吳軍，王金丹，蘇文濤，馬可

(1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學科，上海　201306；2.溫州醫(yī)科大學生命科學院，浙江 溫州　325035)

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Flotrac/Vigileo在行連續(xù)性腎臟替代治療的嚴重膿毒癥患者容量監(jiān)測中的應用

吳軍1，王金丹2，蘇文濤1，馬可1

(1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學科，上海201306；2.溫州醫(yī)科大學生命科學院，浙江 溫州325035)

摘要：目的將Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences，USA)監(jiān)測應用于行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的嚴重膿毒癥患者,評價其對該類患者臨床各指標的影響,減少液體過度負荷或隱匿性低血容量所帶來的并發(fā)癥,改善微循環(huán)，加快器官功能恢復最終改善預后。方法收集96例行CRRT治療的嚴重膿毒癥患者,數(shù)字表法隨機分成兩組，每組48例，常規(guī)治療組(A組)和Flotrac/Vigileo監(jiān)測組(B組)，兩組患者均給予嚴重膿毒癥的常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)病、廣譜抗生素、臟器支持治療。留置中心靜脈導管，CRRT治療使用Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)(Edwards Lifesciences，USA),采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式持續(xù)治療3 d。A組根據(jù)患者平均動脈壓(MAP)、尿量超濾量、血清乳酸水平(LAC)及中心靜脈壓(CVP)等行常規(guī)液體治療，B組采用Flotrac/Vigileo技術持續(xù)測量心臟指數(shù)(CI)，心搏量指數(shù)(SVI),每搏變異度(SVV)，SVV≥12%補充液體，降低超濾率，SVV<12%采用逐步滴定法給予液體治療并提高超濾率。觀察患者臟器功能指標及血流動力學指標、住院時間及死亡率情況。結果與A組相比，B組患者治療72 h時后MAP、LAC、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肌酐(GREA)、APACHE II評分均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差異有統(tǒng)計學意義；B組ICU住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義；死亡率15.1%低于A組16.2%，但差異無統(tǒng)計學意義。結論將Flotrac/Vigileo監(jiān)測用于行CRRT的嚴重膿毒癥患者，指導其進行嚴格的容量控制，有利于改善臟器功能，減少CRRT治療并發(fā)癥。

關鍵詞：膿毒癥;血流動力學;監(jiān)測,生理學;Flotrac/Vigileo

嚴重膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征并伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。是目前重癥醫(yī)學領域面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]。而連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為重癥監(jiān)護病房各種危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2-3],其中就包括：急性腎衰竭、全身感染、全身炎癥反應綜合征、心臟術后、重度血鈉異常、頑固性心力衰竭、橫紋肌溶解、中毒等等。近年來嚴重膿毒癥病人行CRRT治療的幾率明顯增加,而維持CRRT過程中血流動力學的穩(wěn)定是提高對患者療效的重要保證。嚴密監(jiān)測患者的體液量的目的在于恢復患者體液的正常分布比率，嚴重的體液潴留或正平衡可導致死亡率升高，而過度超濾液體亦可引發(fā)有效血容量缺失，因此,監(jiān)測血流動力學指標并根據(jù)其變化給予及時的關于體液增減的處理尤為重要。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)[4-5]是一種從外周任意動脈獲得壓力波形信號并通過患者的信息(年齡、性別、身高和體重)自動調(diào)整實際的血管順應性來取得相關的每搏量等血流動力學數(shù)據(jù)的技術。作為一種微創(chuàng)實時監(jiān)測設備它解決了傳統(tǒng)漂浮導管及脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測定(pulse-indicated contorlcardiac output,PiCCO)等需中央動脈置管、費用高、操作繁瑣、不能實時監(jiān)控、測量損傷大、并發(fā)癥等多種問題。本研究通過微創(chuàng)手段進行連續(xù)監(jiān)測嚴重膿毒癥患者的血流動力學變化,指導其CRRT治療過程中的液體治療方案及療效判斷,效果佳,現(xiàn)總結如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2011年1月至2014年12月96例行CRRT治療的嚴重膿毒癥呼吸機維持患者，數(shù)字表法隨機分成兩組，常規(guī)治療組(A組)和Flotrac/Vigileo監(jiān)測組(B組)。其中男性 62例,女性 34例,平均年齡(58.4±3.4)歲,排除既往有心律失常、嚴重肝腎疾病及惡性腫瘤病史患者。其中肺部感染33例，尿路感染16例，腹腔感染19例，血行感染18例，導管相關性感染4例，創(chuàng)口感染6例，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2CRRT技術患者應用美國Edwards Lifesciences LLC公司生產(chǎn)的Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)HF1200濾過器(面積1.25 m2，PS膜)行留置中心靜脈導管，CRRT治療采取Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，置換劑量45 mL·kg-1·h-1,血流速150-200 mL·h-1，期間應用普通肝素抗凝。每天CRRT治療時間20～24 h。根據(jù)血流動力學監(jiān)測及出入量情況調(diào)整超濾率。

