華政哲，　張敬東，　韓文鋒，　何　勇，　孫保飛

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)　110016

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氨甲環(huán)酸對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量影響分析

華政哲，張敬東，韓文鋒，何勇，孫保飛

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)110016

摘要：目的評(píng)價(jià)靜脈及關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量的影響。方法選取自2013年1月至2014年1月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科收治的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者64例，按應(yīng)用氨甲環(huán)酸方式分為靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組(A組)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸組(B組)，每組各32例。比較兩組術(shù)后引流量及總失血量。 結(jié)果A組患者總失血量(978.0±57.8) ml，B組患者總失血量(640.0±35.4) ml，B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組患者術(shù)后引流量為(514.5±21.0) ml，B組為(411.9±32.7) ml，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。 結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用止血效果更好，并且不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸；失血量；膝關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)腔；靜脈血栓形成

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.05

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體纖溶系統(tǒng)被暫時(shí)激活，能夠保持局部血運(yùn)通暢并減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加了出血量[1]。氨甲環(huán)酸是合成的抗纖維蛋白溶解藥物，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白分解，減少出血[2]。氨甲環(huán)酸已作為一種減少?lài)g(shù)期失血藥物被廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)[3-4]。但目前，因年齡、手術(shù)方式、應(yīng)用方式、藥物劑量等差異而未明確最佳應(yīng)用方式。圍術(shù)期失血不僅有顯性失血，也包括隱性失血[3]。隱性失血量甚至占膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血總量的60%[5]。但比較氨甲環(huán)酸在靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用對(duì)減少失血量的研究較少。本研究對(duì)自2013年1月至2014年1月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科收治的因單純骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64 例患者靜脈與關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸，比較術(shù)后引流量及總失血量，旨在探討靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者64例。其中，男性28例，女性36例；年齡60～84歲，平均年齡67.7歲?；颊呷朐汉螅猿槿∶芊庑欧夥绞诫S機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者均經(jīng)保守治療無(wú)效而需行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全、肝硬化、嚴(yán)重心臟疾病、氨甲環(huán)酸過(guò)敏、血栓栓塞疾病病史、凝血障礙、血液高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血以及使用抗血小板聚集藥物或抗凝藥物者。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

1.2治療方法A組患者采用15 mg/kg氨甲環(huán)酸溶于100 ml生理鹽水，于皮膚縫合前30 min給予靜脈輸入；B組患者于皮膚縫合前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入15 mg/kg氨甲環(huán)酸[6]。患者取仰臥位，全身麻醉，切皮前上止血帶，收縮壓100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均不置換髕骨，僅行髕骨面修整，手術(shù)假體采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體(施樂(lè)輝公司)。骨水泥固定后，沖洗切口，創(chuàng)面徹底止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，松止血帶。術(shù)后引流管夾閉2 h后放開(kāi)，常規(guī)于術(shù)后48 h拔出。術(shù)后8 h，患者常規(guī)口服抗凝藥物利伐沙班10 mg，1次/d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄患者身高、體重、術(shù)后引流量、血紅蛋白、血細(xì)胞比容及總失血量。所有患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d行血常規(guī)檢查，對(duì)術(shù)后血紅蛋白<90 g/L患者給予輸血治療，分別記錄兩組輸血患者例數(shù)。術(shù)后引流量為負(fù)壓引流球內(nèi)積血量。術(shù)前測(cè)量所有患者的身高和體質(zhì)量，并據(jù)此計(jì)算出血容量[7]。

BV=k1×H3+k2×W+k3

其中，BV為患者的術(shù)前血容量(L)，H為身高(m)，W為體質(zhì)量(kg)；常數(shù)項(xiàng)男性患者k1=0.366 90，k2=0.032 19，k3=0.604 10；女性患者k1=0.356 10，k2=0.033 08，k3=0.183 30。通過(guò)血容量結(jié)合血細(xì)胞容積(HCT)，根據(jù)以下公式計(jì)算總失血量[7]，患者總失血量即紅細(xì)胞總丟失量(red blood cell loss，RBC loss)，如果有輸血，需增加輸血量。

RBC loss=BV×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)

2　結(jié)果

兩組患者體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、出血時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組手術(shù)時(shí)間分別為(64.0±10.2) min、(65.0±10.1) min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組術(shù)后引流量分別為(514.5± 21.0) ml、(411.9±32.7) ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組總失血量分別為(978.0±57.8) ml、(640.0±35.4) ml，B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如雙下肢深靜脈血栓、感染、肝腎功能衰竭及心肺并發(fā)癥等，未見(jiàn)氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)，如深靜脈血栓、肺栓塞、過(guò)敏反應(yīng)、頭痛、惡心、嘔吐和腹瀉等。

