周小平，王　園，何繼東

?

水飛薊素和維生素E對維持性血液透析患者氧化應激、炎癥反應及血紅蛋白的影響

周小平，王園，何繼東

巴中市中醫(yī)院腎內科，四川 巴中 636000

[摘要]目的探討水飛薊素和維生素E對維持性血液透析(MHD)患者氧化應激、炎癥反應及血紅蛋白的影響。方法選擇80例維持性血液透析的患者，隨機分為水飛薊素組、維生素E組、聯(lián)合組和對照組。水飛薊素組口服水飛薊素140 mg，3次/d；維生素E組口服維生素E軟膠囊400 mg，1次/d；聯(lián)合用藥組口服水飛薊素140 mg，3次/d，維生素E膠囊400 mg，1次/d；對照組予以安慰劑治療。治療前及治療4周后，采血檢測血清丙二醛(MDA)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及血紅蛋白(HGB)水平。結果與對照組比較，治療4周后，水飛薊素組和聯(lián)合組血清MDA、CRP和ESR水平明顯降低，HGB水平明顯上升(P<0.05)。結論水飛薊素或水飛薊素聯(lián)合維生素E可以減輕MHD患者體內氧化應激及炎癥反應水平，提高血紅蛋白濃度。

[關鍵詞]水飛薊素；維生素E；維持性血液透析；氧化應激；炎癥反應；血紅蛋白

0　引言

心血管疾病發(fā)病率在慢性腎臟病患者中明顯增高，50%的患者死于心血管疾病。氧化應激(OS)及炎癥反應導致血管內皮功能受損和心肌肥厚，是心血管死亡的促發(fā)因素[1]。臨床和實驗證據(jù)表明，慢性腎功能不全患者行血液透析時血液與透析膜接觸，通過激活中性粒細胞及血小板生成大量氧自由基，使機體處于“氧化爆發(fā)”狀態(tài)[2]。晚期腎病發(fā)生OS、慢性炎癥、營養(yǎng)不良和血管內皮功能障礙的可能性增加。OS參與動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良、貧血、透析引起淀粉樣變的發(fā)病機制[3]。因此，抑制維持性血液透析(MHD)患者OS和補充抗氧化劑治療是降低MHD患者機體OS損害的可行方法。維生素E是存在于生物膜中的脂溶性抗氧化劑，已被廣泛用于終末期腎病患者的抗氧化應激治療[4-5]。

水飛薊素是植物水飛薊種子種皮中的提取物，主要成分有水飛薊賓、異水飛薊賓、水飛薊寧和水飛薊亭等黃酮類物質。通過口服吸收，主要經(jīng)膽汁以硫酸鹽和結合物的形式排泄。水飛薊素已用于治療酒精性肝病、肝硬化、病毒性肝炎、中毒性和藥物性肝病和糖尿病，具有促進蛋白質合成，輔助肝組織再生，對抗炎癥反應，促進葡萄糖醛酸化和降低谷胱甘肽消耗等作用[6]。臨床和實驗研究顯示，水飛薊素通過抗氧化、抗脂質過氧化、抗纖維化、抗炎、穩(wěn)定細胞膜和免疫調節(jié)等機制發(fā)揮作用[7]。細胞試驗中，水飛薊素可減輕對乙酰氨基酚、順鉑和長春新堿對腎臟細胞的損傷[8]。大量動物試驗表明，水飛薊素對急性腎損傷動物模型的腎臟具有保護作用[9]。水飛薊素能修復四氧嘧啶誘導的糖尿病大鼠模型的腎功能損害[10]。水飛薊素也被用于治療終末期糖尿病腎病，可以抑制糖尿病腎病患者氧化應激和炎癥反應，減輕蛋白尿[11]。

目前關于水飛薊素和維生素E對MHD患者療效的研究少見，本研究旨在探討水飛薊素和維生素E以及兩藥聯(lián)合使用對MHD患者氧化應激、炎癥反應及血紅蛋白的影響。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇2014年6-12月我院腎病內科行血液透析的慢性腎功能不全患者80例。所有患者均使用相同的透析膜及透析方法，每次透析4 h，每周3次。入選標準：①年齡≥18歲；②規(guī)律透析3個月或以上，每周3次；③透析前收縮壓≥90 mmHg；④近1個月內血紅蛋白≥80 g/L；⑤近1個月無肺水腫或急性心功能不全病史；⑥無結締組織?。虎邿o合并感染性或創(chuàng)傷性疾??；⑧無出血性疾病；⑨無精神障礙；⑩同意參與本研究，并簽署書面知情同意書。