1.3血流動力學監(jiān)測方法與患者家屬溝通取得家屬同意后,在入ICU后即行微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。常規(guī)穿刺橈動脈,固定動脈導管,接壓力延長管與Flotrac傳感器相連,后接 Vigileo監(jiān)護儀采集患者血流動力學參數(shù)及動脈壓監(jiān)測；常規(guī)留置鎖骨下靜脈導管、胃管、尿管，動靜脈置管后靜臥20～30 min后開始測定指標,作為監(jiān)測治療前參數(shù)。記錄患者的心率(HR)、MAP、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、CI、SVI、SVV ,A組根據(jù)患者MAP、HR、尿超濾量及CVP等行常規(guī)液體治療(嚴重膿毒癥治療指南2015)，B組采用Flotrac/Vigileo技術持續(xù)測量CI、SVI、SVV。CI、SVI作為容量狀態(tài)判斷指標，SVV作為容量反應指標,監(jiān)測情況指導液體治療,使CI≥2.5 L·min-1·m-2,SVV≥12%補充液體，降低超濾率，SVV<12%采用逐步滴定法給予液體治療并提高超濾率，盡量維持容量的負平衡，防止超負荷液體復蘇。觀察患者臟器功能指標及血流動力學指標、住院時間及死亡率情況。同時，均常規(guī)進行病因處理、呼吸機輔助通氣、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對癥治療。

2　結果

2.1B組CRRT治療前后血流動力學參數(shù)的變化B組CRRT治療后24、72 h，患者的SVV、SVI等指標與治療前比較， 均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),治療前后各時點的CI、CVP差異無統(tǒng)計學意義。 見表1。

表1　B組CRRT治療前后血流動力學參數(shù)的變化±s)

2.2兩組臨床指標變化兩組患者治療前各指標差異無統(tǒng)計學意義，治療72 h后MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II評分、ScvO2較各組治療前有顯著改善(P<0.05)；HR、CVP、TBIL、PLT、INR則無明顯變化(P>0.05)。 治療后兩組比較，B組MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II評分均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組CRRT治療前后臨床指標的變化±s)

注： 與治療前比較，aP< 0.05；與治療后A組比較，bP< 0.05。

B組ICU住院時間(16.1±3.3)d短于A組(19.1±3.4)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；死亡率15.1%低于A組16.2%，但差異無統(tǒng)計學意義。

3　討論

膿毒癥的發(fā)病機制目前尚未完全闡清，其發(fā)病過程涉及機體多臟器、多系統(tǒng)的病理生理改變[6]，主要特征為宿主機體活躍過度的炎癥反應且呈級聯(lián)反應式的放大激活，故控制機體炎癥反應在膿毒癥的治療中起到至關重要的作用[7]。CRRT能夠通過吸附、對流、彌散等原理對血液中的內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等進行非選擇性清除，控制機體的全身炎癥反應、增強免疫功能，有效的保護血管內(nèi)皮細胞及臟器功能，從而重建機體的免疫穩(wěn)態(tài)，對膿毒癥患者的搶救、預后改善、降低死亡率都有著重要的價值[8]。但CRRT治療對血流動力學的不利影響也越來越被重視，包括：濾器的影響、開機時的“失血”，治療過程中的液體平衡失調(diào)等。傳統(tǒng)的監(jiān)測指標如CVP為壓力參數(shù)，并不能如實反映體內(nèi)血容量情況，且臨床大劑量的血管活性藥物使用使壓力指標等維持在相對合理范圍，這進一步增大了CVP對容量評估的不準確性.尿量、乳酸等指標亦無法實時監(jiān)測。Flotrac/Vigileo只需要進行單一的外周動脈穿刺，無須置管到肺動脈、肺小動脈或股動脈，避免大血管的損傷，留置時間較長，適用于各種患者；且操作簡單，技術要求低；無須冰水校準，實時數(shù)據(jù)更新，在最短時間內(nèi)指導醫(yī)生對患者進行有效的治療[9-11]。Bodin[12]等的研究顯示，以SVV>12%作為預測容量反應性的敏感度為91.7%,特異度為83.3% 。