3　討論

研究表明，手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)暫時(shí)的纖維蛋白溶解增強(qiáng)導(dǎo)致圍術(shù)期失血量增加[8-9]。尤其在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，為減少截骨面大量滲血，通常需在患肢安放止血帶，使用止血帶會(huì)造成下肢靜脈缺氧及突然擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，促進(jìn)纖溶反應(yīng)的發(fā)生，增加出血量。纖溶激活是一個(gè)級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，血液中的纖溶酶和纖溶酶原能通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)中的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)而特異性地結(jié)合于纖維蛋白上，裂解纖維蛋白和纖維蛋白原的賴(lài)氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，引起凝血塊溶解出血。氨甲環(huán)酸是合成的抗纖維蛋白溶解藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴(lài)氨酸相似，能夠競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶原、纖溶酶及組織型纖溶酶原激活物賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，從而起到延緩纖維蛋白溶解的作用[4]。但氨甲環(huán)酸的應(yīng)用時(shí)間至關(guān)重要，即在纖溶激活前應(yīng)用[10]。本研究中，在松止血帶前30 min靜脈及關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，對(duì)術(shù)后引流量的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期總失血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Alshryda等[11]研究表明，氨甲環(huán)酸靜脈滴注明顯降低了輸血率和輸血量。Mutsuzaki等[12]研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸能明顯減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)總失血量和引流量。本研究中，靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后引流量無(wú)明顯影響，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用可明顯減少?lài)g(shù)期總失血量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血主要源于肢體的髓腔和截骨面的微動(dòng)脈、微靜脈及毛細(xì)血管，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以維持局部更高藥物濃度。氨甲環(huán)酸的半衰期約為80 min，單次劑量后血清抗纖溶活力可維持7～8 h，組織內(nèi)可維持17 h[13]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸，組織代謝率較靜脈應(yīng)用更慢。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以維持局部更高藥物濃度并延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。Ishida等[14]對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用了術(shù)后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸的方法，可減少術(shù)后失血量，與本研究結(jié)果相符。

本研究比較術(shù)后48 h總引流量，而氨甲環(huán)酸主要抑制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期引流量。因此，筆者考慮術(shù)后12 h是否可再次應(yīng)用氨甲環(huán)酸，以利于減少術(shù)后出血量，但增加氨甲環(huán)酸用量后，須警惕氨甲環(huán)酸的相關(guān)不良反應(yīng)。本研究中，雖然年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍存在較重膝內(nèi)翻、膝外翻患者，可能對(duì)圍術(shù)期失血量有一定影響。

理論上，使用氨甲環(huán)酸可能存在潛在的誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但許多研究表明，使用氨甲環(huán)酸并未增加血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Yang等[16]研究表明，氨甲環(huán)酸應(yīng)用組和安慰劑組下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，未見(jiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)發(fā)生，這些均提示在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸是安全的。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用總失血量明顯減少，止血安全有效。但由于本研究樣本量較小，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和效果，以及是否優(yōu)于靜脈應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

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通信作者：張敬東，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章編號(hào)：2095-5561(2016)04-0208-03 中圖分類(lèi)號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-23

Analysis of tranexamic acid effect on total knee arthroplasty perioperative blood loss

HUA Zheng-zhe,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng,HE Yong,SUN Bao-fei

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Rescue Center of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect comparison of intra-articular injection of tranexamic acid(TXA) and intravenous infusion on the blood loss after total knee arthroplasty(TKA).MethodsA retrospective study was performed on 64 cases of patients with knee osteoarthritis received TKA in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2013 to January 2014.Due to the TXA control method,patients were divided into the intravenous infusion group(Group A) and the intra-articular injection group(Group B),with 32 cases in each group.The volume of drainage and total blood loss after TKA between both groups were analyzed.ResultsThe total blood loss in Group B(640.0± 35.4) ml was significantly less than that in Group A(978.0± 57.8) ml,there was significant difference between the two groups(P<0.01).The postoperative volume of drainage was(514.5± 21.0) ml in Group A and(411.9 ±32.7)ml in Group B,there was no significant difference(P>0.05).Both groups of patients had no postoperative complication such as lower extremity deep vein thrombosis.ConclusionThe single dose intra-articular injection of tranexamic acid is better than intravenous infusion for hemostasis after TKA without increasing risk for venous thrombosis.

Key words:Tranexamic;Blood loss;Total knee arthroplasty;Articular cavity;Venous thrombosis

第一作者：華政哲(1984-)，男，遼寧朝陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士