1.2分組及給藥方法符合條件的患者120例，隨機分為水飛薊素組、維生素E組、聯(lián)合用藥組及對照組。各組基礎治療相同，包括飲食宣教、控制血壓、注射促紅細胞生成素、維持性透析。水飛薊素組口服水飛薊素(飛薊素膠囊，德國馬博士大藥房，國藥準字：H20090217)140 mg，3次/d；維生素E組口服維生素E軟膠囊400 mg(沈陽同聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準字：03210522H)，1次/d；聯(lián)合用藥組口服水飛薊素140 mg，3次/d，維生素E膠囊400 mg，1次/d；對照組予以安慰劑治療，療程4周。

1.3透析方法應用Fresenius 4008S透析機進行治療，無糖碳酸氫鹽透析液(Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5 mmoL/L，Mg2+0.5 mmol/L，HCO3-32～34 mmol/L，透析液溫度為37 ℃，靜脈應用低分子肝素抗凝：60～80 U/kg，透析液流量為500 mL/min，血流量200 mL/min，治療時間4 h，每周3次。

1.4檢測方法所有患者于藥物干預前采空腹靜脈血，血常規(guī)、肝腎功、電解質、CRP及ESR送巴中市中醫(yī)院中心實驗室檢測。MDA測定方法：采取標本后14 000 r/min離心10 min，分離血漿，置于-70 ℃冰箱凍藏待測，MDA測定采用硫代巴比妥比色法(試劑盒由南京建成生物工程研究所提供)。

2　結果

2.1四組基線水平的比較在基線水平，四組在年齡、性別、病程、血壓、血清肌酐和尿素氮水平等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　四組基線水平各參數(shù)的比較

2.2四組治療前與治療4周后MDA、CRP、ESR及HGB水平比較治療前，四組MDA、CRP、ESR及HGB水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，與對照組比較，水飛薊素組、維生素E組以及聯(lián)合組血清MDA水平明顯降低；經(jīng)LSD法檢驗，聯(lián)合組血清MDA水平明顯低于水飛薊素組和維生素E組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療4周后聯(lián)合組和水飛薊素組血清CRP水平及ESR明顯降低，且聯(lián)合組低于水飛薊素組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但治療4周后，維生素E組與對照組血清CRP及ESR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，治療4周后，水飛薊素組、維生素E組以及聯(lián)合組HGB水平明顯增高；經(jīng)LSD法檢驗，聯(lián)合組血清MDA水平明顯高于水飛薊素組和維生素E組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　四組MAD、CRP、ESR及HGB比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與水飛薊素組比較，#P<0.05；與維生素E組比較，△P<0.05

3　討論

本研究中患者在基線水平MDA、CRP、ESR均明顯高于正常值，血紅蛋白濃度明顯降低，說明MHD患者機體氧化應激水平增高，且合并不同程度的貧血，與既往的研究類似[12-13]。因此，降低MHD患者機體氧化應激和炎癥反應水平是必要的。我們發(fā)現(xiàn)口服水飛薊素或聯(lián)用維生素E可以降低MHD患者血清MDA水平，降低CRP及ESR，升高血紅蛋白濃度，聯(lián)合用藥比兩藥單用具有更明顯的效果。MHD患者在透析過程中存在脂質過氧化反應[2]，血清脂質和磷酯是參與紅細胞膜的組成成分，易受氧自由基損傷，MDA是膜脂質發(fā)生過氧化反應的中間產(chǎn)物，其濃度高低反應脂質過氧化水平。本研究表明，水飛薊素和維生素E治療4周后明顯降低MHD患者血清MDA水平，而且聯(lián)合用藥時MDA水平最低。既往關于水飛薊素的研究中，Nazemian等[14]對15例腹膜透析的患者進行隨訪，口服水飛薊素8周時血清TNF-α水平降低，且血紅蛋白濃度增加。一項隨機雙盲對照研究顯示，在血管緊張素轉換酶抑制劑基礎上加用水飛薊素治療3個月，可以顯著降低糖尿病腎病患者血清及尿中TNF-α和MDA的水平，也能顯著降低尿蛋白水平[15]。

