張會超，黃晨，劉錕，趙寶鑫，陳硯凝，李宏，張紅，丁雅雯，王芃堉，高社軍

(1河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院,石家莊050011;2沙河市人民醫(yī)院)

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毛細胞白血病的臨床病理學特征及免疫表型特點(附12例分析)

張會超1，黃晨1，劉錕2，趙寶鑫1，陳硯凝1，李宏1，張紅1，丁雅雯1，王芃堉1，高社軍1

(1河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院,石家莊050011;2沙河市人民醫(yī)院)

目的 探討毛細胞白血病(HCL)的臨床病理學特征及免疫表型特點。方法 回顧性分析12例HCL患者的臨床及實驗室檢查資料，收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病情、病程及骨髓形態(tài)學、骨髓活檢組織學、流式細胞學檢查結果，并進行分析。結果 12例HCL患者中，男9例、女3例、年齡38～71歲、中位年齡49歲。臨床表現(xiàn)主要為乏力、貧血。12例HCL患者中，貧血11例，發(fā)熱2例，脾大12例，淋巴結腫大4例，肝大4例。RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33 ×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L。骨髓細胞形態(tài)學檢查發(fā)現(xiàn)有典型毛細胞者8例。免疫表型分析結果顯示，均同時表達成熟B細胞表面抗原(CD19、CD20和CD79a)，同時CD11c、CD25、CD103陽性者10例。行骨髓病理學檢查11例，其中毛細胞廣泛浸潤9例，毛細胞呈“油煎蛋”樣外觀以及網(wǎng)硬蛋白纖維顯著增多。結論 HCL主要見于中老年男性，臨床表現(xiàn)主要為乏力和疲勞，體征主要有脾大。血細胞減少，外周血及骨髓形態(tài)學檢查及骨髓病理學檢查發(fā)現(xiàn)毛細胞為診斷依據(jù)。毛細胞免疫表型主要表達B細胞相關抗原CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7， CD11c、CD25、CD103及CD123。

毛細胞白血?。还撬杌顧z；免疫表型

毛細胞白血病(HCL)也稱多毛細胞白血病，是一種較少見的B淋巴細胞增殖性疾病少、脾腫大、典型免疫表型為主要的特征，按WHO分類屬于非霍奇金淋巴瘤成熟B細胞腫瘤的一個亞型[1]。HCL臨床過程比較緩慢，臨床表現(xiàn)復雜多樣，且病例數(shù)較少，臨床醫(yī)師認識不足，極易誤診或漏診。本文回顧性分析2001年1月～2015年12月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治的12例HCL患者的臨床及實驗室檢查資料，通過對HCL患者臨床表現(xiàn)、細胞形態(tài)學、病理組織學及免疫學標記等資料的總結，探討HCL的臨床病理學特征及免疫表型特點，以期提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2001年1月～2015年12月住院及外院會診的952例淋巴組織腫瘤患者中，按文獻診斷[2]選用符合HCL診斷標準的患者12例。男9例、女3例，男女比例為3∶1。年齡38～71歲、中位年齡49歲。

1.2 一般資料的收集 收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)及常規(guī)血常規(guī)檢測結果。

1.3 細胞形態(tài)學檢測 于患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺過程中避免骨髓穿刺液被血液稀釋。選兩塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，經(jīng)瑞氏染色。然后用油鏡檢查，觀察骨髓造血細胞形態(tài)。同時抽取患者外周血，觀察細胞形態(tài)。

1.4 骨髓病理學表現(xiàn)檢測 骨髓活撿標本經(jīng)4%中性甲醛固定，用乙二胺四乙酸二鈉及85%鹽酸混合液脫鈣處理1 h，石蠟包埋，蘇木精-伊紅染色及網(wǎng)狀纖維染色Ⅰ。骨髓組織網(wǎng)狀纖維含量分為5級，0～I級為正常，Ⅱ～Ⅳ級為纖維組織不同程度增多。

