　時(shí)間　BUA（μmol/L）　ESR（mm/h）治療組　治療前　546.69±34.23　28.59±6.69治療后　393.02±62.69*#　17.54±4.74*△對(duì)照組　治療前　542.43±43.65　29.59±5.59治療后　479.81±71.81*　23.22±6.08*

3　討論

痛風(fēng)主要是由于尿酸鹽沉積所致，典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙?，F(xiàn)行對(duì)痛風(fēng)的治療措施是急性期控制炎癥，隨后降低BUA，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作［6］。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于痹癥范疇，金元時(shí)期，朱丹溪在其著作《格致余論·痛風(fēng)論》中謂：“彼痛風(fēng)也，大率因血受熱，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以夜則痛甚，行于陰?！笔状螌⑼达L(fēng)作為一種疾病名稱確立下來?！秹凼辣Ｔ分该鳎骸巴达L(fēng)……瘀血、痰濕，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所而作痛也，灼熱腫痛者，是熱重于濕，肢節(jié)沉重者是濕，晚間病重者是瘀血”。闡述了痛風(fēng)的病機(jī)要素包括濕熱和瘀血。劉維教授［7-10］以“毒痹論”辨治痛風(fēng)，認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱濁毒痹阻經(jīng)絡(luò)：素體陽盛，臟腑濕熱內(nèi)伏，復(fù)因過食嗜食膏粱醇美以致濕熱濁毒蘊(yùn)積，或風(fēng)寒暑濕等六淫入侵以致邪氣從陽化熱，濕熱濁毒流注肢體關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)為痛風(fēng)，并在臨床中驗(yàn)證了清熱解毒利濕法治療本病的療效及安全性。朱婉華等［11］探討痛風(fēng)患者中醫(yī)證候的分布規(guī)律后發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者中濕熱蘊(yùn)結(jié)證為33.78%，而且濕熱蘊(yùn)結(jié)證主要集中在急性期。綜合歷代醫(yī)家著述及當(dāng)代學(xué)者觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多因濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯運(yùn)行不暢、不通以致受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，選取陳實(shí)功《外科正宗》中萆薢湯進(jìn)行化裁治療本病，方中土茯苓為君藥，泄?jié)峤舛?、健脾除濕、通利關(guān)節(jié)；萆薢為臣藥，利濕濁、祛風(fēng)濕；佐以蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁增加清熱利濕之效，即四妙丸；紅花、當(dāng)歸、威靈仙、忍冬藤活血通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕，活血通絡(luò)之功，在本研究中取得滿意臨床療效。

現(xiàn)代藥理研究得出，單味中藥土茯苓即對(duì)高尿酸血癥小鼠BUA有明顯的治療作用［12］。萆薢總皂苷可促進(jìn)尿酸排泄，顯著提高尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）、尿酸清除率（CUr）等敏感指標(biāo)［13］。土茯苓、萆薢、牛膝等配伍可以有效降低高尿酸血癥大鼠BUA水平，并可以抑制黃嘌呤氫化酶活性與肝臟中黃嘌呤氧化酶mRNA表達(dá)水平［14］。土茯苓和四妙丸配伍，通過分部位提取得到的由黃酮、皂苷、有機(jī)酸、揮發(fā)油、生物堿、水溶成分組成的有效成分有鎮(zhèn)痛、抗炎和降尿酸的作用［15］。紅花與當(dāng)歸配伍是常用活血藥物組合。痛風(fēng)患者除BUA增高外，血液流變學(xué)檢測(cè)提示大多數(shù)患者存在高尿酸血癥，患者紅細(xì)胞和血小板聚集性增強(qiáng)，血液流動(dòng)性降低，全血黏稠度升高，影響血液循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)局部纖維組織增生。這與中醫(yī)的瘀血阻絡(luò)相吻合［16-17］。威靈仙與忍冬藤為常用通絡(luò)止痛中藥，且兩者均具有一定降尿酸作用［18］。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，中藥治療組在總體療效方面與西藥常規(guī)治療組相當(dāng)，均可以有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀；中藥治療組在改善發(fā)熱、乏力等全身不適癥狀方面優(yōu)于西藥治療組，并能更高的減低BUA和ESR水平，且具有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。

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（本文編輯：滕曉東，于春泉）

Clinical observation of method of clearing heat and promoting diuresis，promoting blood circulation to remove meridian obstruction on acute gout

ZHANG Lei1，WANG Chao-xu2，GAO Jing-yue3，SHI Jun-yue4，YANG Xiao-qian4
（1.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Tianjin Binhai New Area Hangzhou Road，Xiangyang Street Community Health Service Center，Tianjin 300451，China；3.The Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；4.Tianjin Binhai New Area Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300451，China）

［Objective］Through clinical compared with conventional Western medicine treatment，to observe the clinical effect and security of method of clearing heat and promoting diuresis，promoting blood circulation to remove meridian obstruction of acute gout. ［Methods］Diagnosis of 74 patients were randomly divided into treatment group（37 cases）and control group（37 cases）.Patients in treatment group were treated by traditional Chinese medicine of oral Bixie decoction，wlile the control group was treated with diclofenac sodium sustained release tablets and colchicine.Two groups of patients were sustained low purine diet.Evaluated syndrome of traditional Chinese medicine efficacy after one week.Patients before and after treatment was observed joint pain score，swelling score，systemic symptom score，blood uric acid，blood sedimentation and adverse reactions.［Results］Compared with the control group，the traditionnal Chinese medicine（TCM）syndrome efficacy score had no significant difference in the treatment group（P＞0.05）.After treatment joint pain score，swelling score，systemic symptom score，blood uric acid，blood sedimentation of two groups were obviously improved，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Treatment group after treatment of systemic symptom score，blood uric acid and blood sedimentation were superior to control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the treatment，there was no adverse reaction in the treatment group，while there were 4 cases in the control group，and patients returned to be normal after stopping the medicine or expectant treatment.［Conclusion］Method of clearing heat and promoting diuresis，promoting blood circulation to remove meridian obstruction had a good effect and treatment of acute gout.Compared with the conventional treatment of western medicine，traditional Chinese medicine had better effect to improve the system symptoms and decrease the level of blood uric acid and blood sedimentation with good effect and safety.

gout；Bixie decoction；clearing heat and promoting diuresis；promoting blood circulation to remove meridian；randomized controlled trial

R589.7

A

1672-1519（2016）07-0394-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.03

2016-06-20）