慢性腎功能不全患者體內炎癥反應水平明顯高于正常人群，慢性炎癥反應不僅是心血管事件發(fā)生的獨立危險因子，也是MHD患者發(fā)生紅細胞生成素抵抗的重要原因[16]。炎癥反應可以損傷血管內皮，促進血栓形成，同時也可以加重腎損害。本研究中，水飛薊素組和聯(lián)合用藥組患者CRP和ESR水平明顯低于對照組，且聯(lián)合用藥組明顯低于水飛薊素組。說明水飛薊素能顯著降低MHD患者炎癥反應水平，與維生素E聯(lián)合用藥時這一作用更為顯著。但單用維生素E未表現(xiàn)出對MHD患者機體炎癥反應的影響。雖然維生素E被認為具有抗炎作用，但尚無相關研究獲得決定性結論。而在多數(shù)將維生素E作為輔助用藥的研究中，維生素E能加強其他抗炎藥物的抗炎作用[17]。

毒性氧自由基導致的脂質過氧化是引起血液透析患者貧血的重要原因，因此抗氧化劑可以改善這類患者的貧血，且這一作用是不依賴促紅細胞生成素的。機體的炎癥反應也會抑制紅細胞生成，因此，抑制炎癥反應可以減輕MHD患者貧血。Shahbazian等[18]的研究顯示，MHD患者口服辛伐他汀12周后，可使血清CRP及白細胞介素6水平明顯降低，同時血紅蛋白水平較對照組顯著上升。水飛薊素和維生素通過發(fā)揮抗氧化應激和抗炎作用，使患者血紅蛋白水平上升。目前許多醫(yī)療機構采用維生素E修飾的透析膜。Bargnoux等[19]研究顯示，使用維生素E修飾的透析膜透析3個月可以抑制患者機體氧化應激水平，并且可以減少促紅細胞生成素的用量。Usberti等[20]報道顯示，用維生素E修飾的透析膜進行透析聯(lián)合靜脈使用谷胱甘肽，能更顯著地減少促紅細胞生成素的使用，從而有效控制貧血。既往的研究多集中于維生素E修飾的透析膜，本研究不同之處在于采用口服維生素E對MHD患者進行干預，結果顯示，水飛薊素和維生素E單獨或聯(lián)合使用，均可顯著改善MHD患者氧化應激水平，并明顯增加平均血紅蛋白濃度。

本研究的不足之處：①由于經(jīng)費的限制，觀察時間僅4周，不能對MHD患者心血管事件發(fā)生率、全因死亡率進行分析；②本研究檢測CRP和ESR作為衡量炎癥反應的指標，沒有對炎癥反應的其他特異因子如腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等進行檢測；③沒有對促紅細胞生成素的用量進行量化。

綜上所述，口服水飛薊素或聯(lián)用維生素E，能降低血液透析患者血清MDA、CRP及ESR水平，并增加血紅蛋白濃度，值得在臨床上使用。同時我們也期待較大樣本量和較長隨訪時間的研究來探討水飛薊素和(或)維生素E是否能降低MHD患者心血管病發(fā)病率及死亡率，減少促紅細胞生成素使用劑量，以此大大降低這類患者的醫(yī)療費用。

參考文獻：

[1]Modaresi A,Nafar M,Sahraei Z.Oxidative stress in chronic kidney disease[J].Iran J Kidney Dis,2015,9(3):165-179.

[2]Oleszko A,Olsztynska-Janus S,Walski T.Application of FTIR-ATR spectroscopy to determine the extent of lipid peroxidation in plasma during haemodialysis[J].Biomed Res Int,2015,doi.org/10.1155/2015/245607.

[3]Mikolasevic I,Lukenda V,Racki S,et al.Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) -a new factor that interplays between inflammation,malnutrition,and atherosclerosis in elderly hemodialysis patients[J].Clin Interv Aging,2014,9:1295-1303.

[4]Zachara BA.Selenium and selenium-dependent antioxidants in chronic kidney disease[J].Adv Clin Chem,2015,68:131-151.

[5]Huang J,Yi B,Li AM,et al.Effects of vitamin E-coated dialysis membranes on anemia,nutrition and dyslipidemia status in hemodialysis patients:a meta-analysis[J].Ren Fail,2015,37(3):398-407.

[6]Pradhan SC,Girish C.Hepatoprotective herbal drug,silymarin from experimental pharmacology to clinical medicine[J].Indian J Med Res,2006,124(5):491-504.