1.5 毛細胞免疫表型分析 采用流式細胞術。取骨髓細胞，經(jīng)淋巴細胞分離液處理后，調整細胞數(shù)到106/mL，置于PBS液中待用，細胞懸液中加入單抗：CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC7、CD11c、CD25、CD23、CD103和CD123，4 ℃暗處孵育，用PBS洗滌3次，24 h內上流式細胞儀檢測。流式細胞儀為Beckman Coulter公司的Epics XL型，激發(fā)光源為488 nm激光光源。單克隆抗體試劑購自美國Beckman Coulter公司。分析軟件為Expo32-ADC軟件，設陰性對照，結果判斷以細胞抗原表達>陰性對照20%為陽性。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 貧血11例，發(fā)熱2例，腹脹10例，脾大12例，淋巴結腫大4例，肝大4例，Coomb's試驗陽性2例，其中有自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)1例。

2.2 血常規(guī)結果 RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L，Hb93.9～65.3 g/L。紅細胞、白細胞及血小板減低4例，淋巴細胞比例明顯增高。鏡檢血涂片均發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的毛細胞。

2.3 外周血及骨髓細胞形態(tài)學結果 12例患者中，10例骨髓取材均良好，無骨髓“干抽”現(xiàn)象。另外2例取材不良，呈現(xiàn)骨髓“干抽”現(xiàn)象。細胞形態(tài)學檢查示骨髓增生活躍，毛細胞占30%～57%。毛細胞呈單個核細胞，其大小是成熟淋巴細胞大小的1.5～2倍，胞質豐富，無顆粒，淡藍色或灰色，可見細長、絨毛狀的胞質突起。細胞核呈圓形、橢圓形、腎形或啞鈴形。核染色質比正常成熟淋巴細胞細密。外周血可見數(shù)量不等的異形紅細胞，如淚滴樣紅細胞。

2.4 病理學檢查結果 11例患者進行了骨髓活檢檢查，經(jīng)HE染色均發(fā)現(xiàn)有毛細胞骨髓浸潤現(xiàn)象，其中10例為毛細胞彌漫性浸潤，毛細胞核由細胞質暈包繞，外觀呈“蜂窩”狀。單個細胞呈現(xiàn)典型的“煎蛋”樣形態(tài)學特征。Gomori網(wǎng)狀纖維染色，可見彌漫性網(wǎng)狀纖維網(wǎng)絡，或以粗纖維為主的網(wǎng)硬蛋白，結果為++～+++不等。

2.5 免疫表型分析結果 12例患者均進行了流式細胞術檢查，淋巴區(qū)域細胞約占有核細胞的54%～86%，對占有核細胞8.1%的異常淋巴細胞設門分析。使用單克隆抗體分析，均表達CD19、CD20，表達CD22 9例，表達FMC7 10例。同時強表達CD11c、CD25和CD103 10例，CD103陰性2例。CD5和CD10均陰性10例，CD5陽性2例，CD123陽性9例。

3 討論

HCL是一種較少見的B淋巴細胞增殖性疾病，以骨髓和外周血毛細胞浸潤、全血細胞減少、脾大、典型免疫表型為主要特征，約占成人白血病2%。歐美國家，男女比例約為4∶1，起病中位年齡為55～56歲。本組12例患者中位發(fā)病年齡49歲，男9例、女3例。與文獻報道一致。

HCL起病通常隱匿，常表現(xiàn)為乏力和疲勞，與全血細胞減少和脾大有關。92.5%患者有明顯的脾大，可以是巨脾。由于醫(yī)療服務的普及，患者比過去能更早期獲得診斷，故明顯脾大和貧血的患者在初診時已相對過去減少。25%的患者有肝大，15%的患者有淺表淋巴結腫大[3]。腹部超聲及CT檢查，均可見巨脾，淺表淋巴結腫大。隨著非侵襲性的影像技術(如CT及MRI)發(fā)展和進步，發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結大的患者比以前增加[4]。本研究中12例患者主要首發(fā)癥狀多為貧血、上腹脹及出血，患者均有脾大，血常規(guī)示三系減低4例，其余多數(shù)患者存在兩系減低，與文獻[3]報道一致。因此臨床上發(fā)現(xiàn)脾大及血細胞減少，淋巴細胞比例增高的患者，應警惕HCL的可能，并做HCL相關檢查。