我們的研究顯示，在B組，CRRT治療后24h、72h， SVV指標穩(wěn)定下降，SVI水平穩(wěn)定上升，提示患者體液的分布比率趨于穩(wěn)定。且從治療后的各項臨床指標發(fā)現(xiàn)，B組的多項指標均較A組改善明顯，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA有顯著性差異，LAC的改善可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量均得到提高，細胞水平的能量代謝和各臟器功能狀態(tài)得到更明顯的改善。PaO2/FiO2是監(jiān)測患者肺換氣功能的重要指標，其數(shù)值的顯著回升提示肺毛細血管內(nèi)皮、肺泡上皮通透性下降，血管外肺水得到控制，低氧血癥改善更明顯，利于病情的恢復。結合B組住院時間的顯著性下降，我們可認為，利用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)進行連續(xù)監(jiān)測嚴重膿毒癥患者的血流動力學變化,指導其CRRT治療過程中的液體治療方案及療效判斷,效果較佳，可在臨床上推廣使用。

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基金項目：浙江省科技廳基金項目(2014C37004)

通信作者：馬可,男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：重癥感染患者的治療，E-mail：wujun20041033@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.022

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-05-09)

Application of Flotrac/Vigileo to capacity monitoring in severe sepsis patients with CRRT

WU Jun1,WANG Jindan2,SU Wentao1,et al

(1.IntensiveCareUnit,TheSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201306,China;2.CollegeofLifeSciences,WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325035,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences,USA) monitoring on clinical indexes of severe sepsis patients with continuous renal replacement therapy(CRRT),so as to improve the prognosis by reducing complications caused by liquid excessive load or dormant low blood volume,improving microcirculation and enhancing organic functional recovery.MethodsTotally 96 severe sepsis patients treated with CRRT were randominzed into 2 groups,conventional treatment group(group A,n=48) and Flotrac/Vigileo monitoring group(group B,n=48).Patients in both groups were given conventional treatment of severe sepsis,including active treatment of the primary disease,broad-spectrum antibiotics,organ support therapy.With indwelling central venous catheter,the Aquarius continuous blood purification system(Edwards Lifesciences,USA) was adopted and CVVH model treatment was conducted for a successive 3 days.Conventional liquid treatment was conducted in group A based on MAP,ultrafiltration volume of urine,LAC and CVP,while in group B Flotrac/Vigileo was adopted for measuring CI,SVI,SVV.Fluid was added when SVV≥12% and ultrafiltration rate was decreased.Stepwise titration method was used for fluid therapy when SVV<12% and ultrafiltration was increased.Patients’ visceral function index,hemodynamic indexes,length of hospital stay and mortality were observed.ResultsMAP,LAC,PaO2 / FiO2,GREA,APACHE II score of group B after 72-hour treatment improved more obviously than group A ,of which differences in PaO2/ FiO2,LAC,GREA were statistically significant.Patients’length of stay in ICU in group B was shorter than in group A,which showed statistically significant difference.The mortality rate in group B was 15.1%,which showed no statistically significant difference from group A(16.2%).ConclusionsFlotrac/Vigileo monitoring used in severe sepsis patients with CRRT can improve visceral function and reduce complication of CRRT via strict capacity control.

Key words：Sepsis;Hemodynamics;Monitoring, Physiologic;Flotrac/Vigileo