[7]Dabak DO,Kocaman N.Effects of silymarin on methotrexate-induced nephrotoxicity in rats[J].Ren Fail,2015,37(4):1-6.

[8]Ninsontia C,Pongjit K,Chaotham C,et al.Silymarin selectively protects human renal cells from cisplatin-induced cell death[J].Pharm Biol,2011,49(10):1082-1090.

[9]Dashti-Khavidaki S,Shahbazi F,Khalili H,et al.Potential renoprotective effects of silymarin against nephrotoxic drugs:a review of literature[J].J Pharm Pharm Sci,2012,15(1):112-123.

[10]Soto C,Perez J,Garcia V,et al.Effect of silymarin on kidneys of rats suffering from alloxan-induced diabetes mellitus[J].Phytomedicine,2010,17(14):1090-1094.

[11]Rafieian-Kopaie M,Nasri H.Silymarin and diabetic nephropathy[J].J Renal Inj Prev,2012,1(1):3-5.

[12]Xie LM,Ge YY,Huang X,et al.Effects of fermentable dietary fiber supplementation on oxidative and inflammatory status in hemodialysis patients[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1363-1369.

[13]Fukami K,Yamagishi S,Sakai K,et al.Oral L-carnitine supplementation increases trimethylamine-N-oxide but reduces markers of vascular injury in hemodialysis patients[J].J Cardiovasc Pharmacol,2015,65(3):289-295.

[14]Nazemian F,Karimi G,Moatamedi M,et al.Effect of silymarin administration on TNF-alpha serum concentration in peritoneal dialysis patients[J].Phytother Res,2010,24(11):1654-1657.

[15]Fallahzadeh MK,Dormanesh B,Sagheb MM,et al.Effect of addition of silymarin to renin-angiotensin system inhibitors on proteinuria in type 2 diabetic patients with overt nephropathy:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Am J Kidney Dis,2012,60(6):896-903.

[16]Danielson K,Beshara S,Qureshi AR,et al.Delta-He:a novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients[J].Clin Kidney J,2014,7(3):275-281.

[17]Saboori S,Shab-Bidar S,Speakman JR,et al.Effect of vitamin E supplementation on serum C-reactive protein level:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Clin Nutr,2015,69(8):867-873.

[18]Shahbazian H,Atrian A,Yazdanpanah L,et al.Anti-inflammatory effect of simvastatin in hemodialysis patients[J].Jundishapur J Nat Pharm Prod,2015,10(1):e17962.

[19]Bargnoux AS,Cristol JP,Jaussent I,et al.Vitamin E-coated polysulfone membrane improved red blood cell antioxidant status in hemodialysis patients[J].J Nephrol,2013,26(3):556-563.

[20]Usberti M,Gerardi G,Micheli A,et al.Effects of a vitamin E-bonded membrane and of glutathione on anemia and erythropoietin requirements in hemodialysis patients[J].J Nephrol,2002,15(5):558-564.

收稿日期：2015-08-04

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603015

Effect of silymarin and vitamin E supplementation on oxidative stress,inflammation and hemoglobin levels in maintenance hemodialysis patients

ZHOU Xiao-ping,WANG Yuan,HE Ji-dong

(Desect1ment of Nephrology,Bazhong Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan 636000,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of silymarin and/or vitamin E supplementation on oxidative stress (OS),inflammation and hemoglobin levels in patients with maintenance hemodialysis.MethodsA total of 80 patients with maintenance hemodialysis were randomized into four groups: silymarin group received silymarin 140 mg 3 times daily; Vitamin E group received vitamin E 400 mg once daily; Combination group received silymarin 140 mg 3 times daily and vitamin E 400 mg once daily;Control group received placebo.Samples were obtained at baseline and at the end of 4 weeks for measurement of malondialdehyde (MDA),C reactive protein (CRP),erythrocyte sedimentation rate (ESR),and hemoglobin (HGB).ResultsSilymarin group and combination group showed a remarkable reduction in the MDA,CRP and ESR levels,and demonstrated a pronounced increase in HGB levels compared with control group after treatment for 4 weeks (P<0.05).ConclusionSilymarin and/or vitamin E supplementation leads to relief in OS and inflammation,and increases HGB levels in hemodialysis patients.

Key words：Silymarin; Vitamin E; Maintenance hemodialysis; Oxidative stress; Inflammation; Hemoglobin