文獻報道，95%的HCL患者在外周血涂片中可發(fā)現(xiàn)不同數(shù)量的毛細胞[1]，毛細胞是成熟淋巴細胞大小的1.5～2倍，胞質中等量，瑞氏染色呈天藍色，細胞質呈毛發(fā)樣向周圍放射狀突起為其典型的特征。當制片良好時，細胞膜周都可以看到毛樣突起，若涂片制作不佳時或較厚時(特別是骨髓涂片)，其他類型的細胞亦可出現(xiàn)人工假象所致的毛發(fā)樣突起，與真正的毛細胞相似。毛細胞白血病變異型(HCL-v)外周血或骨髓也可見數(shù)量不等的不典型毛細胞，不同的是毛細胞邊緣不整齊，細胞表面有多個不規(guī)則絨毛狀突起，突起較典型毛細胞短。另外HCL-v有其特點，如外周血WBC計數(shù)增高，>20×109/L，對常規(guī)化療方案療效不佳。

HCL患者行骨髓活檢檢查，可見毛細胞彌漫性浸潤。毛細胞核由細胞質暈包繞，外觀整體呈“蜂窩”狀，單個細胞呈現(xiàn)典型的“煎蛋”樣形態(tài)學特征。這種浸潤模式有利于HCL的鑒別診斷。其他慢性淋巴細胞增生性疾病，如慢性淋巴細胞白血病和漿細胞性淋巴瘤，其淋巴細胞核相互靠近；幼淋巴細胞白血病、單核細胞樣B細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、大顆粒淋巴細胞白血病，其惡性淋巴細胞核質比相對于毛細胞更低。Summers等[5]發(fā)現(xiàn)HCL患者多數(shù)存在骨髓纖維化導致的“干抽”現(xiàn)象，本研究中2例骨髓穿刺表現(xiàn)為“干抽”，同時網(wǎng)硬蛋白染色+++，經(jīng)證實也只是局部纖維化。有研究報道，國內HCL患者骨髓“干抽”及合并骨髓纖維化的發(fā)生率低于國外[6，7]。是否中國人HCL腫瘤細胞的生物學行為與西方HCL患者存在差異，較少繼發(fā)骨髓纖維化，或者發(fā)現(xiàn)疾病時尚處于疾病早期值得進一步探討。

流式細胞術檢測可以顯示腫瘤細胞為典型的毛細胞免疫表型，同時結合細胞形態(tài)學特點是診斷HCL的基石。HCL典型的流式免疫表型強表達CD45及B細胞標記物CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7，HCL特征性表達CD11c、CD25和CD103，不表達CD5、CD10和CD79b[8，9]，HCL腫瘤細胞還高表達單型性表面免疫球蛋白。Del Giudice等[10]在95例HCL患者中發(fā)現(xiàn)均表達細胞表面抗原CD123，但在HCLv、脾邊緣帶B細胞淋巴瘤或其他B細胞淋巴瘤中無表達，因此，CD123可用于鑒別HCL與其他伴有“毛樣”或“絨毛樣”形態(tài)學特點的腫瘤。HCL無絕對特異的免疫標記物，應該在形態(tài)學基礎上結合免疫標記物(CD11c、CD25、CD103和CD123)中的3種，而其他B細胞增殖性疾病少見[11]。本研究中多數(shù)患者的免疫表型符合典型的HCL免疫表型，但也有某些表現(xiàn)為不典型免疫表型，如本研究中2例表達CD5，2例不表達CD103，結合臨床特征、骨髓浸潤方式以及典型的細胞形態(tài)，最終仍診斷為HCL。這符合Chen等[12]關于毛細胞白血病非典型免疫表型的報道，以及國外有關17%的HCL病例表達CD23，不到5%的病例表達CD5的報道[13]。當然，并不排除實驗檢查過程中，取材存在的不足，以及流式細胞術技術本身的缺陷。總之，HCL的診斷需要結合患者的臨床癥狀和體征、相關實驗室檢查、骨髓形態(tài)學檢查、骨髓病理活檢、骨髓免疫表型分析，在難以確診的情況下有時還要考慮遺傳學和分子生物學檢查結果。

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河北省衛(wèi)計委醫(yī)學科學研究重點課題(ZD20140082)。

高社軍(E-mail:gaoshe@sina.com.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.033

R735.3

B

1002-266X(2016)45-0096-03

2016-07-07)